大皰性表皮松解癥口腔黏膜潰瘍個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，45歲，因“口腔黏膜反復(fù)起皰、潰瘍6個月，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧_診“遺傳性大皰性表皮松解癥（營養(yǎng)不良型）”20年，平素皮膚易出現(xiàn)水皰、糜爛，愈合后遺留瘢痕。否認高血壓、糖尿病等慢性病史，否認藥物過敏史，無吸煙、飲酒史。（二）現(xiàn)病史與主訴患者6個月前無明顯誘因出現(xiàn)口腔黏膜起皰，初為綠豆大小透明水皰，迅速破潰形成潰瘍，伴劇烈疼痛，影響進食。曾于當?shù)蒯t(yī)院就診，給予“康復(fù)新液含漱、維生素B2口服”等治療，癥狀時好時壞。1周前患者因進食辛辣食物后，口腔黏膜潰瘍癥狀加重，出現(xiàn)多處新水皰及潰瘍，疼痛評分升至8分（NRS評分法），無法正常進食，僅能進流質(zhì)飲食，體重較前下降3kg，為求進一步系統(tǒng)治療入院。（三）體格檢查1.全身檢查：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，體重52kg，身高160cm，BMI20.3kg/m2。全身皮膚可見多處陳舊性瘢痕，以四肢關(guān)節(jié)伸側(cè)為主，部分區(qū)域可見散在大小不一的水皰，直徑0.5-2cm，皰壁薄，尼氏征陽性。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。2.口腔專科檢查：口腔衛(wèi)生較差，口腔黏膜普遍充血紅腫。唇紅部可見3處潰瘍，直徑0.8-1.5cm，表面覆黃白色假膜，周圍黏膜充血明顯；頰黏膜雙側(cè)各有2-3個水皰及潰瘍，水皰直徑0.3-0.8cm，部分水皰已破潰，形成淺表潰瘍；舌背及舌緣可見4處潰瘍，直徑0.5-1.2cm，疼痛明顯，觸痛陽性；牙齦紅腫，齦緣可見少量滲血，無明顯牙結(jié)石及牙菌斑堆積。張口度約3cm，張口時疼痛加劇。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例32%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L；C反應(yīng)蛋白（CRP）8.5mg/L（正常參考值0-10mg/L）；血沉（ESR）20mm/h（正常參考值0-20mm/h）；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍；免疫球蛋白：IgG12.5g/L，IgA2.3g/L，IgM1.8g/L，補體C31.2g/L，補體C40.3g/L，均正常。2.口腔分泌物培養(yǎng)：無致病菌生長。3.皮膚及口腔黏膜病理檢查：取口腔頰黏膜水皰組織行病理檢查，示表皮下水皰，皰內(nèi)可見少量中性粒細胞及淋巴細胞浸潤，符合營養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥病理改變。（五）評估總結(jié)患者為中年女性，確診遺傳性大皰性表皮松解癥20年，此次因口腔黏膜反復(fù)起皰、潰瘍加重入院。目前存在口腔黏膜多處水皰及潰瘍，疼痛劇烈，影響進食，導(dǎo)致體重下降；口腔衛(wèi)生狀況較差，存在感染風(fēng)險；患者因長期疾病困擾及當前疼痛不適，情緒焦慮。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛：與口腔黏膜水皰破潰形成潰瘍有關(guān)依據(jù)：患者主訴口腔疼痛劇烈，NRS評分8分，進食、張口時疼痛加劇，影響正常生活?？谇粰z查可見多處潰瘍，表面覆假膜，周圍黏膜充血，觸痛陽性。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與口腔疼痛導(dǎo)致進食困難有關(guān)依據(jù)：患者近1周因口腔疼痛僅能進流質(zhì)飲食，體重較前下降3kg，BMI20.3kg/m2，雖在正常范圍下限，但短期內(nèi)體重下降明顯，存在營養(yǎng)攝入不足風(fēng)險。（三）口腔黏膜損傷：與大皰性表皮松解癥導(dǎo)致口腔黏膜水皰、破潰有關(guān)依據(jù)：口腔專科檢查示唇紅部、頰黏膜、舌背及舌緣可見多處水皰及潰瘍，黏膜充血紅腫，部分區(qū)域有滲血。（四）有感染的危險：與口腔黏膜屏障受損、口腔衛(wèi)生狀況差有關(guān)依據(jù)：口腔黏膜存在多處潰瘍，屏障功能破壞；口腔衛(wèi)生較差，易導(dǎo)致細菌滋生；患者長期疾病狀態(tài)，機體抵抗力可能相對較低。（五）焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、疼痛不適及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者入院時情緒低落，頻繁詢問病情及治療效果，對疾病的反復(fù)感到擔(dān)憂，夜間睡眠質(zhì)量較差。三、護理計劃與目標（一）護理總目標通過系統(tǒng)的護理干預(yù)，減輕患者口腔疼痛，促進口腔黏膜潰瘍愈合，改善進食情況，保證營養(yǎng)攝入，預(yù)防口腔感染，緩解患者焦慮情緒，提高患者生活質(zhì)量。（二）具體護理目標與措施計劃1.急性疼痛：患者口腔疼痛NRS評分在3天內(nèi)降至4分以下，1周內(nèi)降至2分以下，進食時疼痛明顯緩解。措施包括遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物、局部冷敷、口腔護理時動作輕柔等。2.營養(yǎng)失調(diào)：患者入院1周內(nèi)能夠正常進食半流質(zhì)飲食，2周內(nèi)恢復(fù)普通軟食，體重在2周內(nèi)停止下降并逐漸回升0.5-1kg。措施包括制定個性化營養(yǎng)方案、提供易咀嚼易消化食物、必要時給予營養(yǎng)支持等。3.口腔黏膜損傷：患者口腔黏膜水皰不再新增，原有潰瘍在2周內(nèi)明顯縮小，4周內(nèi)基本愈合，黏膜充血紅腫消退。措施包括加強口腔護理、遵醫(yī)囑局部用藥、避免刺激口腔黏膜等。4.有感染的危險：患者住院期間口腔分泌物培養(yǎng)無致病菌生長，口腔黏膜無新的感染跡象（如潰瘍加重、膿性分泌物、體溫升高等）。措施包括保持口腔清潔、嚴格執(zhí)行無菌操作、觀察感染指標等。5.焦慮：患者入院1周內(nèi)焦慮情緒明顯緩解，能夠主動與醫(yī)護人員溝通，睡眠質(zhì)量改善。措施包括心理疏導(dǎo)、健康教育、建立良好護患關(guān)系等。四、護理過程與干預(yù)措施（一）疼痛管理護理1.藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予患者布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時1次，疼痛劇烈時（NRS評分＞6分）臨時加用對乙酰氨基酚片0.5g口服。用藥前評估患者用藥史及過敏史，用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況及有無胃腸道不適、頭暈等不良反應(yīng)。患者入院第1天下午疼痛評分仍為7分，遵醫(yī)囑臨時加用對乙酰氨基酚片0.5g，1小時后疼痛評分降至5分。入院第3天，患者疼痛評分穩(wěn)定在3-4分，停用臨時鎮(zhèn)痛藥物，繼續(xù)規(guī)律服用布洛芬緩釋膠囊。2.局部冷敷：指導(dǎo)患者用冰袋包裹毛巾后敷于面頰部，每次15-20分鐘，每日3-4次，以減輕口腔黏膜充血水腫，緩解疼痛。告知患者冷敷時避免冰袋直接接觸皮膚，防止凍傷?；颊邎?zhí)行后反饋冷敷后疼痛有一定緩解。3.口腔護理時疼痛控制：進行口腔護理前，提前15-30分鐘給予患者鎮(zhèn)痛藥物，待藥物起效后再進行操作。使用無菌生理鹽水棉球輕柔擦拭口腔黏膜，避免用力摩擦潰瘍面，動作緩慢、輕柔，減少對潰瘍的刺激。口腔護理時密切觀察患者表情，及時詢問患者感受，根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整操作力度。4.飲食疼痛管理：指導(dǎo)患者進食溫涼、細軟、無刺激性的食物，避免過熱、過冷、辛辣、酸性及粗糙食物，以減少對口腔黏膜潰瘍的刺激。進食時細嚼慢咽，小口慢食，避免狼吞虎咽?；颊呷朐旱?天開始嘗試進食溫涼的米湯、牛奶等流質(zhì)飲食，進食時疼痛評分5分，較前有所緩解。（二）營養(yǎng)支持護理1.營養(yǎng)評估與方案制定：聯(lián)合營養(yǎng)師對患者進行營養(yǎng)評估，根據(jù)患者體重、身高、活動量及病情，制定個性化營養(yǎng)方案。每日所需能量約為1800kcal，蛋白質(zhì)80g，脂肪50g，碳水化合物250g。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、雞蛋羹、肉末粥、蔬菜泥、水果泥等。2.飲食指導(dǎo)與協(xié)助：向患者及家屬詳細講解飲食注意事項，提供飲食食譜示例。協(xié)助患者準備食物，將食物加工成細軟、易吞咽的狀態(tài)，如將肉類剁成肉末制作成粥或羹，將蔬菜煮熟后打成泥。每日三餐定時定量，鼓勵患者少量多餐，除三餐外，上午10點、下午3點、晚上8點各加一餐流質(zhì)或半流質(zhì)食物，如藕粉、米糊、果汁等。3.進食協(xié)助與觀察：對于進食困難的患者，給予協(xié)助進食，必要時使用吸管（選用軟質(zhì)吸管，避免刺激口腔黏膜）。進食過程中密切觀察患者有無嗆咳、惡心、嘔吐等不適，進食后指導(dǎo)患者用溫涼的生理鹽水漱口。記錄患者每日進食量，監(jiān)測體重變化，每周測量體重2次?；颊呷朐旱?周進食量逐漸增加，從每日500ml流質(zhì)飲食增至1000ml半流質(zhì)飲食，體重較入院時下降0.2kg，下降速度明顯減緩。入院第2周，患者可正常進食半流質(zhì)飲食，每日進食量約1500ml，體重回升0.3kg。4.營養(yǎng)支持治療：因患者短期內(nèi)體重下降明顯，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸注射液250ml靜脈滴注，每日1次，補充蛋白質(zhì)；給予維生素C注射液2g加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，每日1次，促進黏膜修復(fù)。用藥過程中觀察患者有無輸液反應(yīng)，如發(fā)熱、皮疹等。（三）口腔黏膜護理1.口腔清潔護理：每日進行口腔護理4次，分別為晨起、餐后及睡前。使用無菌生理鹽水作為口腔護理液，對于潰瘍面較明顯的區(qū)域，用含漱液（復(fù)方氯己定含漱液稀釋1倍后）進行含漱，每次含漱3-5分鐘，每日3-4次。含漱后指導(dǎo)患者吐出含漱液，不要咽下?？谇蛔o理時注意觀察口腔黏膜水皰及潰瘍的變化情況，如大小、數(shù)量、顏色、有無滲血等，并做好記錄。2.局部用藥護理：遵醫(yī)囑給予重組人表皮生長因子凝膠涂抹于口腔黏膜潰瘍面，每日3-4次，促進潰瘍愈合。用藥前清潔口腔，用無菌棉簽蘸取適量凝膠，輕柔涂抹于潰瘍表面，避免用力摩擦。涂抹后指導(dǎo)患者30分鐘內(nèi)不要進食、飲水，以保證藥物充分吸收。此外，對于唇紅部的潰瘍，給予紅霉素軟膏涂抹，防止干燥、皸裂，促進愈合。3.避免黏膜刺激：告知患者避免用牙齒咬嘴唇、舌頭等口腔黏膜，避免使用硬毛牙刷刷牙，可選用軟毛牙刷或海綿牙刷，刷牙時動作輕柔，避免刺激潰瘍面。禁止吸煙、飲酒，避免使用刺激性的牙膏、漱口水等口腔護理用品。4.黏膜愈合觀察：每日觀察口腔黏膜水皰及潰瘍的愈合情況，記錄潰瘍的大小、數(shù)量變化。入院第5天，患者口腔內(nèi)部分小潰瘍開始縮小，表面假膜變?。蝗朐旱?0天，大部分潰瘍明顯縮小，疼痛評分降至2分以下；入院第14天，唇紅部及舌緣的潰瘍基本愈合，頰黏膜仍有2處較小潰瘍，直徑約0.3cm。（四）感染預(yù)防護理1.口腔衛(wèi)生監(jiān)測：每日評估患者口腔衛(wèi)生狀況，觀察口腔黏膜有無新的感染跡象，如潰瘍表面出現(xiàn)膿性分泌物、黏膜紅腫加劇、疼痛突然加重等。定期進行口腔分泌物培養(yǎng)，監(jiān)測有無致病菌生長?；颊咦≡浩陂g共進行2次口腔分泌物培養(yǎng)，結(jié)果均無致病菌生長。2.無菌操作執(zhí)行：進行口腔護理時，嚴格遵守?zé)o菌操作原則，口腔護理用品一人一套，使用過的棉簽、棉球等按醫(yī)療垃圾妥善處理。操作前洗手，戴無菌手套，避免交叉感染。3.全身感染監(jiān)測：密切觀察患者體溫變化，每日測量體溫4次，如體溫超過37.3℃，及時告知醫(yī)生。監(jiān)測血常規(guī)、CRP、ESR等感染指標，入院第7天復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.8×10?/L，中性粒細胞比例58%，CRP5.2mg/L，ESR15mm/h，均在正常范圍。4.環(huán)境護理：保持病室環(huán)境清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進行空氣消毒。保持床單位整潔，患者衣物、被褥柔軟、清潔，避免摩擦皮膚導(dǎo)致水皰破潰感染。（五）心理護理1.心理評估與溝通：入院后每日與患者進行溝通交流，采用焦慮自評量表（SAS）對患者進行評估，患者入院時SAS評分65分，屬于中度焦慮。通過耐心傾聽患者的主訴，了解患者的擔(dān)憂和需求，給予情感支持和安慰，鼓勵患者表達內(nèi)心感受。2.健康教育：向患者及家屬詳細講解大皰性表皮松解癥的疾病知識、口腔黏膜潰瘍的護理要點、治療方案及預(yù)后情況，讓患者了解疾病的特點和治療過程，減輕對疾病的未知感和恐懼感。發(fā)放疾病宣傳資料，指導(dǎo)患者及家屬正確進行家庭護理。3.心理疏導(dǎo)與放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練，每日2次，每次10-15分鐘，幫助患者緩解焦慮情緒。與患者分享成功的治療案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者精神支持。4.睡眠護理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病室溫度適宜、光線柔和。指導(dǎo)患者睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，可溫水泡腳或聽輕柔的音樂促進睡眠?；颊呷朐旱?周睡眠質(zhì)量較差，每晚睡眠時間約4-5小時，經(jīng)心理疏導(dǎo)及睡眠護理后，入院第2周睡眠質(zhì)量明顯改善，每晚睡眠時間可達6-7小時，SAS評分降至45分，屬于輕度焦慮。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理個體化：根據(jù)患者疼痛評分及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，聯(lián)合藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛（局部冷敷、飲食指導(dǎo)），有效減輕了患者的疼痛癥狀，提高了患者的舒適度?；颊咛弁丛u分從入院時的8分降至出院時的2分以下，進食情況明顯改善。2.營養(yǎng)支持系統(tǒng)化：聯(lián)合營養(yǎng)師制定個性化營養(yǎng)方案，通過少量多餐、食物加工、營養(yǎng)制劑補充等方式，保證了患者的營養(yǎng)攝入，患者體重在住院期間停止下降并逐漸回升，為口腔黏膜潰瘍的愈合提供了良好的營養(yǎng)基礎(chǔ)。3.口腔護理精細化：采用溫和的口腔護理液，輕柔的操作手法，結(jié)合局部用藥促進潰瘍愈合，同時密切觀察黏膜變化，及時發(fā)現(xiàn)問題并處理，有效促進了口腔黏膜的修復(fù)，預(yù)防了感染的發(fā)生。（二）護理不足1.疼痛評估不夠及時：在患者入院初期，對于疼痛的動態(tài)評估不夠頻繁，未能根據(jù)患者疼痛變化及時調(diào)整護理措施，導(dǎo)致患者在入院第1天下午仍出現(xiàn)疼痛加劇的情況。2.患者健康教育深度不足：雖然對患者進行了疾病知識和護理要點的講解，但對于患者出院后的長期家庭護理指導(dǎo)不夠詳細，如口腔護理用品的選擇、食物的長期搭配等方面，未能給予患者更具體的指導(dǎo)。3.心理護理方法單一：在心理護理過程中，主要采用溝通交流和放松訓(xùn)練的方法，對于焦慮情緒較明顯的患者，缺乏更多樣化的心理干預(yù)手段，如音樂療法、認知行為療法等。（三）改進措施1.加強疼痛動態(tài)評估：對于疼痛患者，建立疼痛動態(tài)評估表，每2小時評估1次疼痛評分，根據(jù)評分及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案和護理措施，確?；颊咛弁吹玫郊皶r有效的控制。同時，加強與患者的溝通，了解患者疼痛的性質(zhì)、部位、誘發(fā)因素等，為疼痛管理提供更準確的依據(jù)。2.深化健康教育內(nèi)容：制定詳細的出院健康教育計劃，包括疾病知識、口腔護理方法、飲食指導(dǎo)、皮膚護理、藥物使用注意事項等方面。采用圖文并茂的方式制作健康教育手冊，發(fā)放給患者及家屬，并進行一對一的出院指導(dǎo)，確?；颊呒凹覍倌軌蛘莆占彝?/p>