前置胎盤大出血的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，32歲，孕34+2周，G2P1，因“停經(jīng)34+2周，無痛性陰道流血2小時(shí)”于2025年5月18日15:00急診入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5天，末次月經(jīng)2024年9月10日，預(yù)產(chǎn)期2025年6月17日。孕早期無明顯惡心嘔吐等早孕反應(yīng)，孕4個(gè)月自覺胎動，孕期定期產(chǎn)檢，孕20周超聲提示“完全性前置胎盤”，予告知注意事項(xiàng)并囑臥床休息，避免劇烈活動。孕期無高血壓、糖尿病等合并癥，否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者于入院前2小時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)陰道流血，呈鮮紅色，量約300ml，無腹痛、腰酸、腹脹，無頭暈、眼花、心慌、胸悶等不適。家屬立即陪同至我院急診，急診查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.5×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.8×1012/L，血紅蛋白85g/L，血小板計(jì)數(shù)150×10?/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5s，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，纖維蛋白原2.5g/L；胎心監(jiān)護(hù)提示胎心基線140次/分，變異正常，無晚期減速；超聲檢查示：宮內(nèi)單活胎，頭位，雙頂徑8.5-，gu骨長6.2-，胎盤位于子宮下段前壁，完全覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)可見多個(gè)血竇，最大直徑約2.0-，羊水最大深度4.5-，羊水x12-。急診以“孕34+2周G2P1完全性前置胎盤產(chǎn)前出血”收入我科。（三）既往史與個(gè)人史患者既往體健，2022年因“足月妊娠”行剖宮產(chǎn)術(shù)娩一活女嬰，體重3200g，術(shù)后恢復(fù)良好。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物及藥物過敏史。個(gè)人史無特殊，無吸煙、飲酒史，無接觸有毒有害物質(zhì)史。家族史無特殊遺傳病史。（四）身體評估入院查體：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP105/65mmHg，SpO?98%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，呈妊娠腹型，無胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。宮高32-，腹圍95-，子宮輪廓清，無壓痛，宮縮不規(guī)律，持續(xù)時(shí)間短，強(qiáng)度弱。胎心140次/分，位置于臍下左側(cè)。陰道檢查：外陰發(fā)育正常，陰道內(nèi)可見少量鮮紅色血液，宮頸管未消失，宮口未開，胎膜未破。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查評估1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2025-05-1815:30）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.8×1012/L（參考值3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白85g/L（參考值115-150g/L），紅細(xì)胞壓積25.5%（參考值35-45%），血小板計(jì)數(shù)150×10?/L（參考值100-300×10?/L）；凝血功能（2025-05-1815:35）：凝血酶原時(shí)間11.5s（參考值11-14s），活化部分凝血活酶時(shí)間35s（參考值25-35s），纖維蛋白原2.5g/L（參考值2-4g/L），D-二聚體0.5mg/L（參考值＜0.5mg/L）；血生化（2025-05-1815:40）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L（參考值0-40U/L），尿素氮4.5mmol/L（參考值2.8-7.2mmol/L），肌酐65μmol/L（參考值44-133μmol/L），血糖5.2mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），電解質(zhì)正常。2.影像學(xué)檢查：超聲檢查（2025-05-1815:20）：宮內(nèi)單活胎，頭位，雙頂徑8.5-（符合孕34周），gu骨長6.2-（符合孕34周），胎盤位于子宮下段前壁，完全覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤成熟度Ⅱ級，胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)可見多個(gè)血竇，最大直徑約2.0-，羊水最大深度4.5-，羊水x12-，臍動脈血流S/D=2.3（參考值＜3.0）。3.胎心監(jiān)護(hù)（2025-05-1815:30）：胎心基線140次/分，變異幅度10-25bpm，變異頻率6-10次/分，無加速，無減速，NST評分為8分（滿分10分）。（六）心理社會評估患者及家屬對前置胎盤大出血病情了解較少，因突然出現(xiàn)陰道流血，擔(dān)心自身及胎兒安全，表現(xiàn)出明顯的焦慮和恐懼情緒?；颊哒煞蚯榫w緊張，不斷向醫(yī)護(hù)人員詢問病情及預(yù)后，希望得到最佳的治療和護(hù)理?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)條件尚可，能承擔(dān)治療費(fèi)用，家屬支持系統(tǒng)良好。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體液不足與前置胎盤大出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)。2.有感染的危險(xiǎn)與陰道流血、機(jī)體抵抗力下降、侵入性操作有關(guān)。3.胎兒有受傷的危險(xiǎn)與前置胎盤導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧、早產(chǎn)有關(guān)。4.焦慮/恐懼與擔(dān)心自身及胎兒安全、對疾病知識缺乏有關(guān)。5.知識缺乏與對前置胎盤疾病知識、孕期自我護(hù)理及產(chǎn)后注意事項(xiàng)不了解有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、失血性休克、早產(chǎn)、新生兒窒息等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.總體目標(biāo)：患者出血得到有效控制，血容量恢復(fù)正常，無感染發(fā)生；胎兒宮內(nèi)情況良好，順利度過孕期及分娩期；患者及家屬焦慮/恐懼情緒緩解，掌握前置胎盤相關(guān)知識及自我護(hù)理技能，無并發(fā)癥發(fā)生。2.具體目標(biāo)：（1）患者24小時(shí)內(nèi)陰道出血量明顯減少至＜50ml，血壓維持在110-130/70-80mmHg，心率維持在60-80次/分，血紅蛋白水平逐漸上升至90g/L以上。（2）患者住院期間體溫維持在36.5-37.5℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白正常，陰道分泌物無異味，無感染征象。（3）胎心監(jiān)護(hù)持續(xù)正常，胎心基線維持在120-160次/分，無晚期減速、變異減速等異常情況，胎動正常（每小時(shí)3-5次）。（4）患者及家屬能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通，焦慮/恐懼評分降低（采用焦慮自評xSAS，由入院時(shí)的65分降至40分以下），能積極配合治療和護(hù)理。（5）患者及家屬能說出前置胎盤的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則及自我護(hù)理要點(diǎn)，掌握胎動計(jì)數(shù)方法及產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)知識。（6）患者住院期間無DIC、失血性休克、早產(chǎn)等并發(fā)癥發(fā)生，新生兒出生后Apgar評分≥8分。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）體液不足的護(hù)理1.立即建立靜脈通路：入院后立即遵醫(yī)囑建立兩條靜脈通路，一條選用18G留置針，用于快速補(bǔ)液、輸血；另一條用于輸注藥物。嚴(yán)格遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸液速度，根據(jù)患者的血壓、心率、出血量及尿量情況調(diào)整。2.補(bǔ)充血容量：遵醫(yī)囑快速輸注平衡鹽溶液500ml，隨后輸注濃縮紅細(xì)胞2U（約400ml），輸注過程中密切觀察有無輸血反應(yīng)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等，一旦出現(xiàn)立即停止輸血并通知醫(yī)生處理。輸血完畢后復(fù)查血常規(guī)，觀察血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積變化。3.病情觀察：密切監(jiān)測患者生命體征，每15-30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至病情穩(wěn)定后改為每1-2小時(shí)測量一次。觀察陰道流血量、顏色、性質(zhì)，使用專用會陰墊，每小時(shí)更換并稱重，準(zhǔn)確記錄出血量（1g會陰墊重量相當(dāng)于1ml血液）。觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚黏膜顏色及溫度，有無頭暈、眼花、心慌、胸悶等癥狀。監(jiān)測尿量，留置導(dǎo)尿管，記錄每小時(shí)尿量，若尿量＜30ml/h，提示血容量不足，及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整補(bǔ)液方案。4.體位護(hù)理：囑患者絕對臥床休息，取左側(cè)臥位，有利于增加回心血量，改善胎盤血液循環(huán)，減輕子宮對下腔靜脈的壓迫，增加腎血流量。避免隨意搬動患者，如需翻身，動作輕柔，避免用力按壓腹部。5.飲食護(hù)理：給予高熱量、高蛋白、富含鐵的食物，如瘦肉、動物肝臟、雞蛋、菠菜等，鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于1500ml，以補(bǔ)充血容量，促進(jìn)造血功能恢復(fù)。（二）預(yù)防感染的護(hù)理1.嚴(yán)格無菌操作：進(jìn)行陰道檢查、導(dǎo)尿、更換會陰墊等操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，戴無菌手套，使用無菌器械及物品，防止醫(yī)源性感染。2.會陰部護(hù)理：每日用0.5%聚維酮碘溶液進(jìn)行會陰擦洗2次，保持會陰部清潔干燥。指導(dǎo)患者勤換會陰墊，選擇透氣性好的棉質(zhì)會陰墊，避免使用衛(wèi)生棉條。3.觀察感染征象：密切監(jiān)測患者體溫變化，每日測量體溫4次，若體溫＞37.5℃，及時(shí)通知醫(yī)生。觀察陰道分泌物的顏色、氣味、量，若出現(xiàn)分泌物異味、增多，或患者出現(xiàn)下腹疼痛、腰酸等癥狀，提示可能有感染，及時(shí)送檢陰道分泌物常規(guī)及培養(yǎng)，并遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。4.增強(qiáng)機(jī)體抵抗力：鼓勵(lì)患者進(jìn)食營養(yǎng)豐富的食物，保證充足的睡眠，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注氨基酸、維生素等，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，預(yù)防感染。（三）胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)測與護(hù)理1.胎心監(jiān)護(hù)：入院后立即行胎心監(jiān)護(hù)，以后每日行胎心監(jiān)護(hù)2次，每次持續(xù)20-30分鐘，密切觀察胎心基線、變異及減速情況。若胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)異常，如胎心基線變異減少、晚期減速等，立即通知醫(yī)生，給予吸氧、改變體位等處理，并做好急診剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備。2.胎動計(jì)數(shù)：指導(dǎo)患者正確進(jìn)行胎動計(jì)數(shù)，每日早、中、晚各數(shù)1小時(shí)胎動，將3次胎動次數(shù)相加乘以4，即為12小時(shí)胎動數(shù)。正常胎動12小時(shí)≥10次，若胎動＜10次/12小時(shí)或胎動較前明顯減少50%，提示胎兒宮內(nèi)缺氧，及時(shí)通知醫(yī)生。3.超聲監(jiān)測：遵醫(yī)囑定期復(fù)查超聲，監(jiān)測胎兒生長發(fā)育情況、胎盤位置變化、羊水x及臍動脈血流情況。若發(fā)現(xiàn)羊水過少（羊水x＜5-）、臍動脈血流S/D＞3.0等異常情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4.促胎肺成熟：因患者孕周為34+2周，為預(yù)防早產(chǎn)新生兒呼吸窘迫綜合征，遵醫(yī)囑給予地塞米松10mg肌內(nèi)注射，每12小時(shí)一次，共4次。注射過程中觀察患者有無不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭暈等。（四）焦慮/恐懼情緒的護(hù)理1.溝通與心理支持：主動與患者及家屬溝通，耐心傾聽其主訴，了解其焦慮/恐懼的原因。用通俗易懂的語言向患者及家屬解釋前置胎盤的疾病知識、治療方案及預(yù)后，告知患者目前病情穩(wěn)定，醫(yī)護(hù)人員會密切關(guān)注其病情變化，讓患者及家屬放心。2.提供舒適的住院環(huán)境：保持病房安靜、整潔、光線柔和，溫度適宜（22-24℃），濕度適宜（50-60%）。減少不必要的探視，保證患者有充足的休息時(shí)間。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，取舒適臥位，閉上眼睛，慢慢地吸氣，使腹部膨脹，然后慢慢地呼氣，重復(fù)多次，每次10-15分鐘，每日2-3次，以緩解焦慮情緒。4.家屬支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者心理上的支持和安慰，滿足患者的合理需求。向家屬講解護(hù)理配合要點(diǎn)，讓家屬參與到患者的護(hù)理過程中，增強(qiáng)患者的安全感。（五）知識缺乏的護(hù)理1.疾病知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊等方式，向患者及家屬介紹前置胎盤的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及可能的并發(fā)癥。告知患者前置胎盤的主要危險(xiǎn)是陰道大出血，需絕對臥床休息，避免劇烈活動、性生活及便秘等誘發(fā)因素。2.孕期自我護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者掌握胎動計(jì)數(shù)方法，告知其胎動異常的表現(xiàn)及處理措施。指導(dǎo)患者合理飲食，多吃富含膳食纖維的食物，如蔬菜、水果、粗糧等，預(yù)防便秘；避免用力排便，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用緩瀉劑。指導(dǎo)患者保持外陰清潔，預(yù)防感染。3.分娩及產(chǎn)后知識指導(dǎo)：向患者及家屬介紹分娩方式的選擇（因患者為完全性前置胎盤，需行剖宮產(chǎn)術(shù)），告知剖宮產(chǎn)術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合及術(shù)后注意事項(xiàng)。指導(dǎo)患者產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)的方法、技巧及注意事項(xiàng)，告知產(chǎn)后惡露的變化過程及異常情況的處理。（六）潛在并發(fā)癥的觀察與護(hù)理1.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：密切監(jiān)測患者凝血功能，每日復(fù)查凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原、D-二聚體等指標(biāo)。觀察患者有無皮膚黏膜出血點(diǎn)、瘀斑、鼻出血、牙齦出血等出血傾向，有無血尿、嘔血、黑便等內(nèi)臟出血表現(xiàn)。若出現(xiàn)凝血功能異?；虺鲅獌A向，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗凝藥物（如肝素）、補(bǔ)充凝血因子（如新鮮冰凍血漿、血小板）等治療。2.失血性休克：密切觀察患者生命體征及意識狀態(tài)，若患者出現(xiàn)血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、心率增快（＞100次/分）、面色蒼白、皮膚濕冷、尿量減少（＜30ml/h）、意識模糊等失血性休克表現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，迅速建立靜脈通路，快速補(bǔ)液、輸血，補(bǔ)充血容量，糾正休克。同時(shí)做好急診剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備，以去除病因。3.早產(chǎn)：密切觀察患者宮縮情況，使用胎兒監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測宮縮頻率、持續(xù)時(shí)間及強(qiáng)度。若出現(xiàn)規(guī)律宮縮（每5-6分鐘一次，持續(xù)30秒以上），及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予宮縮抑制劑（如硫酸鎂、利托君）抑制宮縮。同時(shí)做好早產(chǎn)新生兒的搶救準(zhǔn)備，如預(yù)熱暖箱、準(zhǔn)備復(fù)蘇設(shè)備等。4.新生兒窒息：新生兒出生前做好復(fù)蘇準(zhǔn)備，如準(zhǔn)備好吸痰管、氣囊面罩、喉鏡、氣管插管等設(shè)備及藥物。新生兒出生后立即進(jìn)行Apgar評分，若評分＜7分，立即進(jìn)行新生兒復(fù)蘇，如清理呼吸道、人工呼吸、胸外按壓等。（七）用藥護(hù)理1.宮縮抑制劑：患者入院后因出現(xiàn)不規(guī)律宮縮，遵醫(yī)囑給予硫酸鎂靜脈滴注抑制宮縮。用藥前評估患者的膝反射、呼吸、尿量，確保膝反射存在、呼吸≥16次/分、尿量≥25ml/h。用藥過程中嚴(yán)格控制輸液速度，每小時(shí)監(jiān)測膝反射、呼吸、尿量一次，同時(shí)監(jiān)測血鎂離子濃度，避免發(fā)生硫酸鎂中毒。若出現(xiàn)膝反射減弱或消失、呼吸＜16次/分、尿量＜25ml/h，立即停止用藥，遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈推注解毒。2.止血藥物：遵醫(yī)囑給予氨甲環(huán)酸0.5g加入5%葡萄糖溶液250ml中靜脈滴注止血。用藥過程中觀察患者有無惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)，監(jiān)測凝血功能，防止發(fā)生血栓形成。3.抗生素：為預(yù)防感染，遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉溶液100ml中靜脈滴注，每日一次。用藥前詢問患者過敏史，用藥過程中觀察患者有無皮疹、瘙癢等過敏反應(yīng)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效患者入院后經(jīng)過積極的治療和護(hù)理，出血得到有效控制，入院后24小時(shí)陰道出血量減少至30ml，血壓維持在115-125/75-80mmHg，心率維持在70-80次/分。復(fù)查血常規(guī)（2025-05-1916:00）：血紅蛋白92g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×1012/L，紅細(xì)胞壓積28.5%。住院期間體溫維持在36.5-37.2℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白正常，無感染征象。胎心監(jiān)護(hù)持續(xù)正常，胎動正常。患者及家屬焦慮/恐懼情緒明顯緩解，SAS評分由入院時(shí)的65分降至35分，能積極配合治療和護(hù)理?；颊呒凹覍僬莆樟饲爸锰ケP相關(guān)知識及自我護(hù)理技能，能正確進(jìn)行胎動計(jì)數(shù)?；颊咦≡褐猎?6+1周時(shí)，因再次出現(xiàn)少量陰道流血，遵醫(yī)囑行剖宮產(chǎn)術(shù)，娩一男嬰，體重2800g，Apgar評分9分。術(shù)后患者恢復(fù)良好，無并發(fā)癥發(fā)生，于術(shù)后第5天順利出院。（二）護(hù)理不足1.應(yīng)急處理能力有待提高：患者入院時(shí)陰道流血量較多，雖然立即建立了靜脈通路，但在快速補(bǔ)液、輸血過程中，對輸液速度的調(diào)節(jié)不夠精準(zhǔn)，導(dǎo)致患者一過性心率增快，經(jīng)及時(shí)調(diào)整后恢復(fù)正常。2.心理護(hù)理深度不夠：在患者住院初期，雖然給予了心理支持，但對患者內(nèi)心深處的恐懼情緒挖掘不夠，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者因擔(dān)心胎兒預(yù)后而產(chǎn)生的抑郁情緒，直至患者家屬反映后才進(jìn)行針對性的心理干預(yù)。3.健康宣教的針對性不強(qiáng)：健康宣教內(nèi)容多為普遍性知識，未能根據(jù)患者的具體情況（如患者為經(jīng)產(chǎn)婦，有剖宮產(chǎn)史）制定個(gè)性化的健康宣教方案，導(dǎo)致患者對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的注意事項(xiàng)了解不夠深入。4.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：在患者治療過程中，與產(chǎn)科醫(yī)生、新生兒科醫(yī)生的溝通協(xié)作不夠及時(shí)，在決定剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)機(jī)時(shí)，未能充分了解新生兒科的準(zhǔn)備情況，導(dǎo)致手術(shù)前新生兒復(fù)蘇設(shè)備的準(zhǔn)備略顯倉促。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)應(yīng)急培訓(xùn)：定期組織護(hù)士進(jìn)行