張掖定點醫(yī)療協(xié)議書甲方：名稱：[甲方醫(yī)療機構(gòu)名稱]法定代表人：[甲方法人姓名]地址：[甲方醫(yī)療機構(gòu)地址]聯(lián)系方式：[甲方聯(lián)系電話]乙方：姓名：[乙方姓名]性別：[乙方性別]身份證號碼：[乙方身份證號]地址：[乙方居住地址]聯(lián)系方式：[乙方聯(lián)系電話]鑒于乙方有醫(yī)療需求，甲方作為經(jīng)張掖市相關(guān)部門認(rèn)定的定點醫(yī)療機構(gòu)，具備提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力。雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方在甲方處接受定點醫(yī)療服務(wù)事宜達成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）醫(yī)療服務(wù)范圍甲方為乙方提供涵蓋門診、住院、檢查檢驗、治療康復(fù)等全方位的醫(yī)療服務(wù)。具體包括但不限于常見疾病的診斷與治療、慢性疾病的管理、危急重癥的救治、各類手術(shù)操作、醫(yī)學(xué)影像檢查（如X光、CT、MRI等）、實驗室檢驗（如血常規(guī)、生化、免疫等）以及康復(fù)理療服務(wù)等。（二）藥品供應(yīng)甲方根據(jù)乙方的病情需要，按照國家藥品管理規(guī)定及相關(guān)醫(yī)保政策，為乙方提供安全、有效的藥品。藥品范圍包括但不限于西藥、中成藥、中藥飲片等，確保藥品的質(zhì)量和供應(yīng)渠道合法合規(guī)。二、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國家法律法規(guī)、醫(yī)保政策及本協(xié)議約定，對乙方的醫(yī)療費用進行審核結(jié)算。有權(quán)根據(jù)乙方的病情和醫(yī)療需求，合理安排診療流程、選擇治療方案及使用醫(yī)療資源。對于乙方不符合醫(yī)保報銷范圍或違反本協(xié)議約定的費用，有權(quán)拒絕支付或要求乙方自行承擔(dān)。2.義務(wù)按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。配備專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)人員，包括醫(yī)生、護士、藥師等，為乙方的診療提供必要的專業(yè)支持。建立健全醫(yī)療費用管理制度，準(zhǔn)確記錄乙方的醫(yī)療費用明細(xì)，及時與醫(yī)保部門及乙方進行費用結(jié)算。向乙方提供醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)信息，包括診療項目、藥品價格、醫(yī)保報銷政策等，保障乙方的知情權(quán)。協(xié)助乙方辦理醫(yī)保報銷手續(xù)，按照醫(yī)保部門的要求提供必要的證明材料和信息。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)在甲方處享受符合醫(yī)保政策規(guī)定的定點醫(yī)療服務(wù)，要求甲方按照協(xié)議約定提供相應(yīng)的診療和藥品。對甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算等情況有知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)，有權(quán)提出意見和建議。在符合醫(yī)保報銷條件的情況下，有權(quán)按照醫(yī)保政策享受相應(yīng)的報銷待遇。2.義務(wù)如實向甲方告知本人的健康狀況、病史、過敏史等信息，配合甲方進行診療。按照甲方的診療安排和建議，按時接受治療和檢查檢驗，遵守醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)章制度。按照醫(yī)保政策規(guī)定及本協(xié)議約定，支付應(yīng)由個人承擔(dān)的醫(yī)療費用。妥善保管在甲方處的就醫(yī)憑證、病歷資料等，不得轉(zhuǎn)借他人或用于非本人就醫(yī)。如因病情變化需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，應(yīng)按照醫(yī)保部門的規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，并及時告知甲方。三、費用結(jié)算與支付方式（一）費用結(jié)算原則1.乙方在甲方處發(fā)生的符合醫(yī)保報銷范圍的醫(yī)療費用，由甲方與醫(yī)保部門按照醫(yī)保政策規(guī)定進行結(jié)算。2.乙方應(yīng)承擔(dān)的個人自費部分，由乙方在就醫(yī)時直接向甲方支付。（二）費用結(jié)算流程1.甲方在乙方就醫(yī)過程中，實時記錄乙方的醫(yī)療費用明細(xì)，包括診療項目、藥品使用、檢查檢驗費用等。2.乙方就醫(yī)結(jié)束后，甲方按照醫(yī)保部門的要求，整理并提交乙方的醫(yī)療費用結(jié)算清單及相關(guān)證明材料。3.醫(yī)保部門對甲方提交的結(jié)算材料進行審核，審核通過后，按照醫(yī)保報銷政策將報銷費用支付給甲方。4.甲方在收到醫(yī)保報銷費用后，及時與乙方結(jié)算個人自費部分的費用。如乙方存在欠費情況，甲方有權(quán)要求乙方補繳。（三）支付方式乙方個人自費部分的費用支付方式為：1.現(xiàn)金支付：乙方可在就醫(yī)時直接以現(xiàn)金形式支付費用。2.銀行卡支付：乙方可使用本人名下的銀行卡進行刷卡支付。3.電子支付：乙方可通過微信支付、支付寶等電子支付方式進行支付。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方受到損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金、死亡賠償金等（根據(jù)實際損害情況確定）。2.如甲方違反醫(yī)保政策規(guī)定或本協(xié)議約定，導(dǎo)致乙方無法正常享受醫(yī)保報銷待遇的，甲方應(yīng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決，并承擔(dān)乙方因此遭受的經(jīng)濟損失。3.甲方未及時準(zhǔn)確記錄乙方醫(yī)療費用明細(xì)或未按時與醫(yī)保部門及乙方進行費用結(jié)算，給乙方造成不便或經(jīng)濟損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.乙方隱瞞或虛報個人健康狀況、病史、過敏史等信息，影響甲方診療決策并導(dǎo)致不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。2.乙方違反醫(yī)保政策規(guī)定及本協(xié)議約定，將就醫(yī)憑證、病歷資料轉(zhuǎn)借他人或用于非本人就醫(yī)的，甲方有權(quán)拒絕為其提供醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切費用及法律責(zé)任。3.乙方未按照約定支付個人自費部分的醫(yī)療費用，經(jīng)甲方催告后仍不支付的，甲方有權(quán)暫停為其提供后續(xù)醫(yī)療服務(wù)，并可通過法律途徑追討欠費。五、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補充需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過程中，如遇國家法律法規(guī)、醫(yī)保政策發(fā)生重大調(diào)整，導(dǎo)致本協(xié)議無法繼續(xù)履行或部分條款需要變更的，雙方應(yīng)按照新的規(guī)定執(zhí)行，并協(xié)商對本協(xié)議進行相應(yīng)的調(diào)整。3.若一方嚴(yán)重違反本協(xié)議約定，另一方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求違約方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。（二）協(xié)議生效與期限1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議有效期為[