醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)臨終關(guān)懷基礎(chǔ)護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言我至今記得第一次參與臨終關(guān)懷護(hù)理時(shí)的場(chǎng)景。那是2021年深秋的一個(gè)下午，腫瘤科病房的走廊里飄著消毒水的氣味，3床的王奶奶握著我的手，指甲蓋因?yàn)殚L(zhǎng)期缺氧泛著青紫色。她輕聲說(shuō)：“姑娘，我夜里總夢(mèng)見(jiàn)老家的槐花樹(shù)，可我怕是回不去了……”那一刻，我忽然意識(shí)到，醫(yī)學(xué)的終點(diǎn)不只是“治愈”，還有“照護(hù)”——當(dāng)疾病不可逆時(shí)，如何讓生命最后的旅程更有溫度，是我們每個(gè)醫(yī)學(xué)生都要補(bǔ)上的重要一課。臨終關(guān)懷（HospiceCare）不是“放棄治療”，而是以“全人護(hù)理”為核心，關(guān)注患者生理、心理、社會(huì)及靈性需求，目標(biāo)是“提高生命質(zhì)量，幫助患者尊嚴(yán)離世，同時(shí)慰藉家屬”。根據(jù)世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)，全球每年約5600萬(wàn)人需要臨終關(guān)懷服務(wù)，其中癌癥、心衰、神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病患者占比超70%。作為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，我們需要從“護(hù)理基礎(chǔ)”開(kāi)始，理解臨終患者的獨(dú)特需求，掌握專業(yè)且有人情味的照護(hù)技能。前言接下來(lái)，我將結(jié)合臨床真實(shí)案例，從“病例介紹—評(píng)估—診斷—措施—并發(fā)癥管理—健康教育”這條主線展開(kāi)，和大家分享臨終關(guān)懷基礎(chǔ)護(hù)理的實(shí)踐要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹2022年1月，我在某三甲醫(yī)院腫瘤科參與護(hù)理的患者李爺爺，是典型的終末期腫瘤患者案例。李爺爺，男，75歲，退休教師，確診肺腺癌Ⅳ期（骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移）8個(gè)月，入院時(shí)KPS評(píng)分（卡氏功能狀態(tài)評(píng)分）30分（重度功能障礙，需特殊照顧）。主訴：“胸背部持續(xù)疼痛2周，夜間加重，吃不下飯，總覺(jué)得累，不想說(shuō)話?！奔覍俅觯夯颊呓?個(gè)月情緒低落，常說(shuō)“活著拖累人”，夜間頻繁驚醒，間斷服用阿普唑侖助眠；子女均在外地工作，由68歲的老伴張阿姨24小時(shí)陪護(hù)，張阿姨本身有高血壓病史，近半月因焦慮未規(guī)律服藥，血壓波動(dòng)在150-160/90-100mmHg。病例介紹入院后生命體征：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg（入院前規(guī)律服用止痛藥后）；體質(zhì)量48kg（身高170cm，BMI16.6，重度營(yíng)養(yǎng)不良）；疼痛數(shù)字評(píng)分（NRS）7分（靜息痛），活動(dòng)時(shí)達(dá)9分；皮膚可見(jiàn)骶尾部Ⅰ期壓瘡（局部皮膚發(fā)紅，解除壓力30分鐘未消退）；實(shí)驗(yàn)室檢查：白蛋白28g/L（正常35-55g/L），血紅蛋白90g/L（正常130-175g/L）；胸部CT示雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，胸腔少量積液。這個(gè)病例集中體現(xiàn)了終末期患者的共性問(wèn)題：重度疼痛、營(yíng)養(yǎng)衰竭、心理創(chuàng)傷、家庭照護(hù)壓力，是我們學(xué)習(xí)臨終護(hù)理的典型素材。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估對(duì)臨終患者的評(píng)估，需從“生物-心理-社會(huì)-靈性”四維展開(kāi)，且需動(dòng)態(tài)更新（建議每24-48小時(shí)復(fù)評(píng)一次）。以下是針對(duì)李爺爺?shù)木唧w評(píng)估過(guò)程：1.生理評(píng)估：疼痛：部位（胸背部、腰椎）、性質(zhì)（持續(xù)性鈍痛+陣發(fā)性銳痛）、加重因素（翻身、咳嗽）、緩解因素（口服羥考酮后1小時(shí)減輕）；NRS評(píng)分靜息時(shí)7分，活動(dòng)時(shí)9分，屬于中重度疼痛，存在“爆發(fā)痛”風(fēng)險(xiǎn)（指常規(guī)止痛基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)的劇烈疼痛）。營(yíng)養(yǎng)狀況：BMI16.6（重度營(yíng)養(yǎng)不良），吞咽功能正常但食欲極差（每日進(jìn)食量＜200g），血清白蛋白28g/L（提示低蛋白血癥），存在壓瘡、感染等風(fēng)險(xiǎn)。器官功能：呼吸（稍活動(dòng)即氣促）、循環(huán)（心率偏快，可能與疼痛、焦慮相關(guān)）、排泄（3日未排便，腹部稍膨隆，無(wú)壓痛）；睡眠（每晚入睡困難，易醒，每日睡眠＜4小時(shí)）。護(hù)理評(píng)估2.心理評(píng)估：采用“醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）”評(píng)估，李爺爺?shù)梅郑航箲]12分（臨界值8分），抑郁14分（臨界值8分），提示中重度焦慮抑郁。表現(xiàn)為：沉默寡言，拒絕家屬播放往日喜歡的京劇，對(duì)“病情進(jìn)展”話題回避，反復(fù)說(shuō)“別治了，浪費(fèi)錢(qián)”。3.社會(huì)支持評(píng)估：家庭結(jié)構(gòu)：核心家庭（老伴+2名子女），子女因工作原因每周僅能探視1-2次；經(jīng)濟(jì)狀況：退休工資可覆蓋基礎(chǔ)醫(yī)療，但靶向藥、止痛藥物需自費(fèi)，每月支出約3000元；照護(hù)者狀態(tài)：張阿姨因長(zhǎng)期陪護(hù)出現(xiàn)“照顧者綜合征”——失眠、易怒、血壓控制不佳，曾在護(hù)士站偷偷抹淚說(shuō)“我怕我先走他前面”。護(hù)理評(píng)估4.靈性需求評(píng)估：通過(guò)開(kāi)放式提問(wèn)（“您現(xiàn)在最牽掛的事是什么？”“有沒(méi)有未了的心愿？”），李爺爺提到：“想再抱抱小孫子，他去年出生我還沒(méi)見(jiàn)過(guò)”“想把攢了一輩子的書(shū)送給老家小學(xué)”。這提示患者存在“未完成事件”帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)。評(píng)估是護(hù)理的起點(diǎn)。只有全面掌握患者的“整體狀態(tài)”，才能制定出“有的放矢”的護(hù)理方案。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合評(píng)估結(jié)果，李爺爺?shù)闹饕o(hù)理診斷如下：2慢性疼痛（與腫瘤骨轉(zhuǎn)移、胸腔積液刺激胸膜有關(guān)）：目標(biāo)NRS評(píng)分≤3分（靜息時(shí)），爆發(fā)痛每日≤1次。3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與腫瘤消耗、食欲減退、消化吸收功能下降有關(guān)）：目標(biāo)2周內(nèi)血清白蛋白≥30g/L，體質(zhì)量穩(wěn)定或增加0.5kg。4焦慮/抑郁（與疾病預(yù)后、家庭照護(hù)壓力、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)）：目標(biāo)HADS評(píng)分焦慮≤8分，抑郁≤8分，主動(dòng)表達(dá)情緒次數(shù)增加。5睡眠形態(tài)紊亂（與疼痛、焦慮、環(huán)境改變有關(guān)）：目標(biāo)每日睡眠≥6小時(shí)，夜間覺(jué)醒次數(shù)≤2次。護(hù)理診斷有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（與營(yíng)養(yǎng)不良、活動(dòng)受限、長(zhǎng)期臥床有關(guān)）：目標(biāo)骶尾部壓瘡不進(jìn)展（不出現(xiàn)水皰或破潰），其他部位皮膚完整。照顧者角色緊張（與長(zhǎng)期照護(hù)壓力、自身健康問(wèn)題有關(guān)）：目標(biāo)張阿姨血壓控制在140/90mmHg以下，每周獲得4小時(shí)“喘息時(shí)間”（由志愿者或家屬代照護(hù)）。這些診斷不是孤立的——疼痛會(huì)加劇焦慮，焦慮會(huì)影響睡眠，睡眠不足又會(huì)降低痛閾，形成惡性循環(huán)。因此，護(hù)理措施需“多管齊下”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“生理-心理-社會(huì)”協(xié)同干預(yù)方案，核心是“控制癥狀、提升舒適、維護(hù)尊嚴(yán)”。疼痛管理（首要目標(biāo)）藥物干預(yù)：遵循WHO“三階梯止痛原則”，李爺爺當(dāng)前口服羥考酮緩釋片（10mgq12h），但仍有爆發(fā)痛（夜間翻身時(shí)），調(diào)整為：羥考酮15mgq12h（根據(jù)疼痛強(qiáng)度滴定），爆發(fā)痛時(shí)予即釋嗎啡5mg（相當(dāng)于羥考酮3mg），30分鐘后評(píng)估效果；同時(shí)加用雙膦酸鹽（唑來(lái)膦酸）抑制骨破壞，減輕骨痛。非藥物干預(yù)：①物理鎮(zhèn)痛：胸背部使用經(jīng)皮電刺激（TENS），每次20分鐘，每日2次；②環(huán)境調(diào)整：保持病房安靜，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔（2人協(xié)助，避免拖拽）；③認(rèn)知行為干預(yù)：教李爺爺“疼痛日記”（記錄疼痛時(shí)間、程度、誘因），幫助他建立對(duì)疼痛的“掌控感”。營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：若經(jīng)口攝入不足（＜50%目標(biāo)量），短期（≤2周）予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（如瑞代，500ml/d）；經(jīng)口進(jìn)食：與營(yíng)養(yǎng)科合作制定“高能量密度飲食”（每100ml含1.5kcal），選擇李爺爺既往喜歡的軟食（如藕粉、魚(yú)肉羹），少量多餐（每日6-8餐），餐前含服少量生姜汁（刺激食欲）；心理支持：鼓勵(lì)張阿姨帶李爺爺“回憶進(jìn)食場(chǎng)景”（如“還記得咱們結(jié)婚時(shí)吃的糖糕嗎？我給您煮點(diǎn)軟乎的”），通過(guò)情感聯(lián)結(jié)提升進(jìn)食意愿。010203心理與靈性照護(hù)情緒疏導(dǎo)：每日安排30分鐘“傾聽(tīng)時(shí)間”，我常坐在李爺爺床邊說(shuō)：“爺爺，您要是想說(shuō)點(diǎn)什么，我就在這兒聽(tīng)著?！逼鸪跛皇菄@氣，后來(lái)慢慢說(shuō)起和老伴的戀愛(ài)故事、第一次站上講臺(tái)的緊張；01未了心愿支持：聯(lián)系李爺爺在外地的兒子，協(xié)調(diào)小孫子視頻見(jiàn)面（用手機(jī)支架固定在床頭，調(diào)至舒適角度）；聯(lián)系老家小學(xué)，協(xié)助整理書(shū)籍清單（李爺爺逐本挑選，說(shuō)“這些書(shū)要給五年級(jí)的孩子，他們識(shí)字多”）；01家屬同步干預(yù)：?jiǎn)为?dú)與張阿姨溝通，教她“情緒釋放法”（如每天下午去醫(yī)院花園散步30分鐘，把焦慮寫(xiě)在紙上再撕掉），聯(lián)系醫(yī)院社工為其申請(qǐng)“照護(hù)者支持小組”，每周一次線上交流。01睡眠改善環(huán)境調(diào)整：夜間調(diào)暗病房燈光（使用暖光小夜燈），減少儀器噪音（監(jiān)護(hù)儀調(diào)至“靜音模式”）；行為干預(yù)：制定“睡前儀式”——20:00溫水泡腳（40℃，15分鐘），20:30聽(tīng)京劇選段（李爺爺年輕時(shí)是票友），21:00予背部按摩（用薰衣草精油，重點(diǎn)按揉肩頸）；藥物輔助：若上述措施無(wú)效，短期（≤1周）使用唑吡坦5mg（起效快，半衰期短，減少次日嗜睡）。皮膚護(hù)理壓瘡預(yù)防：使用氣墊床（壓力redistribute），每2小時(shí)翻身1次（記錄翻身卡）；骶尾部涂抹賽膚潤(rùn)（含維生素E、油酸，保護(hù)皮膚屏障），避免局部受壓；營(yíng)養(yǎng)支持：前文已提及，白蛋白提升是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵（低蛋白會(huì)導(dǎo)致皮膚修復(fù)能力下降）。這些措施實(shí)施2周后，李爺爺?shù)腘RS評(píng)分降至3分（靜息時(shí)），能半臥位坐30分鐘和孫子視頻；張阿姨的血壓控制在135/85mmHg，開(kāi)始接受女兒請(qǐng)的護(hù)工每天替換2小時(shí)；最讓我觸動(dòng)的是，有天清晨查房，李爺爺指著窗外說(shuō)：“昨晚夢(mèng)見(jiàn)槐花了，香香的，真好?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理臨終患者因器官功能衰退、免疫力低下，易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，需“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。結(jié)合李爺爺?shù)那闆r，重點(diǎn)觀察以下問(wèn)題：1.呼吸困難（終末期最常見(jiàn)癥狀，發(fā)生率70%-90%）觀察要點(diǎn)：呼吸頻率＞24次/分、輔助呼吸肌參與（聳肩、鼻翼扇動(dòng)）、血氧飽和度＜90%（未吸氧時(shí)）；李爺爺因胸腔積液曾出現(xiàn)短暫氣促，予低流量吸氧（2L/min）后緩解。護(hù)理措施：①體位調(diào)整（半坐臥位，床頭抬高30-45）；②環(huán)境管理（保持室溫22-24℃，濕度50%-60%，避免異味刺激）；③藥物干預(yù)（小劑量嗎啡2.5mg口服，可降低呼吸中樞敏感性，緩解“空氣饑餓感”）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理2.便秘（發(fā)生率＞50%，與止痛藥、活動(dòng)減少有關(guān)）觀察要點(diǎn)：3日未排便、腹脹、腸鳴音減弱；李爺爺入院時(shí)3日未排便，觸診下腹部可及條索狀糞塊。護(hù)理措施：①飲食調(diào)整（增加膳食纖維，如香蕉泥、燕麥糊）；②腹部按摩（以臍為中心順時(shí)針按摩，每次10分鐘，每日2次）；③藥物干預(yù)（首選乳果糖15mlbid，若無(wú)效予開(kāi)塞露10ml納肛，避免大量灌腸增加患者不適）。3.譫妄（發(fā)生率20%-40%，與腦轉(zhuǎn)移、代謝紊亂有關(guān)）觀察要點(diǎn)：意識(shí)模糊、幻覺(jué)（如“看見(jiàn)房間里有陌生人”）、晝夜顛倒；李爺爺因腦轉(zhuǎn)移曾出現(xiàn)短暫譫妄（說(shuō)“墻上有蟲(chóng)子爬”）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理護(hù)理措施：①環(huán)境穩(wěn)定（保持熟悉物品在床頭，如老伴的照片）；②家屬陪伴（張阿姨夜間輪流陪護(hù)）；③藥物干預(yù)（小劑量奧氮平2.5mgqn，需與醫(yī)生評(píng)估后使用）。并發(fā)癥護(hù)理的核心是“預(yù)防為主”。比如，我們通過(guò)調(diào)整止痛藥劑量、增加活動(dòng)（協(xié)助床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)），避免了李爺爺便秘加重；通過(guò)每日監(jiān)測(cè)血氧、調(diào)整體位，控制了呼吸困難的頻率。07健康教育健康教育臨終關(guān)懷的健康教育對(duì)象不僅是患者，更是家屬——他們是照護(hù)的“第二梯隊(duì)”，需要掌握基礎(chǔ)技能，同時(shí)緩解自身焦慮。我們針對(duì)李爺爺一家的教育內(nèi)容如下：對(duì)患者：尊重意愿，傳遞希望用“通俗易懂”的語(yǔ)言解釋癥狀（如“您覺(jué)得憋氣，是因?yàn)榉卫镉猩倭糠e水，我們調(diào)高點(diǎn)床頭會(huì)舒服些”）；01鼓勵(lì)表達(dá)需求（“爺爺，您今天想先擦臉還是先翻身？”），讓患者保持對(duì)生活的“控制權(quán)”；02避免“虛假安慰”（如“您肯定能好”），而是說(shuō)“我們一起盡量讓您舒服些”。03對(duì)家屬：技能培訓(xùn)+心理支持照護(hù)技能：教張阿姨“正確翻身法”（一手托肩，一手托臀，軸線翻身）、“疼痛觀察要點(diǎn)”（注意爺爺皺眉、握拳可能是疼痛信號(hào)）、“壓瘡檢查方法”（每天查看骶尾、腳踝皮膚顏色）；心理調(diào)適：告訴家屬“悲傷是正常的”，允許他們表達(dá)脆弱（“您要是想哭，我陪您在走廊走走”）；指導(dǎo)“家庭會(huì)議”（子女每周視頻時(shí)，一起聽(tīng)李爺爺?shù)男脑福?；資源鏈接：提供社區(qū)臨終關(guān)懷熱線、安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)信息，告知“必要時(shí)我們可以聯(lián)系志愿者來(lái)家里幫忙”。教育后，張阿姨學(xué)會(huì)了用手測(cè)法判斷李爺爺?shù)奶弁矗ā八笪沂謩糯罅?，可能又疼了”）；子女調(diào)整了排班，大兒子請(qǐng)了1周假回家陪伴，完成了“送書(shū)”的心愿——李爺爺在清單最后寫(xiě)：“這些書(shū)，替我摸摸紙頁(yè)，它們陪了我一輩子。”08總結(jié)總結(jié)回想起李爺爺離世前的那個(gè)清晨，他拉著我和張阿姨的手，聲音很輕：“我不害怕了，就是舍不得你們?！?天后，他在睡眠中平靜離世，張阿姨說(shuō)：“他走得像睡著了，沒(méi)