醫(yī)生臨床診斷案例分析集錦及解答案例一：突發(fā)性劇烈頭痛與視力模糊患者，男性，45歲，因突發(fā)性劇烈頭痛伴視力模糊就診。患者自述頭痛始于清晨，呈搏動(dòng)性，位于顳部，數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速加劇，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。視力模糊表現(xiàn)為單眼視野缺損，呈扇形視野縮小。既往有高血壓病史，未規(guī)律服藥。體格檢查：血壓180/110mmHg，神志清楚，鞏膜黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，眼底檢查可見(jiàn)視盤(pán)水腫，視網(wǎng)膜出血。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)陽(yáng)性體征。輔助檢查：頭顱CT顯示鞍區(qū)占位性病變，伴周?chē)[；血常規(guī)、肝腎功能正常；尿常規(guī)正常。診斷：顱咽管瘤破裂出血。治療：緊急降顱壓治療，行鞍區(qū)腫瘤切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，視力改善。解答：本病例關(guān)鍵在于突發(fā)性劇烈頭痛伴視力障礙，結(jié)合高血壓病史和影像學(xué)檢查結(jié)果，應(yīng)高度懷疑顱咽管瘤破裂出血。顱咽管瘤是鞍區(qū)常見(jiàn)的良性腫瘤，多見(jiàn)于兒童和青少年，成人患者少見(jiàn)。腫瘤增大到一定程度可破裂出血，導(dǎo)致急性顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心嘔吐、視力障礙等癥狀。本病例中患者有高血壓病史，可能為腫瘤破裂出血的誘因。頭顱CT是診斷顱咽管瘤破裂出血的首選檢查方法，可顯示腫瘤位置、大小和周?chē)[情況。治療原則是緊急降顱壓和手術(shù)切除腫瘤，以解除顱內(nèi)壓增高，恢復(fù)視力功能。案例二：進(jìn)行性吞咽困難與體重減輕患者，女性，62歲，因進(jìn)行性吞咽困難伴體重減輕3個(gè)月就診。患者自述3個(gè)月前開(kāi)始出現(xiàn)吞咽固體食物困難，逐漸加重，現(xiàn)飲水也感困難，體重下降約10kg。伴有反酸、燒心癥狀，夜間有反流。既往有胃食管反流病病史，長(zhǎng)期服用奧美拉唑。體格檢查：消瘦，營(yíng)養(yǎng)狀況差，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹部平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及。輔助檢查：胃鏡檢查顯示食管下段黏膜糜爛、潰瘍，距門(mén)齒約30cm處可見(jiàn)一菜花樣腫塊，活檢病理診斷為食管鱗狀細(xì)胞癌。影像學(xué)檢查：胸部CT未見(jiàn)轉(zhuǎn)移征象。診斷：食管鱗狀細(xì)胞癌。治療：行根治性食管切除術(shù)，術(shù)后輔助化療。解答：本病例關(guān)鍵在于進(jìn)行性吞咽困難伴體重減輕，結(jié)合胃鏡檢查和病理活檢結(jié)果，可明確診斷為食管鱗狀細(xì)胞癌。食管癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，好發(fā)于中老年男性，主要癥狀為進(jìn)行性吞咽困難、體重減輕、反酸燒心等。本病例患者年齡較大，癥狀典型，符合食管癌的臨床表現(xiàn)。胃鏡檢查是診斷食管癌的重要方法，可直接觀察食管黏膜病變，取活檢進(jìn)行病理診斷。治療以手術(shù)為主，輔以化療、放療等綜合治療。本病例患者行根治性食管切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，生存期較長(zhǎng)。案例三：反復(fù)發(fā)熱與關(guān)節(jié)腫痛患者，男性，28歲，因反復(fù)發(fā)熱伴關(guān)節(jié)腫痛2周就診?；颊咦允?周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5℃，伴右膝關(guān)節(jié)腫痛，活動(dòng)受限，自行服用布洛芬后緩解，但發(fā)熱反復(fù)發(fā)作，伴全身肌肉酸痛。既往有類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史5年，長(zhǎng)期服用甲氨蝶呤。體格檢查：體溫38.2℃，心率110次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，右膝關(guān)節(jié)腫痛，活動(dòng)受限，余關(guān)節(jié)無(wú)壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞12×10^9/L，中性粒細(xì)胞比例80%，紅細(xì)胞沉降率90mm/h，C反應(yīng)蛋白120mg/L，類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性，抗CCP抗體陽(yáng)性。影像學(xué)檢查：右膝關(guān)節(jié)X線片未見(jiàn)明顯骨質(zhì)破壞。診斷：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期合并感染。治療：調(diào)整甲氨蝶呤劑量，加用糖皮質(zhì)激素，并給予抗生素治療，癥狀緩解。解答：本病例關(guān)鍵在于反復(fù)發(fā)熱伴關(guān)節(jié)腫痛，結(jié)合患者有類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，應(yīng)考慮類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期合并感染。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性炎性關(guān)節(jié)病，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛、晨僵、關(guān)節(jié)畸形等?；颊哂蓄?lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史，此次出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛等癥狀，提示疾病進(jìn)入活動(dòng)期。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血常規(guī)異常、紅細(xì)胞沉降率升高、C反應(yīng)蛋白升高，提示存在炎癥反應(yīng)。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者長(zhǎng)期使用免疫抑制劑，免疫功能低下，易合并感染。本病例中患者可能存在感染，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)和關(guān)節(jié)癥狀加重。治療原則是調(diào)整免疫抑制劑劑量，加用糖皮質(zhì)激素控制炎癥，并針對(duì)感染給予抗生素治療。通過(guò)綜合治療，患者癥狀得到緩解。案例四：漸進(jìn)性呼吸困難與發(fā)紺患者，女性，75歲，因漸進(jìn)性呼吸困難伴發(fā)紺3天就診。患者自述3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)呼吸困難，逐漸加重，伴有口唇發(fā)紺，夜間不能平臥。既往有慢性阻塞性肺疾病病史20年，長(zhǎng)期吸煙。體格檢查：體溫36.5℃，心率120次/分，呼吸30次/分，血壓150/90mmHg，神志清楚，口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音和濕啰音，心界向左擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)減弱，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治鰌H7.32，PaO250mmHg，PaCO280mmHg。影像學(xué)檢查：胸部X線片顯示雙肺透亮度減低，肺紋理增粗，心影增大。診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺性心臟病。治療：吸氧、支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、利尿劑等治療，病情好轉(zhuǎn)。解答：本病例關(guān)鍵在于漸進(jìn)性呼吸困難伴發(fā)紺，結(jié)合患者有慢性阻塞性肺疾病病史和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，應(yīng)診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺性心臟病。慢性阻塞性肺疾病是一種常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難等?；颊哂新宰枞苑渭膊〔∈罚舜纬霈F(xiàn)呼吸困難加重、發(fā)紺等癥狀，提示疾病急性加重。體格檢查發(fā)現(xiàn)雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音和濕啰音，心界向左擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)減弱，提示存在肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示低氧血癥和高碳酸血癥，進(jìn)一步證實(shí)肺性心臟病的診斷。慢性阻塞性肺疾病急性加重時(shí)，應(yīng)給予吸氧、支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素等治療，以改善通氣功能，緩解癥狀。對(duì)于合并肺性心臟病的患者，還需給予利尿劑等治療，以減輕右心負(fù)荷。案例五：突發(fā)性意識(shí)障礙與抽搐患者，男性，50歲，因突發(fā)性意識(shí)障礙伴抽搐1小時(shí)就診?；颊咦允?小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)意識(shí)障礙，伴全身抽搐，持續(xù)約5分鐘。既往有高血壓病史10年，未規(guī)律服藥。體格檢查：體溫36.8℃，心率140次/分，呼吸20次/分，血壓180/110mmHg，神志不清，全身肌肉抽搐，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，腦膜刺激征陰性。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能正常；血糖6.5mmol/L；頭顱CT顯示右側(cè)顳葉高密度影。診斷：高血壓腦病合并癲癇發(fā)作。治療：緊急降血壓治療，給予地西泮止抽搐，并給予甘露醇降顱壓，病情好轉(zhuǎn)。解答：本病例關(guān)鍵在于突發(fā)性意識(shí)障礙伴抽搐，結(jié)合患者有高血壓病史和影像學(xué)檢查結(jié)果，應(yīng)診斷為高血壓腦病合并癲癇發(fā)作。高血壓腦病是高血壓急癥的一種并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、抽搐、腦水腫等?；颊哂懈哐獕翰∈?，此次出現(xiàn)突發(fā)性意識(shí)障礙伴抽搐，提示可能存在高血壓腦病。體格檢查發(fā)現(xiàn)血壓升高，神志不清，全身肌肉抽搐，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，腦膜刺激征陰性，支持高血壓腦病的診斷。頭顱CT顯示右側(cè)顳葉高密度影，提示存在腦出血。高血壓腦病的治療原則是緊急降血壓、控制癲癇發(fā)作和降顱壓治療。本病例中患者行緊急降血壓治療，給予地西泮止抽搐，并給予甘露醇降顱壓，病情得到緩解。案例六：進(jìn)行性肢體無(wú)力與呼吸困難患者，男性，55歲，因進(jìn)行性肢體無(wú)力伴呼吸困難5天就診?；颊咦允?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢無(wú)力，逐漸加重，伴呼吸困難。既往有糖尿病病史10年，未規(guī)律控制血糖。體格檢查：體溫36.5℃，心率110次/分，呼吸28次/分，血壓130/80mmHg，神志清楚，雙下肢肌力3級(jí)，上肢肌力5級(jí)，感覺(jué)正常，腦膜刺激征陰性。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能正常；血糖16.5mmol/L；肌電圖顯示神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位消失。診斷：糖尿病周?chē)窠?jīng)病變合并呼吸肌麻痹。治療：控制血糖，給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，呼吸機(jī)輔助通氣，病情好轉(zhuǎn)。解答：本病例關(guān)鍵在于進(jìn)行性肢體無(wú)力伴呼吸困難，結(jié)合患者有糖尿病病史和肌電圖檢查結(jié)果，應(yīng)診斷為糖尿病周?chē)窠?jīng)病變合并呼吸肌麻痹。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變是糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為肢體麻木、無(wú)力、疼痛等?；颊哂刑悄虿〔∈?，此次出現(xiàn)雙下肢無(wú)力、呼吸困難等癥狀，提示可能存在糖尿病周?chē)窠?jīng)病變。體格檢查發(fā)現(xiàn)雙下肢肌力3級(jí)，上肢肌力5級(jí)，感