多科室聯(lián)合耐藥菌控制會(huì)議制度范本一、制度背景與目的在臨床診療中，多重耐藥菌（MDRO）的傳播與感染已成為影響患者安全、推高醫(yī)療成本的關(guān)鍵因素。為強(qiáng)化多學(xué)科協(xié)作，整合感染管理、臨床診療、微生物檢驗(yàn)、藥學(xué)管理等領(lǐng)域資源，建立常態(tài)化、規(guī)范化的多科室聯(lián)合耐藥菌控制會(huì)議機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“監(jiān)測(cè)-預(yù)警-干預(yù)”的閉環(huán)管理，特制定本制度。本制度旨在通過跨科室協(xié)作，及時(shí)分析耐藥菌流行趨勢(shì)，優(yōu)化防控策略，提升抗菌藥物合理使用水平，降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。二、會(huì)議組織架構(gòu)與職責(zé)分工（一）參與科室及人員會(huì)議由感染管理科牽頭組織，固定參與科室包括：臨床科室（含內(nèi)科、外科、重癥醫(yī)學(xué)科、兒科等）、微生物檢驗(yàn)科、藥劑科、護(hù)理部；根據(jù)議題需求，可邀請(qǐng)?jiān)焊匈|(zhì)控護(hù)士、醫(yī)務(wù)部、信息科、后勤保障部等相關(guān)人員列席。（二）各科室職責(zé)感染管理科：統(tǒng)籌會(huì)議組織，匯總耐藥菌監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、院感防控措施執(zhí)行情況；跟蹤會(huì)議決議落實(shí)進(jìn)度，協(xié)調(diào)跨科室協(xié)作事項(xiàng)。微生物檢驗(yàn)科：提供耐藥菌檢測(cè)數(shù)據(jù)（含菌株類型、藥敏結(jié)果、科室分布等），分析流行趨勢(shì)；參與臨床病例的微生物學(xué)診斷討論，提出檢測(cè)技術(shù)優(yōu)化建議。臨床科室：匯報(bào)本科室耐藥菌感染病例的診療經(jīng)過、防控措施落實(shí)難點(diǎn)；結(jié)合臨床實(shí)踐反饋防控策略可行性，提出改進(jìn)需求。藥劑科：分析抗菌藥物使用數(shù)據(jù)（如品種、劑量、使用強(qiáng)度、聯(lián)合用藥情況），評(píng)估耐藥菌與抗菌藥物選擇壓力的關(guān)聯(lián)；提供抗菌藥物管理建議，參與制定個(gè)體化用藥方案。護(hù)理部：督導(dǎo)院感護(hù)理措施（如手衛(wèi)生、環(huán)境清潔、隔離技術(shù)）的執(zhí)行情況；反饋?zhàn)o(hù)理環(huán)節(jié)防控難點(diǎn)，提出流程優(yōu)化建議。三、會(huì)議內(nèi)容與議題設(shè)置（一）常規(guī)議題（每月固定討論）1.耐藥菌監(jiān)測(cè)通報(bào)：微生物檢驗(yàn)科通報(bào)本月全院/重點(diǎn)科室耐藥菌檢出情況（如鮑曼不動(dòng)桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等），分析檢出率變化趨勢(shì)、科室聚集性風(fēng)險(xiǎn)。2.臨床病例研討：選取1-2例典型耐藥菌感染病例（如重癥患者泛耐藥菌感染、多科室轉(zhuǎn)診病例），由主管醫(yī)師匯報(bào)診療過程，多科室從“診斷-治療-防控”全流程分析問題，提出改進(jìn)建議（如是否調(diào)整抗菌藥物、優(yōu)化隔離措施等）。3.抗菌藥物管理分析：藥劑科結(jié)合耐藥菌分布，分析重點(diǎn)科室/病種的抗菌藥物使用合理性（如碳青霉烯類使用強(qiáng)度與耐藥菌檢出率的關(guān)聯(lián)），提出品種調(diào)整、使用權(quán)限管理等建議。4.感控措施執(zhí)行反饋：護(hù)理部、臨床科室反饋手衛(wèi)生依從性、隔離標(biāo)識(shí)執(zhí)行、環(huán)境清潔消毒等措施的落實(shí)難點(diǎn)（如ICU多重耐藥菌患者的床單元終末消毒效果），討論優(yōu)化方案（如引入快速消毒技術(shù)、調(diào)整人員培訓(xùn)方式）。（二）臨時(shí)議題（按需增設(shè)）針對(duì)突發(fā)耐藥菌感染事件（如某科室短時(shí)間內(nèi)連續(xù)檢出同一種耐藥菌）、新發(fā)布的耐藥菌防控指南、抗菌藥物政策調(diào)整等情況，由感染管理科或相關(guān)科室提議，臨時(shí)召開會(huì)議研討應(yīng)對(duì)策略。四、會(huì)議流程規(guī)范（一）會(huì)前準(zhǔn)備各科室于會(huì)議前3個(gè)工作日，按職責(zé)要求收集相關(guān)資料（如微生物檢驗(yàn)科整理耐藥菌檢測(cè)報(bào)表，臨床科室準(zhǔn)備典型病例資料，藥劑科提取抗菌藥物使用數(shù)據(jù)），提交至感染管理科匯總。感染管理科梳理會(huì)議重點(diǎn)議題，形成會(huì)議議程，提前1個(gè)工作日發(fā)送至參會(huì)人員。（二）會(huì)議召開頻率與形式：每月召開1次，時(shí)間固定（如每月第3周周五下午）；遇突發(fā)公共衛(wèi)生事件或緊急情況，可通過線上會(huì)議（如視頻會(huì)議）形式召開。主持與記錄：由感染管理科主任或指定負(fù)責(zé)人主持，明確會(huì)議目標(biāo)；指定專人（如感控干事）記錄會(huì)議內(nèi)容，形成《耐藥菌控制會(huì)議紀(jì)要》，包含“議題-討論要點(diǎn)-決議事項(xiàng)-責(zé)任科室-完成時(shí)限”等要素。（三）會(huì)后跟進(jìn)感染管理科于會(huì)議結(jié)束后2個(gè)工作日內(nèi)，將《會(huì)議紀(jì)要》發(fā)送至各參會(huì)科室，明確任務(wù)分工與時(shí)間節(jié)點(diǎn)。責(zé)任科室按要求落實(shí)決議事項(xiàng)（如臨床科室調(diào)整抗菌藥物使用方案、護(hù)理部開展專項(xiàng)培訓(xùn)），并在下次會(huì)議前向感染管理科反饋進(jìn)展。五、會(huì)議成果應(yīng)用與管理（一）防控方案優(yōu)化根據(jù)會(huì)議討論結(jié)果，由感染管理科牽頭，聯(lián)合臨床、檢驗(yàn)、藥學(xué)等科室，修訂《醫(yī)院耐藥菌防控實(shí)施方案》（如更新隔離措施流程、調(diào)整抗菌藥物分級(jí)管理目錄），確保防控策略貼合臨床實(shí)際。（二）抗菌藥物管理改進(jìn)藥劑科結(jié)合耐藥菌流行趨勢(shì)與臨床需求，調(diào)整抗菌藥物供應(yīng)目錄（如限制高耐藥風(fēng)險(xiǎn)品種的使用、引入新型抗菌藥物）；聯(lián)合臨床科室開展“目標(biāo)性抗菌治療”培訓(xùn)，提升醫(yī)師根據(jù)藥敏結(jié)果選藥的精準(zhǔn)性。（三）培訓(xùn)與宣教針對(duì)會(huì)議中發(fā)現(xiàn)的共性問題（如手衛(wèi)生執(zhí)行不到位、隔離技術(shù)不規(guī)范），護(hù)理部、感染管理科聯(lián)合開展專項(xiàng)培訓(xùn)（如“耐藥菌感染患者的護(hù)理操作規(guī)范”）；通過院內(nèi)OA系統(tǒng)、科室晨會(huì)等渠道，向醫(yī)務(wù)人員普及最新防控要求。（四）信息共享機(jī)制建立“耐藥菌防控信息共享平臺(tái)”（如院內(nèi)微信群、電子臺(tái)賬），由微生物檢驗(yàn)科實(shí)時(shí)更新耐藥菌檢出數(shù)據(jù)，臨床科室上傳防控措施落實(shí)情況，實(shí)現(xiàn)多科室數(shù)據(jù)互通、問題共商。六、監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)（一）效果評(píng)估感染管理科每季度評(píng)估會(huì)議制度的實(shí)施效果，通過以下指標(biāo)驗(yàn)證成效：重點(diǎn)耐藥菌（如CR-AB、MRSA）的醫(yī)院感染率、檢出率變化；抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDDs）、限制級(jí)抗菌藥物使用比例的合理性調(diào)整；手衛(wèi)生依從性、隔離措施執(zhí)行率的提升情況。（二）持續(xù)改進(jìn)根據(jù)效果評(píng)估結(jié)果，感染管理科牽頭召開“制度