懷孕患者用藥協(xié)議書(shū)甲方：[醫(yī)院名稱(chēng)]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]地址：[醫(yī)院地址]法定代表人：[院長(zhǎng)姓名]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話(huà)]乙方：[患者姓名]身份證號(hào)碼：[具體號(hào)碼]地址：[患者住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話(huà)]鑒于乙方處于懷孕狀態(tài)，因自身疾病需要使用藥物進(jìn)行治療，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，就乙方懷孕患者用藥事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、用藥情況說(shuō)明1.乙方病情診斷：經(jīng)甲方專(zhuān)業(yè)醫(yī)生診斷，乙方患有[具體疾病名稱(chēng)]，該疾病對(duì)乙方及胎兒健康存在一定風(fēng)險(xiǎn)，需要通過(guò)藥物治療來(lái)控制病情、緩解癥狀，以保障母嬰安全。2.擬使用藥物詳情藥物名稱(chēng)：[通用名及商品名]藥物成分：[詳細(xì)列出主要成分]用藥劑量：[每次用量、每日次數(shù)及療程等具體用量信息]用藥方式：[口服、注射、外用等具體用藥途徑]用藥周期：預(yù)計(jì)從[開(kāi)始日期]至[結(jié)束日期]，共[X]天。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的病情、身體狀況及相關(guān)醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，決定是否使用特定藥物及用藥方案。在用藥過(guò)程中，有權(quán)對(duì)乙方的用藥反應(yīng)進(jìn)行觀察、監(jiān)測(cè)，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整用藥方案。2.義務(wù)向乙方充分說(shuō)明擬使用藥物的名稱(chēng)、成分、功效、可能的不良反應(yīng)、禁忌事項(xiàng)等信息，確保乙方對(duì)用藥情況有全面、清晰的了解。嚴(yán)格按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，為乙方提供安全、有效的藥物治療服務(wù)。配備專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，密切關(guān)注乙方用藥后的身體反應(yīng)及胎兒情況，及時(shí)處理可能出現(xiàn)的醫(yī)療問(wèn)題。對(duì)乙方的個(gè)人信息及醫(yī)療情況予以保密，不得泄露給無(wú)關(guān)第三方。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解擬使用藥物的詳細(xì)信息及用藥風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)用藥方案提出疑問(wèn)并要求甲方解答。在用藥過(guò)程中，如出現(xiàn)不適或疑問(wèn)，有權(quán)隨時(shí)向甲方醫(yī)護(hù)人員咨詢(xún)。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的懷孕情況、既往病史、過(guò)敏史等與用藥相關(guān)的信息。嚴(yán)格按照甲方制定的用藥方案按時(shí)、按量用藥，不得自行增減劑量或停藥。積極配合甲方的治療工作，按時(shí)接受檢查和監(jiān)測(cè)，及時(shí)反饋用藥后的身體反應(yīng)。尊重甲方醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)，不得干擾正常的醫(yī)療秩序。三、用藥風(fēng)險(xiǎn)告知1.甲方已向乙方詳細(xì)說(shuō)明擬使用藥物可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于對(duì)胎兒發(fā)育的潛在影響、藥物不良反應(yīng)等。乙方已充分理解并知曉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。2.盡管甲方會(huì)采取合理措施盡量降低用藥風(fēng)險(xiǎn)，但由于個(gè)體差異等因素，仍無(wú)法完全排除用藥過(guò)程中出現(xiàn)意外情況的可能性。如乙方在用藥后出現(xiàn)任何不適或異常反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)告知甲方醫(yī)護(hù)人員。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未履行向乙方充分說(shuō)明用藥信息的義務(wù)，導(dǎo)致乙方對(duì)用藥情況了解不全面，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的合理?yè)p失。若甲方違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，未提供安全有效的藥物治療服務(wù)，給乙方及胎兒造成損害的，甲方應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若甲方泄露乙方的個(gè)人信息及醫(yī)療情況，應(yīng)向乙方賠禮道歉，并賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未如實(shí)告知甲方與用藥相關(guān)的信息，導(dǎo)致用藥方案不合理或出現(xiàn)不良后果，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。若乙方未按照甲方制定的用藥方案用藥，自行增減劑量或停藥，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他問(wèn)題，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。若乙方干擾甲方正常醫(yī)療秩序，影響治療工作進(jìn)行，甲方有權(quán)要求乙方改正，并賠償由此給甲方造成的損失。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.