醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)動(dòng)物咬傷急救護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言去年深秋的一個(gè)夜班，急診大廳的燈光被雨霧浸得發(fā)沉。我正整理著當(dāng)天的病歷，分診臺突然傳來急促的呼喊：“護(hù)士！這里有個(gè)被狗咬傷的孩子！”跑過去時(shí)，只見一位母親抱著7歲的男孩，孩子左小腿鮮血滲著雨水，褲管已經(jīng)被撕成碎片。母親渾身發(fā)抖，反復(fù)念叨：“會不會得狂犬?。课覀儎傆米煳搜?，是不是做錯(cuò)了？”那一刻，我突然意識到：動(dòng)物咬傷，這個(gè)看似常見的急診場景，背后藏著太多被忽視的細(xì)節(jié)——從傷口處理的黃金時(shí)間，到疫苗接種的規(guī)范流程，再到患者心理的安撫，每一步都可能影響最終預(yù)后。作為醫(yī)護(hù)人員，我們每天面對的不只是“動(dòng)物咬傷”這四個(gè)字，而是一個(gè)個(gè)焦慮的患者、無助的家屬，以及可能因處理不當(dāng)而致命的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每年約有1200萬人被動(dòng)物咬傷，其中犬類咬傷占比超80%，而狂犬病一旦發(fā)病，死亡率幾乎100%。更令人揪心的是，許多患者因缺乏正確的急救知識，自行用嘴吸血、涂抹草藥，反而增加了感染風(fēng)險(xiǎn)。前言今天，我想用這個(gè)課件，帶大家走進(jìn)動(dòng)物咬傷急救護(hù)理的全流程。從一個(gè)真實(shí)病例出發(fā)，拆解護(hù)理評估的關(guān)鍵點(diǎn)，梳理護(hù)理診斷的邏輯，總結(jié)行之有效的干預(yù)措施——因?yàn)槲覀兌嘁环謱I(yè)，患者就少一分風(fēng)險(xiǎn)。02病例介紹病例介紹先和大家分享一個(gè)我參與救治的典型病例：患者小宇，7歲，小學(xué)一年級學(xué)生，2023年9月15日18:30由家屬急送急診。主訴：“被流浪狗咬傷左小腿30分鐘?！睋?jù)家屬描述，小宇放學(xué)路上遇到一只未拴繩的流浪狗，因試圖投喂食物被攻擊，狗持續(xù)撕咬左小腿約10秒后逃離?，F(xiàn)場處理：家屬發(fā)現(xiàn)咬傷后，立即用清水簡單沖洗傷口，未做其他處理，30分鐘內(nèi)送至我院。入院時(shí)查體：T36.8℃，P98次/分，R20次/分，BP95/60mmHg；神清，表情緊張，左小腿中段前側(cè)可見3處不規(guī)則咬傷，最大傷口約3cm×2cm，深達(dá)皮下組織，邊緣不整齊，有活動(dòng)性出血，周圍皮膚可見犬齒壓痕（4處）；雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)未觸及腫大；無恐水、怕風(fēng)等癥狀。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞11.2×10?/L（正常4-10），中性粒細(xì)胞78%（正常50-70%）；C反應(yīng)蛋白8mg/L（正常＜10）；肝腎功能、凝血功能未見異常。這個(gè)病例集中體現(xiàn)了動(dòng)物咬傷的幾個(gè)關(guān)鍵特征：流浪犬致傷（高風(fēng)險(xiǎn)來源）、傷口深度達(dá)皮下（三級暴露）、現(xiàn)場處理不規(guī)范（僅清水沖洗）。后續(xù)的護(hù)理干預(yù)，也將圍繞這些特點(diǎn)展開。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對動(dòng)物咬傷患者，護(hù)理評估是制定干預(yù)措施的第一步。我習(xí)慣從“三維度”展開：致傷源評估、傷口評估、患者整體狀態(tài)評估。致傷源評估——風(fēng)險(xiǎn)分級的核心依據(jù)致傷源的信息直接決定暴露等級和后續(xù)處理方案。小宇的案例中，我們通過家屬描述和現(xiàn)場目擊者確認(rèn)：攻擊犬為流浪犬，未接種過疫苗，且攻擊時(shí)無明顯誘因（非被激怒），符合“高風(fēng)險(xiǎn)致傷源”特征。根據(jù)《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南（2016版）》，結(jié)合傷口情況，小宇被判定為Ⅲ級暴露（符合“單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷”）。傷口評估——決定處理方式的關(guān)鍵傷口評估需要“望、觸、問”結(jié)合：望：觀察傷口數(shù)量、位置、大小、深度、出血情況。小宇左小腿有3處咬傷，最大傷口3cm×2cm，深達(dá)皮下，邊緣不整齊（提示犬齒撕咬導(dǎo)致組織挫裂），活動(dòng)性出血（需及時(shí)止血）。觸：輕壓傷口周圍，判斷是否有皮下積氣（提示產(chǎn)氣桿菌感染）、波動(dòng)感（提示膿腫），小宇傷口周圍無異常觸感。問：詢問受傷時(shí)的細(xì)節(jié)，如“狗是否有流口水？”“攻擊持續(xù)了多久？”“是否有舔舐其他部位？”（小宇家屬確認(rèn)狗無異常流涎，攻擊持續(xù)約10秒，未舔舐其他部位）?；颊哒w狀態(tài)評估——避免遺漏潛在風(fēng)險(xiǎn)除了局部傷口，患者的全身狀態(tài)和心理反應(yīng)同樣重要：生命體征：小宇體溫正常，心率稍快（98次/分），考慮與緊張有關(guān)；血壓正常，無休克早期表現(xiàn)。既往史：無過敏史（尤其是破傷風(fēng)抗毒素、狂犬病疫苗），無免疫抑制性疾?。ㄈ绨籽?、長期使用激素）。心理狀態(tài)：小宇反復(fù)問“會不會死？”，母親全程攥著孩子的手，指甲幾乎掐進(jìn)掌紋——典型的“創(chuàng)傷后焦慮”。這一步評估中，我常提醒實(shí)習(xí)護(hù)士：“不要只盯著傷口，患者的眼神、家屬的語氣，都是評估的一部分?！北热缧∮钅赣H提到“用嘴吸血”，這不僅是錯(cuò)誤的急救行為，更反映出家屬對“病毒傳播”的認(rèn)知誤區(qū)，需要后續(xù)重點(diǎn)干預(yù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們需要將問題轉(zhuǎn)化為具體的護(hù)理診斷。小宇的案例中，主要診斷如下：急性疼痛：與犬齒撕咬導(dǎo)致組織損傷、炎性反應(yīng)有關(guān)（二）有感染的危險(xiǎn)：與傷口暴露（Ⅲ級）、組織挫裂、現(xiàn)場處理不規(guī)范有關(guān)依據(jù)：傷口深達(dá)皮下，邊緣不整齊（易殘留污染物），血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高（早期炎癥反應(yīng)），且致傷源為流浪犬（攜帶多種病原體風(fēng)險(xiǎn)高）。依據(jù)：小宇主訴“傷口火辣辣地疼”，哭鬧時(shí)頻繁蜷縮左腿，VAS疼痛評分（面部表情法）5分（0-10分）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容焦慮：與擔(dān)心狂犬病預(yù)后、對治療過程不了解有關(guān)依據(jù)：小宇反復(fù)詢問“會不會死”，母親多次要求“馬上打最好的疫苗”，且兩人均表現(xiàn)出坐立不安、頻繁查看傷口。（四）知識缺乏（特定的）：缺乏動(dòng)物咬傷現(xiàn)場急救及后續(xù)預(yù)防的相關(guān)知識依據(jù)：家屬使用“嘴吸血”的錯(cuò)誤方法，對“傷口沖洗時(shí)間”“疫苗接種流程”“是否需要縫合”等關(guān)鍵問題均不了解。這四個(gè)診斷環(huán)環(huán)相扣：疼痛和感染風(fēng)險(xiǎn)是生理層面的直接問題，焦慮是心理反應(yīng)，知識缺乏則是導(dǎo)致前三者的重要誘因。護(hù)理干預(yù)需同時(shí)關(guān)注“生理-心理-認(rèn)知”三個(gè)維度。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“短期-長期”結(jié)合的護(hù)理目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的措施。（一）目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)疼痛評分降至3分以下，48小時(shí)內(nèi)無感染跡象措施：傷口處理（核心）：嚴(yán)格遵循“沖洗-消毒-暴露”原則。用20%肥皂水（或?qū)Ｓ脹_洗液）與流動(dòng)清水交替沖洗傷口15分鐘（小宇傷口深，重點(diǎn)沖洗傷口深部），隨后用生理鹽水沖洗殘留肥皂水（避免刺激）；用0.5%碘伏消毒傷口周圍皮膚（注意避開傷口內(nèi)，以免抑制組織修復(fù)）；最后用無菌紗布輕壓止血，不包扎（暴露傷口利于觀察和引流）。鎮(zhèn)痛管理：小宇為兒童，選擇對乙酰氨基酚混懸液（10mg/kg）口服，30分鐘后評估疼痛評分（降至3分）；指導(dǎo)家屬用冰袋（包裹毛巾）間斷冷敷傷口周圍（每次10分鐘，間隔20分鐘），減輕腫脹和疼痛。目標(biāo)2：住院期間（3天）焦慮情緒緩解，能配合治療措施：心理安撫：蹲下來與小宇平視，用他能理解的語言解釋：“醫(yī)生阿姨給你沖傷口，是為了把小狗留下的‘壞東西’沖走，就像給傷口‘洗澡’，洗完再打預(yù)防針，就不會生病了?！蓖瑫r(shí)給小宇一個(gè)卡通貼紙作為“勇敢獎(jiǎng)勵(lì)”。家屬教育：單獨(dú)與小宇母親溝通，用圖表說明“狂犬病可防不可治”的關(guān)鍵——“及時(shí)沖洗+疫苗+免疫球蛋白=99%以上的預(yù)防成功率”，并強(qiáng)調(diào)“你們已經(jīng)做得很好了，30分鐘就送醫(yī)，這是最關(guān)鍵的一步”。目標(biāo)2：住院期間（3天）焦慮情緒緩解，能配合治療（三）目標(biāo)3：出院前患者及家屬掌握動(dòng)物咬傷急救要點(diǎn)及后續(xù)注意事項(xiàng)措施：現(xiàn)場急救示范：用玩偶模擬咬傷場景，演示“立即用肥皂水+清水沖洗15分鐘以上”“不要擠壓傷口（會加速病毒擴(kuò)散）”“不要用酒精、草藥直接涂抹”。疫苗接種指導(dǎo)：制作“疫苗接種時(shí)間表”（小宇需接種5針，分別于0、3、7、14、28天），標(biāo)注每針的時(shí)間和地點(diǎn)，提醒“即使錯(cuò)過1-2天，也要盡快補(bǔ)種，不要重新開始療程”。生活注意事項(xiàng)：告知“1周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑跳），以免傷口裂開”“飲食清淡，忌辛辣、酒精（可能影響疫苗效果）”“如果傷口出現(xiàn)紅腫加重、流膿、發(fā)熱，立即返院”。目標(biāo)2：住院期間（3天）焦慮情緒緩解，能配合治療這些措施實(shí)施后，小宇的疼痛評分2小時(shí)內(nèi)降至2分，48小時(shí)后傷口無滲液、周圍無紅腫；母親主動(dòng)詢問“下次接種時(shí)間”，小宇能平靜配合換藥；出院時(shí)，母子倆都能復(fù)述“沖洗15分鐘”“不包扎”等關(guān)鍵步驟。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理動(dòng)物咬傷的并發(fā)癥可能在傷后數(shù)小時(shí)至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，護(hù)理人員需“眼觀六路，耳聽八方”。常見并發(fā)癥及觀察要點(diǎn)|并發(fā)癥類型|觀察指標(biāo)|預(yù)警信號||------------------|--------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------||傷口感染|每日觀察傷口：紅腫范圍、滲液性質(zhì)（膿性/血性）、氣味；監(jiān)測體溫、血常規(guī)|紅腫范圍擴(kuò)大＞2cm、滲液呈黃色膿性、有臭味；體溫＞38.5℃、白細(xì)胞＞15×10?/L|常見并發(fā)癥及觀察要點(diǎn)|狂犬病|重點(diǎn)觀察神經(jīng)癥狀：傷口蟻?zhàn)吒?、低熱、頭痛（前驅(qū)期）；恐水、恐風(fēng)、痙攣（興奮期）|傷后1-3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)不明原因頭痛、對水聲敏感、吞咽困難||破傷風(fēng)|觀察肌肉緊張度：咀嚼肌、頸部肌肉僵硬；苦笑面容、角弓反張|傷后3-21天出現(xiàn)張口困難、頸部發(fā)緊||其他（如敗血癥）|監(jiān)測血壓、意識狀態(tài)、皮膚濕冷情況|血壓＜90/60mmHg、意識模糊、四肢濕冷|針對性護(hù)理措施以小宇為例，我們重點(diǎn)防范傷口感染和狂犬?。焊腥绢A(yù)防：每日換藥2次（嚴(yán)格無菌操作），觀察傷口滲出情況；指導(dǎo)家屬“接觸傷口前洗手，避免孩子抓撓”；小宇白細(xì)胞升高，遵醫(yī)囑給予頭孢克洛（兒童劑量）口服3天?？袢”O(jiān)測：詳細(xì)記錄小宇的疫苗接種時(shí)間（首針在傷后2小時(shí)內(nèi)完成），并告知家屬“如果孩子出現(xiàn)怕水、暴躁、抽搐，哪怕是半夜，也要立即送醫(yī)”。07健康教育健康教育健康教育是“防患于未然”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我常說：“我們不僅要治一個(gè)患者，更要教一群人。”針對患者及家屬的“三強(qiáng)調(diào)”強(qiáng)調(diào)“黃金15分鐘”：“被咬傷后，第一時(shí)間用肥皂水（20%濃度）和流動(dòng)清水交替沖洗傷口，至少15分鐘！這比打疫苗還重要，能沖掉80%以上的病毒。”強(qiáng)調(diào)“疫苗全程接種”：“狂犬病疫苗需要打5針，少一針都可能失敗。即使傷口好了，也要按時(shí)來打。”強(qiáng)調(diào)“異常情況識別”：“如果傷口越來越紅、越來越腫，或者孩子說傷口發(fā)麻、發(fā)疼，或者出現(xiàn)發(fā)燒、怕水，一定要馬上回來。”針對公眾的“三避免”避免激怒動(dòng)物：“不要突然靠近陌生的狗/貓，尤其是正在進(jìn)食、哺乳的母獸；不要從背后拍動(dòng)物，它們會受驚。”避免錯(cuò)誤處理：“不要用嘴吸血（可能把病毒吸進(jìn)自己嘴里），不要用酒精、碘酒直接沖洗傷口（會破壞組織），不要包扎傷口（除非大血管出血）?！北苊夂鲆暋暗惋L(fēng)險(xiǎn)”暴露：“即使是被自己家的寵物咬傷，只要寵物沒打過疫苗，也要按規(guī)范處理；被抓傷（有出血）同樣需要打疫苗?！毙∮畛鲈簳r(shí)，我把這些要點(diǎn)印成卡片給他母親，她握著卡片說：“以前總覺得被狗咬了擦點(diǎn)藥就行，現(xiàn)在才知道這么多講究。以后我得告訴小區(qū)里的家長，別像我們這么糊涂。”那一刻，我覺得所有的宣教都值了。08總結(jié)總結(jié)從那個(gè)雨夜的急診，到小宇康復(fù)出院，我深刻體會到：動(dòng)物咬傷的急救護(hù)理，不是簡單的“處理傷口+打疫苗”，而是一場“時(shí)間與病毒的賽跑”“專業(yè)與恐慌的博弈”“知識與誤區(qū)的對抗”。作為醫(yī)護(hù)人員，我們需要：有“火眼金睛”：能快速評估致傷源風(fēng)