一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)電擊傷急救護(hù)理課件01前言前言作為一名在急診科輪轉(zhuǎn)的醫(yī)學(xué)生，我曾目睹過太多因意外受傷的患者，但電擊傷的特殊性始終讓我印象深刻。記得帶教老師說過：“電擊傷不是簡(jiǎn)單的‘被電打了一下’，電流在人體內(nèi)的‘隱形破壞’，往往比表面燒傷更致命。”這句話像一根銀針，扎進(jìn)了我對(duì)這類損傷的認(rèn)知盲區(qū)。近年來，隨著家庭用電普及、工業(yè)用電需求增加，甚至兒童誤觸電器等情況，電擊傷在急診病例中的占比逐年上升。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)每年因電擊傷就診的患者超過10萬(wàn)例，其中約15%為重癥，涉及多器官功能損傷。對(duì)醫(yī)學(xué)生而言，掌握電擊傷的急救護(hù)理，不僅是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的必修課，更是未來臨床實(shí)踐中“救命的本事”。今天，我想結(jié)合一例真實(shí)病例，從護(hù)理視角拆解電擊傷的全流程管理——從現(xiàn)場(chǎng)急救到后續(xù)康復(fù)，從顯性傷口到隱性損傷，讓我們一起“透過電流看損傷，沿著護(hù)理找生機(jī)”。02病例介紹病例介紹去年7月的一個(gè)暴雨夜，120的鳴笛聲劃破急診大廳的平靜。推床被推進(jìn)來的是23歲的小李，某工地電工，主訴“被高壓電線擊中，意識(shí)喪失約2分鐘”。陪同工友說，當(dāng)時(shí)小李在維修變壓器，雨天地面積水導(dǎo)電，他觸碰到裸露的電線后瞬間倒地，全身抽搐，工友用干燥木棍挑開電線后，他才恢復(fù)意識(shí)，但呼之不應(yīng)。我在現(xiàn)場(chǎng)參與了初步處置：小李面色蒼白，呼吸急促（32次/分），心率125次/分，血壓85/50mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對(duì)光反射遲鈍。最醒目的是右手掌和左腳底的焦痂——右手掌中心有3cm×3cm的碳化創(chuàng)面，邊緣皮膚紅白相間，散在水皰；左腳底創(chuàng)面更深，可見肌肉組織外露，散發(fā)焦糊味。他意識(shí)模糊，間斷呻吟：“胸口悶……手疼……”病例介紹急診快速檢查顯示：肌酸激酶（CK）12000U/L（正常38-174），肌紅蛋白（MYO）890ng/mL（正常<107），心電圖提示竇性心動(dòng)過速，ST段壓低；血?dú)夥治觯簆H7.32，乳酸4.5mmol/L（正常0.5-1.6）。結(jié)合病史，診斷為“高壓電擊傷（380V）、Ⅱ-Ⅲ度燒傷（右手、左足）、心肌損傷、低血容量性休克（代償期）”。這個(gè)病例像一面鏡子，照出了電擊傷的典型特征：“入口-出口”的體表?yè)p傷、電流路徑上的內(nèi)臟損害、隱匿的代謝紊亂。而護(hù)理的關(guān)鍵，就藏在這些“顯性”與“隱性”的線索里。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)電擊傷患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”——既要快速識(shí)別危及生命的急癥，又要系統(tǒng)排查潛在損傷。結(jié)合小李的案例，我總結(jié)了四個(gè)維度的評(píng)估要點(diǎn)：病史采集：追根溯源No.3致傷因素：電流類型（交流/直流）、電壓（高壓>1000V，低壓≤1000V）、接觸時(shí)間、是否有“弧光灼傷”（高壓電產(chǎn)生的電火花可造成大面積燒傷）。小李是380V交流電，接觸時(shí)間約5秒，符合“低壓但持續(xù)接觸”的特點(diǎn)?，F(xiàn)場(chǎng)急救：是否立即斷電？有無心肺復(fù)蘇（CPR）？工友用干燥木棍斷電，未盲目接觸患者，這一步避免了二次傷害，但未在意識(shí)喪失期進(jìn)行CPR（患者僅昏迷2分鐘，可能未達(dá)心搏驟停）。伴隨癥狀：有無抽搐、嘔吐（提示腦損傷）、肢體麻木（周圍神經(jīng)損傷）、排尿異常（警惕肌紅蛋白尿）。小李主訴“胸口悶”，需高度懷疑心肌損傷；“手疼”則與局部燒傷相關(guān)。No.2No.1身體評(píng)估：從“外”到“內(nèi)”生命體征：呼吸（頻率、深度，是否有喉頭水腫導(dǎo)致的三凹征）、心率（是否有早搏、房顫等心律失常）、血壓（休克早期可能正常，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)）。小李入院時(shí)呼吸急促、心率快、血壓低，符合休克代償期表現(xiàn)。局部傷口：“入口”多為電流進(jìn)入點(diǎn)（多在手部），創(chuàng)面小但深，呈圓形或橢圓形，中心碳化；“出口”多在足部或下肢，面積可能更大，邊緣不整齊。需注意檢查隱蔽部位（如腋下、腹股溝），避免遺漏“電流分流”造成的損傷。神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分）、瞳孔反應(yīng)、肢體肌力（是否有弛緩性癱瘓）。小李GCS評(píng)分12分（睜眼3分，語(yǔ)言4分，運(yùn)動(dòng)5分），提示輕度意識(shí)障礙；雙側(cè)肌力V級(jí)（正常），但主訴“手麻”，需警惕周圍神經(jīng)損傷。輔助檢查：數(shù)據(jù)印證心肌損傷標(biāo)志物（CK、CK-MB、肌鈣蛋白）：電流通過心臟時(shí)，可導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死，標(biāo)志物升高提示心肌損傷程度。小李CK顯著升高，需警惕心功能不全。01腎功能（血肌酐、尿素氮）、尿常規(guī)（尿色、尿肌紅蛋白）：大量肌細(xì)胞壞死釋放肌紅蛋白，易堵塞腎小管，導(dǎo)致急性腎損傷（AKI）。小李入院時(shí)尿量30ml/h（正?！?.5ml/kg/h），尿色呈茶色，需立即堿化尿液。02心電圖/心電監(jiān)護(hù)：可表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速、室性早搏，嚴(yán)重者出現(xiàn)室顫（最常見的致死原因）。小李心電圖ST段壓低，需持續(xù)監(jiān)測(cè)是否進(jìn)展為心肌缺血。03心理狀態(tài)：不可忽視的“隱形傷”電擊傷多為意外，患者常伴隨恐懼、自責(zé)（如小李反復(fù)說“我怎么沒檢查好電線”），尤其年輕患者可能因擔(dān)心傷殘（如手部功能喪失）產(chǎn)生焦慮。觀察其情緒反應(yīng)（是否沉默、哭泣）、家屬支持度（工友是否陪同、態(tài)度是否急躁），是心理評(píng)估的重點(diǎn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，小李的護(hù)理診斷可歸納為以下5項(xiàng)（按優(yōu)先級(jí)排序）：低效性呼吸型態(tài)與喉頭水腫、呼吸肌痙攣有關(guān)（潛在致命風(fēng)險(xiǎn)）體液不足與燒傷滲出、血管通透性增加有關(guān)（休克進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)）急性疼痛與燒傷創(chuàng)面、神經(jīng)損傷有關(guān)（影響依從性）潛在并發(fā)癥：急性腎損傷、心律失常、傷口感染與肌紅蛋白釋放、心肌損傷、創(chuàng)面暴露有關(guān)（需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)）焦慮與擔(dān)心預(yù)后、創(chuàng)傷經(jīng)歷有關(guān)（影響康復(fù)進(jìn)程）這些診斷環(huán)環(huán)相扣——呼吸問題若不解決，會(huì)加重缺氧；體液不足會(huì)導(dǎo)致器官灌注不足；疼痛控制不佳可能誘發(fā)應(yīng)激性心律失常……護(hù)理的核心，就是“阻斷惡性循環(huán)，為治療爭(zhēng)取時(shí)間”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“急救-穩(wěn)定-康復(fù)”三階段護(hù)理目標(biāo)，并細(xì)化為具體措施：階段一：急救期（0-2小時(shí)）——保命優(yōu)先目標(biāo)：維持呼吸道通暢，糾正休克，預(yù)防心搏驟停。措施：氣道管理：高流量吸氧（6-8L/min），密切觀察呼吸頻率、節(jié)律（如出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，立即通知醫(yī)生準(zhǔn)備氣管插管）。小李入院時(shí)無喉鳴音，但因面部無燒傷，暫未行氣管切開，需每15分鐘聽診雙肺呼吸音。液體復(fù)蘇：遵循“先快后慢、先晶后膠”原則，根據(jù)燒傷面積（小李體表面積2%）、體重（65kg）計(jì)算補(bǔ)液量（第一個(gè)24小時(shí)：2×2×65=260ml膠體+260ml晶體+2000ml基礎(chǔ)水分）。建立2條靜脈通路（一條輸平衡鹽，一條輸膠體），監(jiān)測(cè)CVP（中心靜脈壓）維持在5-12cmH?O，尿量維持≥0.5ml/kg/h（小李目標(biāo)尿量≥32ml/h）。階段一：急救期（0-2小時(shí)）——保命優(yōu)先心電監(jiān)護(hù)：持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律，準(zhǔn)備除顫儀。小李入院后2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)2次室性早搏，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑靜推利多卡因50mg，未再發(fā)作。階段二：穩(wěn)定期（2-72小時(shí)）——控制損傷目標(biāo)：減輕組織損傷，預(yù)防并發(fā)癥，緩解疼痛。措施：創(chuàng)面處理：用生理鹽水沖洗創(chuàng)面（避免酒精等刺激性液體），剪去水皰皮（保留未破水皰），外敷銀離子敷料（抗菌），無菌紗布包扎（右手掌）；左足底深創(chuàng)面暴露，用紅外線燈照射（距離30cm，每次20分鐘，每日2次）促進(jìn)干燥。每日觀察創(chuàng)面滲出（是否有膿性分泌物）、周圍皮膚溫度（是否紅腫熱痛），小李3天后右手創(chuàng)面滲出減少，左足底出現(xiàn)少量滲液，加強(qiáng)換藥頻率至每日2次。階段一：急救期（0-2小時(shí)）——保命優(yōu)先堿化尿液：肌紅蛋白在酸性環(huán)境中易沉淀，需靜脈輸注5%碳酸氫鈉（根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整劑量），維持尿pH≥6.5。小李入院后每2小時(shí)測(cè)尿pH，初始為5.8，輸注碳酸氫鈉后2小時(shí)升至6.7，尿色逐漸變淺。疼痛管理：采用“數(shù)字評(píng)分法（NRS）”評(píng)估疼痛（小李初始NRS7分），遵醫(yī)囑給予哌替啶50mg肌注（避免使用嗎啡，以免抑制呼吸），30分鐘后NRS降至3分；配合分散注意力（播放輕音樂）、體位調(diào)整（抬高患肢減輕腫脹），疼痛控制滿意。階段三：康復(fù)期（72小時(shí)后）——功能重建目標(biāo)：促進(jìn)創(chuàng)面愈合，恢復(fù)肢體功能，心理支持。措施：階段一：急救期（0-2小時(shí)）——保命優(yōu)先功能鍛煉：右手掌創(chuàng)面結(jié)痂后（約第5天），指導(dǎo)主動(dòng)握拳-伸展訓(xùn)練（每日3組，每組10次），預(yù)防肌腱粘連；左足底創(chuàng)面愈合期（約2周），協(xié)助床上踝泵運(yùn)動(dòng)（背伸-跖屈），促進(jìn)血液循環(huán)。心理干預(yù)：與小李溝通時(shí)耐心傾聽（他曾說“我還能繼續(xù)當(dāng)電工嗎？”），邀請(qǐng)康復(fù)良好的病友分享經(jīng)歷，鼓勵(lì)家屬陪伴（女友每日探視）。逐漸引導(dǎo)他接受“手部可能留疤，但功能可恢復(fù)”的現(xiàn)實(shí)，焦慮評(píng)分（GAD-7）從入院時(shí)12分（中度焦慮）降至出院時(shí)5分（輕度）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理電擊傷的并發(fā)癥像“暗礁”，看似平靜，卻可能突然“掀翻”病情。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，以下4類并發(fā)癥需重點(diǎn)警惕：心律失常與心功能不全觀察：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，注意有無室性早搏（>5次/分）、室速、室顫；監(jiān)測(cè)BNP（腦鈉肽）、射血分?jǐn)?shù)（EF）。小李入院第3天復(fù)查心電圖恢復(fù)竇性心律，EF55%（正?！?0%），提示心肌損傷未進(jìn)展。護(hù)理：限制活動(dòng)（急性期絕對(duì)臥床），避免情緒激動(dòng)；控制輸液速度（避免短時(shí)間內(nèi)大量補(bǔ)液增加心臟負(fù)擔(dān)）。急性腎損傷（AKI）觀察：每小時(shí)記錄尿量，監(jiān)測(cè)血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）；觀察尿色（是否呈茶色、醬油色）。小李入院后前3天尿量維持在40-50ml/h，SCr從120μmol/L（正常53-106）降至98μmol/L，未發(fā)生AKI。護(hù)理：嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量，遵醫(yī)囑使用利尿劑（如呋塞米）；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）。傷口感染觀察：創(chuàng)面是否紅腫、滲液增多、有異味；監(jiān)測(cè)體溫（>38.5℃提示感染）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC>10×10?/L）。小李左足底創(chuàng)面第7天出現(xiàn)少量膿性滲液，WBC12×10?/L，立即取分泌物培養(yǎng)（結(jié)果為金黃色葡萄球菌），調(diào)整抗生素為頭孢呋辛。護(hù)理：嚴(yán)格無菌操作換藥，接觸創(chuàng)面前后洗手；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持（高蛋白飲食，如雞蛋、魚肉），促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。周圍神經(jīng)損傷觀察：是否有肢體麻木、感覺減退（如觸覺、痛覺）、肌肉萎縮（如小魚際肌萎縮）。小李入院時(shí)主訴“右手麻木”，查體右側(cè)橈神經(jīng)支配區(qū)（手背虎口）痛覺減退，考慮電流損傷神經(jīng)。護(hù)理：給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物（維生素B1、甲鈷胺）；指導(dǎo)局部按摩（從遠(yuǎn)心端向近心端輕推），促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。2周后復(fù)查，痛覺恢復(fù)至正常。07健康教育健康教育電擊傷的“防”遠(yuǎn)重于“治”。針對(duì)小李這類年輕患者及家屬，健康教育需涵蓋“院前預(yù)防-院中配合-院后康復(fù)”全周期：院前預(yù)防（針對(duì)高危人群）普通家庭：告知“濕手不碰電器”“定期檢查插座老化”“兒童避免接觸插線板”；家中備干燥木棍（用于斷電）。職業(yè)人群（如電工）：強(qiáng)調(diào)“斷電操作”“穿戴絕緣手套/鞋”“雨天避免露天高壓作業(yè)”；培訓(xùn)“雙人作業(yè)”（一人操作，一人監(jiān)護(hù)）。院中配合（針對(duì)患者及家屬）依從性教育：解釋“補(bǔ)液量足才能預(yù)防腎損傷”“功能鍛煉需堅(jiān)持才能避免殘疾”；小李起初因“不想麻煩護(hù)士”拒絕鍛煉，經(jīng)解釋后主動(dòng)配合。病情觀察指導(dǎo)：教會(huì)家屬識(shí)別“尿量減少（<30ml/h）”“呼吸急促（>30次/分）”等危險(xiǎn)信號(hào)，及時(shí)呼叫醫(yī)護(hù)。院后康復(fù)（針對(duì)出院患者）創(chuàng)面護(hù)理：保持傷口干燥，避免抓撓；結(jié)痂后涂抹硅酮凝膠（預(yù)防瘢痕增生）。功能隨訪：出院后1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查肌電圖（評(píng)估神經(jīng)恢復(fù)）、心臟超聲（評(píng)估心功能）。小李出院3個(gè)月后復(fù)查，右手肌力恢復(fù)至Ⅴ級(jí)，肌電圖提示神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。心理調(diào)適：鼓勵(lì)回歸社會(huì)（如小李出院后調(diào)整崗位至“電工培訓(xùn)員”，避免高空作業(yè)），必要時(shí)尋求心理醫(yī)生幫助。08總結(jié)總結(jié)回想起小李出院時(shí)的笑容——他舉著右手說：“護(hù)士，我能自己系鞋帶了！”那一刻，我深刻理解了護(hù)理的意義：不僅是處理傷口、監(jiān)測(cè)指標(biāo)，更是用專業(yè)