醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)鼻腔大出血填塞護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在急診科輪轉(zhuǎn)了兩年的護(hù)理實(shí)習(xí)生，我始終記得第一次面對(duì)鼻腔大出血患者時(shí)的慌亂——血壓計(jì)還沒(méi)綁穩(wěn)，患者的指縫里已經(jīng)滲出鮮血，家屬舉著浸透血的紙巾喊“醫(yī)生快來(lái)”，而我盯著患者蒼白的臉，腦子里一片空白。那時(shí)我才明白：鼻腔大出血看似是“局部問(wèn)題”，實(shí)則是對(duì)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)綜合能力的考驗(yàn)——從快速判斷出血量到精準(zhǔn)實(shí)施填塞，從監(jiān)測(cè)并發(fā)癥到安撫患者情緒，每一步都關(guān)乎生命安全。鼻腔是呼吸道的“門(mén)戶(hù)”，其血管豐富且位置表淺，受外傷、高血壓、腫瘤或血液疾病等因素影響時(shí)，易發(fā)生大出血。臨床數(shù)據(jù)顯示，約10%的鼻出血患者需通過(guò)前鼻孔填塞或前后鼻孔填塞控制出血（《耳鼻喉頭頸外科學(xué)》第9版）。對(duì)醫(yī)學(xué)生而言，掌握鼻腔大出血的填塞護(hù)理不僅是基礎(chǔ)技能，更是未來(lái)獨(dú)立處理急危重癥的“必修課”。今天，我將結(jié)合一例真實(shí)病例，從護(hù)理全流程出發(fā)，和大家分享鼻腔大出血填塞護(hù)理的關(guān)鍵要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹去年11月的一個(gè)夜班，急診室推進(jìn)來(lái)一位65歲的張大爺。家屬一邊抹淚一邊說(shuō)：“他下午挖鼻子時(shí)突然流鼻血，一開(kāi)始用紙巾堵，后來(lái)血順著喉嚨往下淌，吐了半盆，現(xiàn)在人都有點(diǎn)迷糊了。”我迅速為張大爺測(cè)量生命體征：血壓185/105mmHg（既往有高血壓病史，未規(guī)律服藥），心率112次/分，血氧飽和度93%（經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。觀(guān)察鼻腔：右側(cè)前鼻孔可見(jiàn)活動(dòng)性出血，血液呈鮮紅色，噴射狀涌出，后鼻鏡檢查提示出血點(diǎn)位于下鼻道后端。初步估計(jì)出血量約800ml（根據(jù)嘔血、紙巾浸透量及患者面色蒼白、四肢濕冷等表現(xiàn)）。病例介紹醫(yī)生立即予前鼻孔填塞：先用浸有1%麻黃堿的紗條收縮鼻腔黏膜，再以凡士林油紗自后向前逐層填塞右側(cè)鼻腔，過(guò)程中患者因疼痛頻繁掙扎，我們一邊固定頭部，一邊輕聲安撫：“大爺，您盡量別動(dòng)，馬上就好了，血止住就能舒服些?！碧钊瓿珊螅鲅獣簳r(shí)控制，但張大爺仍頻繁吞咽（提示可能有后鼻孔滲血），我們隨即加用膨脹海綿輔助填塞，并監(jiān)測(cè)血壓至160/95mmHg，心率98次/分，轉(zhuǎn)入留觀(guān)室繼續(xù)監(jiān)護(hù)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張大爺這樣的患者，系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估是制定干預(yù)方案的前提。我們從“生理-心理-社會(huì)”三個(gè)維度展開(kāi)：病史評(píng)估詢(xún)問(wèn)患者及家屬：①出血誘因：是否有挖鼻、用力擤鼻、打噴嚏？張大爺承認(rèn)“最近總覺(jué)得鼻子干，用指甲摳過(guò)幾次”；②既往史：是否有高血壓、糖尿病、血液病史？家屬確認(rèn)“高血壓10年，平時(shí)吃硝苯地平，但經(jīng)常漏服”；③用藥史：是否服用抗凝藥（如阿司匹林）？張大爺否認(rèn)；④出血特點(diǎn)：是單側(cè)還是雙側(cè)？持續(xù)時(shí)間？張大爺為單側(cè)出血，持續(xù)約2小時(shí)，初期可自止，此次突然加重。身體評(píng)估生命體征：血壓偏高（與應(yīng)激及原發(fā)病有關(guān)）、心率增快（代償性反應(yīng)）、血氧偏低（因鼻塞導(dǎo)致經(jīng)鼻呼吸受阻）；出血情況：觀(guān)察鼻腔填塞物是否滲血（張大爺填塞后2小時(shí)，前鼻孔紗條可見(jiàn)少量淡紅色滲液，屬正常）；后鼻道是否有血液經(jīng)口咽流出（張大爺仍有頻繁吞咽動(dòng)作，檢查口腔見(jiàn)咽后壁少量血跡，提示后鼻孔可能有滲血）；全身表現(xiàn)：面色蒼白、四肢濕冷（提示外周循環(huán)不足）、尿量減少（留置尿管后2小時(shí)僅50ml，提示體液不足）；鼻腔局部：填塞物位置是否正確（張大爺填塞紗條末端暴露于前鼻孔，無(wú)脫落）、鼻周是否腫脹（無(wú)明顯腫脹，提示無(wú)感染跡象）。心理社會(huì)評(píng)估張大爺攥著老伴的手反復(fù)說(shuō)：“我是不是得癌癥了？”眼神里滿(mǎn)是恐懼；家屬則焦慮地詢(xún)問(wèn)：“填塞后還會(huì)再出血嗎？什么時(shí)候能取出來(lái)？”這提示患者及家屬對(duì)疾病認(rèn)知不足，存在嚴(yán)重的焦慮情緒。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理問(wèn)題：體液不足與鼻腔大出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)：依據(jù)為血壓下降（初始185/105mmHg為應(yīng)激性升高，后續(xù)降至150/90mmHg）、心率增快（112次/分）、尿量減少（＜0.5ml/kg/h）、四肢濕冷；急性疼痛與鼻腔填塞物壓迫黏膜及神經(jīng)有關(guān)：患者主訴“鼻子脹痛，像被什么堵著透不過(guò)氣”，疼痛評(píng)分NRS6分（0-10分）；焦慮與突然大出血、擔(dān)心預(yù)后及對(duì)治療不了解有關(guān)：患者反復(fù)詢(xún)問(wèn)“會(huì)不會(huì)死”，家屬頻繁要求醫(yī)生“再檢查一遍”；潛在并發(fā)癥：窒息、感染、再出血、低氧血癥：依據(jù)為后鼻孔滲血可能誤吸（窒息風(fēng)險(xiǎn)）、填塞物為異物易滋生細(xì)菌（感染風(fēng)險(xiǎn)）、高血壓未控制可能誘發(fā)血管再破裂（再出血風(fēng)險(xiǎn)）、鼻塞導(dǎo)致經(jīng)鼻呼吸受阻（低氧血癥）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“止血-穩(wěn)定生命體征-緩解不適-預(yù)防并發(fā)癥”的階梯式護(hù)理目標(biāo)，并逐一落實(shí)措施。目標(biāo)1：4小時(shí)內(nèi)糾正體液不足，生命體征平穩(wěn)措施：①建立2條靜脈通道（一條用于補(bǔ)液，一條用于輸注降壓藥），遵醫(yī)囑予平衡鹽溶液快速輸注（先補(bǔ)晶體液擴(kuò)容），后根據(jù)血紅蛋白（Hb92g/L）輸注紅細(xì)胞懸液2U；②每15分鐘監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧，記錄尿量（目標(biāo)尿量≥0.5ml/kg/h）；③觀(guān)察患者意識(shí)狀態(tài)（張大爺從“迷糊”逐漸轉(zhuǎn)為清醒，提示腦灌注改善）；④避免加重出血：指導(dǎo)患者取半臥位（減少頭部充血），勿用力咳嗽、打噴嚏（必要時(shí)予鎮(zhèn)咳藥）。目標(biāo)2：24小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分降至≤3分措施：①動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛：使用NRS評(píng)分，每2小時(shí)記錄1次；②藥物干預(yù)：予對(duì)乙酰氨基酚0.5g口服（避免使用阿司匹林類(lèi)抗凝藥物）；③非藥物干預(yù)：冷敷鼻根部（收縮血管，減輕腫脹）、指導(dǎo)患者做深呼吸（用口呼吸，減少鼻腔壓力）、播放輕音樂(lè)分散注意力；④調(diào)整填塞物：發(fā)現(xiàn)張大爺因紗條填塞過(guò)緊導(dǎo)致脹痛，經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后適當(dāng)放松外層紗條，疼痛評(píng)分從6分降至4分。目標(biāo)3：患者及家屬焦慮程度減輕，能配合治療措施：①共情溝通：握著張大爺?shù)氖终f(shuō)：“我理解您現(xiàn)在很難受，但我們已經(jīng)止住血了，接下來(lái)就是慢慢恢復(fù)。您看，血壓也降下來(lái)了，這是好現(xiàn)象?！保虎诮】到逃河猛ㄋ渍Z(yǔ)言解釋填塞的必要性（“紗條就像‘小衛(wèi)士’，幫您壓住出血的血管”）、可能的不適（“鼻子脹是正常的，過(guò)兩天取出來(lái)就好了”）、配合要點(diǎn)（“別自己拔紗條，有血滲出來(lái)也別慌”）；③家屬參與：指導(dǎo)老伴用棉簽蘸溫水濕潤(rùn)張大爺?shù)目诖剑ň徑饪诟桑?，鼓?lì)家屬說(shuō)“咱們聽(tīng)醫(yī)生的，慢慢會(huì)好”，讓患者感受到支持。06并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理鼻腔填塞雖能止血，但也像“雙刃劍”——填塞過(guò)松可能再出血，過(guò)緊可能引發(fā)并發(fā)癥。我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以下風(fēng)險(xiǎn)：窒息觀(guān)察要點(diǎn)：呼吸頻率（正常12-20次/分）、深度（是否有吸氣性困難）、有無(wú)喉鳴音（提示血液或分泌物誤吸至喉部）；張大爺因后鼻孔滲血，夜間曾出現(xiàn)咳嗽、呼吸急促（24次/分），檢查發(fā)現(xiàn)口咽有血凝塊。護(hù)理措施：①床頭抬高30（利用重力減少血液后流）；②備好吸引器（調(diào)節(jié)負(fù)壓至100-150mmHg），及時(shí)清理口咽分泌物；③指導(dǎo)患者勿吞咽血液（“有血就吐出來(lái)，別往下咽，容易嗆著”）；④對(duì)躁動(dòng)患者適當(dāng)約束（張大爺因疼痛躁動(dòng)，予小劑量地西泮鎮(zhèn)靜）。感染觀(guān)察要點(diǎn)：體溫（正常36-37.3℃）、鼻腔有無(wú)膿性分泌物、填塞物是否有異味；張大爺填塞第3天體溫37.8℃，鼻腔紗條可見(jiàn)黃色滲液。護(hù)理措施：①?lài)?yán)格無(wú)菌操作：更換填塞物時(shí)戴無(wú)菌手套，使用碘伏消毒前鼻孔；②預(yù)防性使用抗生素：遵醫(yī)囑予頭孢呋辛鈉1.5g靜滴q8h；③保持鼻腔濕潤(rùn)：用生理鹽水棉簽輕擦前鼻孔（避免觸碰紗條），防止干痂形成；④縮短填塞時(shí)間（一般不超過(guò)48-72小時(shí)），張大爺在填塞72小時(shí)后順利取出紗條，未發(fā)展為鼻竇炎。再出血觀(guān)察要點(diǎn)：填塞物是否有新鮮血液滲出（每1小時(shí)檢查1次）、患者是否有“后咽部發(fā)熱”“血腥味加重”的主訴（提示后鼻道再出血）；張大爺取出紗條后2小時(shí)，突然出現(xiàn)前鼻孔涌血，血壓升至170/100mmHg。護(hù)理措施：①立即通知醫(yī)生，協(xié)助再次填塞（此次改用可吸收止血材料“納西棉”，減少黏膜損傷）；②控制血壓：予烏拉地爾25mg靜推，后以5μg/kg/min持續(xù)泵入，目標(biāo)血壓≤140/90mmHg；③避免誘因：指導(dǎo)患者勿用力擤鼻（示范“輕捏鼻翼”的正確方法）、保持大便通暢（予乳果糖口服預(yù)防便秘）。低氧血癥觀(guān)察要點(diǎn)：血氧飽和度（目標(biāo)≥95%）、是否有張口呼吸、口唇發(fā)紺；張大爺因雙側(cè)鼻腔填塞（后因再出血需雙側(cè)填塞），血氧一度降至90%。護(hù)理措施：①提高吸氧濃度（改為4L/min面罩吸氧）；②指導(dǎo)患者經(jīng)口呼吸時(shí)用濕紗布覆蓋口唇（減少口腔干燥）；③監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯◤埓鬆攧?dòng)脈血氧分壓82mmHg，二氧化碳分壓38mmHg，提示Ⅰ型呼吸衰竭，經(jīng)吸氧后改善）。07健康教育健康教育鼻腔大出血的護(hù)理不僅是“院內(nèi)治療”，更需“院外管理”。我們針對(duì)張大爺一家制定了分階段健康教育方案：填塞期間010203行為指導(dǎo)：勿挖鼻、用力擤鼻（示范“用紙巾輕壓前鼻孔”）；避免彎腰、提重物（防止頭部充血）；咳嗽時(shí)用手輕按鼻部（減少震動(dòng)）；飲食指導(dǎo)：溫涼流質(zhì)（如米湯、藕粉），避免熱湯、辛辣食物（防止血管擴(kuò)張）；多吃富含維生素C的水果（如獼猴桃、橙子），促進(jìn)黏膜修復(fù)；用藥指導(dǎo)：嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用降壓藥（“每天早晨固定時(shí)間吃，漏服了別加倍補(bǔ)”），避免自行停用；取出填塞物后鼻腔護(hù)理：用生理鹽水鼻腔噴霧（每日3次）保持濕潤(rùn)，避免干痂刺激；1個(gè)月內(nèi)勿劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、游泳）；誘因預(yù)防：控制血壓（每日監(jiān)測(cè)，記錄在手冊(cè)上）；保持環(huán)境濕度（用加濕器，目標(biāo)50%-60%）；冬季外出戴口罩（減少冷空氣刺激）；復(fù)診與預(yù)警：1周后復(fù)查鼻內(nèi)鏡（觀(guān)察黏膜修復(fù)情況）；若出現(xiàn)“鼻腔發(fā)熱、血腥味加重、涕中帶鮮血”，立即就診。出院時(shí)，張大爺拉著我的手說(shuō)：“閨女，多虧你們教得細(xì)，我回家一定好好注意?！蹦且豢蹋疑羁腆w會(huì)到：健康教育不是“照本宣科”，而是用患者能聽(tīng)懂的話(huà)，把“大道理”變成“過(guò)日子的小習(xí)慣”。08總結(jié)總結(jié)從張大爺?shù)牟±校铱偨Y(jié)出鼻腔大出血填塞護(hù)理的三個(gè)“關(guān)鍵詞”：一是“快而準(zhǔn)”：快速評(píng)估出血量、快速實(shí)施填塞、快速糾正休克，每一秒都關(guān)乎生命；但“快”的前提是“準(zhǔn)”——準(zhǔn)確判斷出血部位（前鼻道/后鼻道）、準(zhǔn)確選擇填塞材料（油紗/膨脹海綿/可吸收材料）、準(zhǔn)確控制填塞力度（過(guò)松無(wú)效，過(guò)緊致并發(fā)癥）。二是“全而細(xì)”：護(hù)理不僅是“操作”，更是“觀(guān)察”——觀(guān)察生命體征的細(xì)微變化（如尿量減少提示休克早期）、觀(guān)察患者的主觀(guān)感受（如“后咽部發(fā)熱”可能是再出血信號(hào)）、觀(guān)察家屬的情緒波動(dòng)（焦慮會(huì)加重患者心理負(fù)擔(dān)）。三是“暖