帶狀皰疹后神經(jīng)痛個案護理報告一、案例背景與評估（一）一般資料患者李桂蘭，女性，68歲，退休紡織工人，住院號2025081506，于2025年8月15日因“右側(cè)胸背部疼痛2月余，加重1周”入院。文化程度為小學(xué)，已婚，育有1子1女，子女均在本地工作，可定期陪護。醫(yī)保類型為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，家庭經(jīng)濟狀況良好，無治療費用負擔(dān)?；颊呒韧钜?guī)律，飲食偏咸，喜食面食，否認吸煙、飲酒史，無疫區(qū)旅居史，否認家族性遺傳病史。（二）病史采集主訴：右側(cè)胸背部疼痛2月余，加重1周，視覺模擬疼痛評分（VAS）最高8分，夜間疼痛明顯影響睡眠，每日僅能入睡2-3小時?，F(xiàn)病史：患者于2025年6月10日無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)胸背部皮膚瘙癢，次日出現(xiàn)成簇狀紅色丘疹，伴燒灼樣疼痛（VAS評分4分），前往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，診斷為“帶狀皰疹”。給予阿昔洛韋片0.8g口服，5次/日；甲鈷胺片0.5mg口服，3次/日；外用阿昔洛韋乳膏涂抹患處，2次/日。治療10天后（6月20日），右側(cè)胸背部皮疹逐漸消退，遺留淡褐色色素沉著，但疼痛未緩解，呈持續(xù)性針刺樣疼痛，夜間加重（VAS評分升至6分），需服用布洛芬緩釋膠囊0.3g才能短暫緩解。1周前（8月8日），疼痛突發(fā)加重，轉(zhuǎn)為刀割樣疼痛，VAS評分8分，夜間頻繁覺醒，口服布洛芬后緩解效果不佳，為進一步治療就診于我院，門診以“帶狀皰疹后神經(jīng)痛（右側(cè)胸背部）、2型糖尿病”收入我科。既往史：確診“2型糖尿病”5年，長期口服二甲雙胍片0.5g，3次/日，未規(guī)律監(jiān)測血糖，自述空腹血糖波動在7.5-8.5mmol/L之間。無高血壓、冠心病、腦血管疾病等慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史。過敏史：否認藥物、食物及接觸性過敏史。個人史：生于本地，退休前從事紡織工作，無粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史，規(guī)律作息，每日睡眠時間約6小時（發(fā)病前），飲食偏咸，每日食鹽攝入量約8g，喜食饅頭、面條等面食，蔬菜攝入量較少（約100g/日）。家族史：父親已故，死因不詳；母親患有“2型糖尿病”，現(xiàn)口服降糖藥治療，血糖控制良好（空腹血糖6.5mmol/L左右）；子女均體健，無類似疾病史。（三）身體評估生命體征：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，體重62kg，身高158cm，體重指數(shù)（BMI）24.8kg/m2（超重，正常范圍18.5-23.9kg/m2）。全身評估：意識清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，右側(cè)胸背部T3-T6脊神經(jīng)支配區(qū)可見淡褐色色素沉著，無皮疹、水皰及破潰，局部皮膚觸痛明顯，輕觸即誘發(fā)針刺樣疼痛（痛覺過敏），無壓痛、反跳痛，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。?？圃u估：右側(cè)胸背部T3-T6脊神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺減退，痛覺過敏（輕觸誘發(fā)疼痛），疼痛性質(zhì)為持續(xù)性針刺樣疼痛，偶伴刀割樣疼痛，夜間22:00至次日2:00疼痛最明顯，VAS評分8分；疼痛發(fā)作無明顯誘因，與體位、活動無明顯相關(guān)性；無放射性疼痛，無麻木、蟻走感；患者自述疼痛發(fā)作時需保持靜止體位，不敢深呼吸、咳嗽，擔(dān)心疼痛加重，日?；顒樱ㄈ绶怼⒋┮拢┦芟?。（四）輔助檢查實驗室檢查（1）血常規(guī)（2025年8月15日，入院當(dāng)日）：白細胞計數(shù)5.8×10?/L（參考值4.0-10.0×10?/L），中性粒細胞百分比62.3%（參考值50.0-70.0%），淋巴細胞百分比32.5%（參考值20.0-40.0%），紅細胞計數(shù)4.5×1012/L（參考值3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白132g/L（參考值115-150g/L），血小板計數(shù)210×10?/L（參考值100-300×10?/L），提示血常規(guī)正常，無感染征象。（2）生化檢查（2025年8月15日）：總蛋白68g/L（參考值65-85g/L），白蛋白42g/L（參考值35-50g/L），球蛋白26g/L（參考值20-35g/L），總膽紅素15.2μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），直接膽紅素5.1μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L（參考值7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L（參考值13-35U/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），肌酐78μmol/L（參考值44-133μmol/L），尿酸320μmol/L（參考值155-357μmol/L），血鉀3.8mmol/L（參考值3.5-5.3mmol/L），血鈉138mmol/L（參考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（參考值99-110mmol/L），血鈣2.3mmol/L（參考值2.1-2.6mmol/L），提示肝腎功能、電解質(zhì)均在正常范圍。（3）血糖相關(guān)檢查（2025年8月15日）：空腹血糖8.3mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小時血糖12.5mmol/L（參考值＜7.8mmol/L），糖化血紅蛋白7.8%（參考值4.0-6.5%），提示血糖控制不佳，符合2型糖尿病診斷。（4）帶狀皰疹病毒抗體檢測（2025年8月16日）：水痘-帶狀皰疹病毒IgG抗體陽性（參考值陰性），IgM抗體陰性（參考值陰性），提示既往感染水痘-帶狀皰疹病毒，目前無急性感染。影像學(xué)檢查（1）胸背部CT（2025年8月16日）：胸廓對稱，雙肺野清晰，未見明顯炎癥、結(jié)核及腫瘤征象；縱隔居中，心影大小形態(tài)正常；右側(cè)胸背部皮下軟組織未見明顯異常，未見骨質(zhì)破壞及神經(jīng)受壓征象，排除肺部疾病、骨骼疾病及腫瘤導(dǎo)致的疼痛。（2）腹部超聲（2025年8月16日）：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常，無糖尿病相關(guān)并發(fā)癥（如糖尿病腎病、脂肪肝）征象。其他檢查（1）疼痛評估：VAS評分8分（重度疼痛，0分為無痛，10分為最劇烈疼痛），神經(jīng)病理性疼痛評估量表（DN4）評分6分（參考值≥4分診斷神經(jīng)病理性疼痛），明確神經(jīng)病理性疼痛診斷。（2）睡眠評估：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評分18分（參考值＞7分提示睡眠障礙，15-21分為重度睡眠障礙），其中入睡時間＞60分鐘，睡眠時長2-3小時/晚，睡眠效率＜40%，提示重度睡眠障礙。（3）焦慮評估：焦慮自評量表（SAS）評分65分（參考值50-59分為輕度焦慮，60-69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮），提示中度焦慮。（4）營養(yǎng)評估：微型營養(yǎng)評定法（MNA）評分24分（參考值≥24分為營養(yǎng)正常，21-23.5分為潛在營養(yǎng)不良，＜21分為營養(yǎng)不良），提示營養(yǎng)狀況良好。二、護理問題與診斷根據(jù)患者的病史、身體評估及輔助檢查結(jié)果，結(jié)合NANDA-I護理診斷標準，確定以下護理問題與診斷：（一）急性疼痛（右側(cè)胸背部）與水痘-帶狀皰疹病毒損傷T3-T6脊神經(jīng)，導(dǎo)致神經(jīng)病理性疼痛有關(guān)。依據(jù)：患者右側(cè)胸背部持續(xù)性針刺樣疼痛，偶伴刀割樣疼痛，VAS評分8分，DN4量表評分6分，痛覺過敏明顯，日?；顒樱ǚ?、穿衣）因疼痛受限。（二）睡眠形態(tài)紊亂與右側(cè)胸背部疼痛持續(xù)存在、夜間疼痛加重有關(guān)。依據(jù)：患者PSQI評分18分，入睡時間＞60分鐘，夜間覺醒次數(shù)＞3次，睡眠時長2-3小時/晚，白天精神萎靡、疲勞感明顯，自述“晚上疼得睡不著，白天沒力氣”。（三）血糖控制不佳與疼痛應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致血糖升高、糖尿病飲食依從性差、未規(guī)律監(jiān)測血糖有關(guān)。依據(jù)：患者空腹血糖8.3mmol/L，餐后2小時血糖12.5mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%，均高于正常范圍；自述飲食偏咸、喜食面食，未嚴格控制主食攝入量（每日約300g）；既往未規(guī)律監(jiān)測血糖，僅偶爾自測空腹血糖。（四）焦慮與疼痛遷延不愈（持續(xù)2月余）、擔(dān)心疾病預(yù)后、睡眠障礙導(dǎo)致情緒波動有關(guān)。依據(jù)：患者SAS評分65分（中度焦慮），自述“擔(dān)心疼痛治不好，以后一直疼”“晚上睡不著，白天心里煩躁”，表情緊張，語速加快，易因小事哭泣，對治療效果信心不足。（五）知識缺乏與對帶狀皰疹后神經(jīng)痛的病因、治療方法及自我護理知識認知不足有關(guān)。依據(jù)：患者詢問“為什么皮疹好了還疼這么久”“吃的藥有沒有副作用”“平時該怎么注意才能不疼”，不能說出疼痛管理的具體方法，對糖尿病飲食的“低糖、高纖維”要求不了解，不會使用血糖儀監(jiān)測血糖。（六）有皮膚完整性受損的風(fēng)險與疼痛導(dǎo)致活動減少、右側(cè)胸背部皮膚長期受壓、糖尿病患者皮膚修復(fù)能力下降有關(guān)。依據(jù)：患者右側(cè)胸背部疼痛明顯，活動受限，易保持左側(cè)臥位或平臥位，右側(cè)胸背部及肩胛部皮膚長期受壓；糖尿病病史5年，血糖控制不佳，皮膚抵抗力下降；目前右側(cè)胸背部皮膚雖無破損，但存在色素沉著，局部皮膚感覺減退，對壓力、摩擦的感知能力下降。三、護理計劃與目標針對上述護理問題，結(jié)合患者的病情特點、治療方案及個體需求，制定短期（入院1-3天）、中期（入院4-7天）、長期（出院時及出院后1個月）護理計劃與目標：（一）急性疼痛護理目標短期目標（入院1-3天）：患者右側(cè)胸背部疼痛VAS評分降至5分以下，疼痛發(fā)作頻率減少至每2小時＜1次，痛覺過敏癥狀減輕，能耐受輕微活動（如翻身、坐起）。中期目標（入院4-7天）：患者疼痛VAS評分降至3分以下，疼痛性質(zhì)由刀割樣、針刺樣轉(zhuǎn)為輕微脹痛，夜間疼痛發(fā)作次數(shù)減少至每夜＜1次，能自主完成日?；顒樱ㄈ缦词?、進食）。長期目標（出院時及出院后1個月）：患者疼痛VAS評分穩(wěn)定在2分以下，能掌握2-3種自我疼痛管理方法（如放松訓(xùn)練、熱敷），疼痛對日常生活（如睡眠、活動）的影響明顯降低。（二）睡眠形態(tài)紊亂護理目標短期目標（入院1-3天）：患者入睡時間縮短至30分鐘以內(nèi)，夜間覺醒次數(shù)減少至1-2次，睡眠時長延長至4-5小時/晚，白天疲勞感減輕，精神狀態(tài)略有改善。中期目標（入院4-7天）：患者入睡時間＜20分鐘，夜間覺醒次數(shù)＜1次，睡眠時長延長至5-6小時/晚，PSQI評分降至10分以下，白天無明顯疲勞感。長期目標（出院時及出院后1個月）：患者睡眠時長穩(wěn)定在6-8小時/晚，PSQI評分降至7分以下（正常范圍），白天精神狀態(tài)良好，能參與輕度體力活動（如散步）。（三）血糖控制護理目標短期目標（入院1-3天）：患者空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2小時血糖控制在10.0mmol/L以下，能配合規(guī)律監(jiān)測血糖（每日4次：空腹、三餐后2小時）。中期目標（入院4-7天）：患者空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小時血糖控制在8.0mmol/L以下，能嚴格遵守糖尿病飲食方案（主食每日250g以內(nèi)），主動配合每日2次運動鍛煉。長期目標（出院時及出院后1個月）：患者空腹血糖穩(wěn)定在6.1-7.0mmol/L，餐后2小時血糖穩(wěn)定在7.8mmol/L以下，糖化血紅蛋白降至7.0%以下，能自主監(jiān)測血糖（每日3次）并記錄，無低血糖發(fā)生。（四）焦慮護理目標短期目標（入院1-3天）：患者SAS評分降至50-59分（輕度焦慮），能主動向護士傾訴疼痛及情緒感受，情緒波動次數(shù)減少（每日＜2次）。中期目標（入院4-7天）：患者SAS評分降至40-49分（正常范圍上限），能說出1-2種緩解焦慮的方法（如聽音樂、深呼吸），表情放松，語速平穩(wěn)，對治療效果的信心增強。長期目標（出院時及出院后1個月）：患者SAS評分降至40分以下（正常范圍），能正確應(yīng)對疼痛帶來的情緒變化，無明顯焦慮、煩躁表現(xiàn)，能自主進行放松訓(xùn)練調(diào)節(jié)情緒。（五）知識缺乏護理目標短期目標（入院1-3天）：患者能說出帶狀皰疹后神經(jīng)痛的常見病因（病毒損傷神經(jīng)）及主要治療藥物（如普瑞巴林、甲鈷胺），能正確使用VAS評分表評估自身疼痛。中期目標（入院4-7天）：患者能說出糖尿病飲食的具體要求（主食量、食物選擇），能說出所用藥物的常見不良反應(yīng)及應(yīng)對措施（如普瑞巴林可能引起頭暈，需緩慢起身），能正確使用血糖儀測量血糖。長期目標（出院時及出院后1個月）：患者能自主完成疼痛日記記錄（疼痛評分、發(fā)作時間、誘因），能正確進行血糖自我監(jiān)測并記錄