醫(yī)學(xué)腎病綜合征感染防控案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在腎內(nèi)科工作了12年的臨床護(hù)士，我常說(shuō)：“腎病綜合征患者的護(hù)理，三分治，七分防?！边@里的“防”，首當(dāng)其沖便是感染防控。記得剛?cè)肼殨r(shí)，帶教老師指著病歷本上的死亡記錄說(shuō)：“你看，這個(gè)28歲的腎病綜合征患者，就是因?yàn)橐淮纹胀ǖ纳虾粑栏腥菊T發(fā)了全身膿毒癥，最終多器官衰竭?！睆哪菚r(shí)起，我便深刻意識(shí)到：對(duì)于大量蛋白尿、低白蛋白血癥的腎病綜合征患者而言，感染不僅是常見并發(fā)癥，更是影響預(yù)后的“隱形殺手”。腎病綜合征（NS）以“三高一低”（大量蛋白尿、高度水腫、高脂血癥、低白蛋白血癥）為特征，其病理生理機(jī)制決定了患者天然處于感染高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)——低白蛋白血癥導(dǎo)致免疫球蛋白合成減少，大量蛋白尿又會(huì)流失補(bǔ)體、轉(zhuǎn)鐵蛋白等免疫物質(zhì)；激素及免疫抑制劑的使用進(jìn)一步抑制細(xì)胞免疫；水腫造成皮膚屏障脆弱，腹腔積液為細(xì)菌提供了“培養(yǎng)基”……這些因素交織，使得NS患者感染發(fā)生率高達(dá)30%~50%，且感染一旦發(fā)生，可能誘發(fā)病情反復(fù)、加重腎損傷，甚至危及生命。前言今天，我將以去年分管的一位典型病例為線索，結(jié)合臨床實(shí)際，與大家共同梳理腎病綜合征感染防控的全流程護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹患者李某，男，26歲，“反復(fù)雙下肢水腫3月，加重伴咳嗽3天”于2023年5月12日入院?，F(xiàn)病史患者3月前無(wú)誘因出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，外院查尿蛋白（+++），24小時(shí)尿蛋白定量5.8g，血白蛋白28g/L，診斷為“原發(fā)性腎病綜合征（微小病變型）”，予潑尼松60mgqd口服，治療2周后水腫緩解，尿蛋白轉(zhuǎn)陰。但患者自行減藥至30mgqd（未遵醫(yī)囑規(guī)律減量），1月前水腫復(fù)發(fā)，尿蛋白（+++），24小時(shí)尿蛋白定量6.2g，血白蛋白25g/L，外院加用環(huán)磷酰胺0.6g靜滴（累計(jì)量2.4g）。3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳少量白痰，體溫37.8℃，自服“感冒藥”無(wú)效，水腫加重至顏面部及腹部，遂來(lái)我院。入院查體T38.2℃，P96次/分，R20次/分，BP125/75mmHg；顏面部、雙下肢重度凹陷性水腫，腹部膨隆，移動(dòng)性濁音（+）；雙肺呼吸音粗，右肺底可聞及現(xiàn)病史細(xì)濕啰音；咽紅，扁桃體無(wú)腫大；皮膚未見破損，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)可。輔助檢查血常規(guī)：WBC12.3×10?/L（↑），NEUT%82%（↑）；C反應(yīng)蛋白（CRP）35mg/L（↑）；降鈣素原（PCT）0.3ng/mL（↑）；尿常規(guī)：蛋白（+++），白細(xì)胞（+）；胸部CT：右肺下葉炎癥；24小時(shí)尿蛋白定量7.1g；血白蛋白22g/L；免疫球蛋白IgG3.2g/L（↓，正常7~16g/L）。診斷原發(fā)性腎病綜合征（微小病變型）復(fù)發(fā)；2.肺部感染；3.腹腔積液。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接到患者入院通知時(shí)，我快速調(diào)取了他的電子病歷，結(jié)合入院后的床邊評(píng)估，從生理、病理、心理及社會(huì)因素多角度分析感染風(fēng)險(xiǎn)：生理-病理評(píng)估免疫功能受損：血白蛋白22g/L（正常35~50g/L），IgG3.2g/L（正常7~16g/L），提示體液免疫嚴(yán)重不足；激素（潑尼松30mg/d）及免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺）的使用抑制細(xì)胞免疫，屬于“雙重免疫缺陷”。01皮膚/黏膜屏障破壞：重度水腫導(dǎo)致皮膚菲薄、張力增高，腹部膨隆處皮膚可見裂紋（類似妊娠紋），存在皮膚感染風(fēng)險(xiǎn)；咽紅提示上呼吸道黏膜受損，可能為感染入口。03感染灶暴露：咳嗽、發(fā)熱、肺部濕啰音及胸部CT提示明確肺部感染；尿常規(guī)白細(xì)胞（+），需警惕尿路感染（NS患者因水腫導(dǎo)致局部循環(huán)差，尿道黏膜易損傷）。02治療相關(guān)評(píng)估患者曾自行減藥，治療依從性差，可能影響免疫功能恢復(fù)；環(huán)磷酰胺累計(jì)量已達(dá)2.4g（可能抑制骨髓，進(jìn)一步降低白細(xì)胞）；當(dāng)前激素劑量仍較高（潑尼松30mg/d），需監(jiān)測(cè)藥物副作用（如誘發(fā)或加重感染）。心理-社會(huì)評(píng)估入院時(shí)患者情緒焦慮，反復(fù)說(shuō)：“我都按時(shí)吃藥了，怎么又成這樣？”經(jīng)溝通得知，其為外賣騎手，因工作繁忙漏服過(guò)幾次藥，且自認(rèn)為“癥狀緩解就是好了”，對(duì)NS的慢性復(fù)發(fā)性認(rèn)知不足；家屬為外地務(wù)工人員，陪伴時(shí)間有限，支持系統(tǒng)較弱。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，梳理核心問(wèn)題如下：01有感染加重的危險(xiǎn)：與低白蛋白血癥、免疫抑制劑使用、現(xiàn)存肺部感染有關(guān)。02體液過(guò)多：與大量蛋白尿致低白蛋白血癥、腎小球?yàn)V過(guò)率下降有關(guān)。03營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與蛋白丟失、食欲減退、激素導(dǎo)致代謝紊亂有關(guān)。04焦慮：與病情反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)。05知識(shí)缺乏（疾病與治療相關(guān)）：與未系統(tǒng)接受健康教育、治療依從性差有關(guān)。06其中，“有感染加重的危險(xiǎn)”是本次護(hù)理的核心，需優(yōu)先干預(yù)。0705護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)核心護(hù)理診斷，制定“預(yù)防感染加重-控制現(xiàn)有感染-促進(jìn)免疫恢復(fù)”的分層目標(biāo)，并落實(shí)具體措施：目標(biāo)1：3天內(nèi)控制肺部感染，體溫降至正常；7天內(nèi)無(wú)新感染灶（如尿路感染、皮膚感染）發(fā)生。措施：環(huán)境管理：安置單人病房（減少交叉感染），每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），保持室溫22~24℃、濕度50%~60%；地面、床頭柜用含氯消毒液（500mg/L）每日擦拭2次；限制探視（家屬需戴口罩、手消毒后接觸患者）。感染監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，觀察咳嗽性質(zhì)（如轉(zhuǎn)為膿痰、痰量增多提示感染進(jìn)展）；每日檢查口腔（有無(wú)潰瘍、白膜）、會(huì)陰部（有無(wú)紅腫、異味）、皮膚（有無(wú)破損、滲液）；留取痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)（入院時(shí)已送檢，根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素）。護(hù)理目標(biāo)與措施呼吸道護(hù)理：指導(dǎo)患者有效咳嗽（深吸氣后用力咳出），協(xié)助翻身拍背（每2小時(shí)1次），霧化吸入（生理鹽水+氨溴索）稀釋痰液；避免用力擤鼻（防止鼻腔黏膜損傷）。目標(biāo)2：2周內(nèi)水腫減輕（腹圍減少≥5cm，雙下肢水腫程度由重度轉(zhuǎn)為中度），降低皮膚感染風(fēng)險(xiǎn)。措施：體位與皮膚護(hù)理：取半臥位（減輕腹腔積液對(duì)膈肌的壓迫），雙下肢抬高15~30（促進(jìn)靜脈回流）；使用氣墊床（預(yù)防壓瘡），每日檢查骨隆突處皮膚（如骶尾部、內(nèi)外踝）；修剪指甲（避免抓撓皮膚），沐浴時(shí)水溫≤38℃（防止?fàn)C傷），用中性沐浴露（避免刺激），洗后涂抹保濕乳（保持皮膚屏障）。護(hù)理目標(biāo)與措施容量管理：記錄24小時(shí)出入量（目標(biāo)出量＞入量300~500mL）；限制鈉鹽（＜3g/d），避免腌制食品；遵醫(yī)囑予呋塞米20mgbid（監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，防低鉀）、人血白蛋白10gqod（提高膠體滲透壓）。目標(biāo)3：1周內(nèi)患者血清白蛋白較入院時(shí)上升≥3g/L，改善免疫狀態(tài)。措施：飲食指導(dǎo)：優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（1.2~1.5g/kg/d，以魚、蛋、乳清蛋白為主），熱量35kcal/kg/d（避免蛋白作為能量消耗）；水腫嚴(yán)重時(shí)予低鹽飲食（尿量恢復(fù)后逐步過(guò)渡）；補(bǔ)充維生素C（促進(jìn)免疫）、鋅（增強(qiáng)吞噬細(xì)胞功能），如獼猴桃、瘦肉、堅(jiān)果。護(hù)理目標(biāo)與措施營(yíng)養(yǎng)支持：監(jiān)測(cè)前白蛋白（更敏感反映近期營(yíng)養(yǎng)狀況），若食欲差，短期予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（如瑞代）補(bǔ)充；避免高磷飲食（如動(dòng)物內(nèi)臟），防繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)影響免疫。目標(biāo)4：患者焦慮評(píng)分（SAS）從入院時(shí)58分（中度焦慮）降至45分以下（輕度焦慮）。措施：心理疏導(dǎo)：每日晨間護(hù)理時(shí)留出10分鐘傾聽患者主訴（如“跑外賣攢錢不容易，現(xiàn)在住院耽誤工作”），共情回應(yīng)：“我理解你著急，但現(xiàn)在控制感染是關(guān)鍵，身體好了才能好好工作?！?；用手機(jī)展示科室同類患者康復(fù)案例（治療依從性好的患者復(fù)發(fā)率降低50%），增強(qiáng)信心。家屬參與：聯(lián)系患者妻子視頻溝通，指導(dǎo)其通過(guò)微信發(fā)送孩子照片、鼓勵(lì)語(yǔ)音，讓患者感受到家庭支持；告知家屬“陪伴比送補(bǔ)品更重要”，安排其每日下午陪伴1小時(shí)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腎病綜合征感染易引發(fā)連鎖反應(yīng)，需重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：感染性休克觀察：若患者出現(xiàn)血壓下降（＜90/60mmHg）、心率＞110次/分、尿量＜0.5mL/kg/h、意識(shí)模糊（如答非所問(wèn)），需警惕感染性休克。護(hù)理：立即通知醫(yī)生，建立兩條靜脈通道（一條擴(kuò)容，一條輸注血管活性藥物）；取中凹臥位（頭胸抬高20，下肢抬高30）；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15分鐘記錄生命體征；保暖（避免用熱水袋，防燙傷）。血栓形成（感染是血栓高危因素）觀察：NS患者血液高凝（低白蛋白血癥致代償性肝臟合成凝血因子增加），感染時(shí)炎癥因子激活凝血系統(tǒng)，易發(fā)生深靜脈血栓（DVT）或肺栓塞（PE）。需觀察雙下肢周徑（相差＞2cm提示DVT）、有無(wú)單側(cè)腫脹疼痛；若突發(fā)胸痛、咯血、呼吸困難，警惕PE。護(hù)理：指導(dǎo)患者床上活動(dòng)（踝泵運(yùn)動(dòng)，每小時(shí)10次），避免長(zhǎng)時(shí)間下垂下肢；遵醫(yī)囑予低分子肝素4000Uqd抗凝；DVT者抬高患肢（高于心臟20~30cm），禁止按摩（防血栓脫落）。急性腎損傷（AKI）觀察：感染可導(dǎo)致腎血流減少（發(fā)熱、脫水）或毒素?fù)p傷腎小管，需監(jiān)測(cè)血肌酐（Scr）、尿量（＜400mL/d為少尿）、尿素氮（BUN）；若患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力加重，提示AKI可能。護(hù)理：嚴(yán)格限制液體入量（前1日尿量+500mL）；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）；Scr持續(xù)升高者，做好血液凈化準(zhǔn)備（如建立中心靜脈導(dǎo)管）。07健康教育健康教育出院前3天，我為患者制定了“感染防控家庭版”教育計(jì)劃，采用“講解-示范-回示”模式確保掌握：疾病認(rèn)知教育“李大哥，腎病綜合征就像你家的‘紗窗破了’——腎臟的濾過(guò)膜受損，蛋白漏出去了，身體就像沒穿盔甲，容易被細(xì)菌攻擊。激素和免疫抑制劑是‘修紗窗的工具’，但用的時(shí)候盔甲更薄，所以更要小心感染?！庇盟幹笇?dǎo)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“三不”：不自行減藥（需按醫(yī)生制定的“階梯方案”減量，如潑尼松每2周減5mg至20mg后慢減）；不漏服（定鬧鐘提醒，外賣箱里放藥盒）；不隨意停藥（突然停藥可能誘發(fā)“反跳現(xiàn)象”，加重病情）。感染預(yù)防技巧1呼吸道防護(hù)：戴醫(yī)用外科口罩（避免棉布口罩），流感季節(jié)不去商場(chǎng)、菜市場(chǎng)；回家先洗手（七步洗手法，至少20秒），用生理鹽水漱口（每日2次）。2皮膚保護(hù)：水腫時(shí)穿寬松棉質(zhì)衣物（避免化纖摩擦），修剪指甲（防抓撓）；洗澡后用吹風(fēng)機(jī)冷風(fēng)檔吹干皮膚褶皺處（如腹股溝、腘窩），保持干燥。3飲食衛(wèi)生：不吃隔夜菜（冰箱取出的食物需徹底加熱），水果用流動(dòng)水沖洗10秒以上，避免生魚片、刺身（可能攜帶細(xì)菌）。自我監(jiān)測(cè)與隨訪發(fā)放“感染預(yù)警卡”，標(biāo)注需立即就診的情況：體溫＞37.3℃（持續(xù)4小時(shí)不退）、咳嗽伴黃痰、尿頻尿急尿痛、皮膚紅腫熱痛。指導(dǎo)每日測(cè)體重（晨起空腹、排尿后），若單日增重＞1kg或3日增重＞2kg，提示水腫加重，需及時(shí)復(fù)診。08總結(jié)總結(jié)回顧李某的護(hù)理過(guò)程，從入院時(shí)的焦慮發(fā)熱到出院時(shí)的體溫正常、水腫消退，我深刻體會(huì)到：腎病綜合征的感染防控不是“頭痛醫(yī)頭”，而是“防-控-教”的閉環(huán)管理——通過(guò)評(píng)估識(shí)別高危因素（如低白蛋白、免疫