醫(yī)院感染控制流程手冊第一章總則1.1目的為規(guī)范醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，降低感染發(fā)生風(fēng)險，保障醫(yī)患安全，依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等法規(guī)標準，結(jié)合醫(yī)院實際制定本流程。1.2適用范圍本手冊適用于醫(yī)院各臨床、醫(yī)技科室及后勤保障部門，涵蓋診療活動、環(huán)境管理、廢物處置等全流程感染防控工作。1.3基本原則預(yù)防為主：以切斷“傳染源-傳播途徑-易感人群”傳播鏈為核心，落實標準化預(yù)防措施。分級管控：根據(jù)區(qū)域風(fēng)險等級（如普通病區(qū)、手術(shù)室、發(fā)熱門診）實施差異化防控策略。全員參與：醫(yī)護、醫(yī)技、后勤及患者家屬均需遵守防控要求，形成防控合力。持續(xù)改進：通過監(jiān)測、反饋、優(yōu)化流程，動態(tài)提升感染控制質(zhì)量。第二章重點區(qū)域感染控制流程2.1門診區(qū)域2.1.1預(yù)檢分診患者入院前需經(jīng)預(yù)檢分診：醫(yī)護人員詢問流行病學(xué)史、癥狀，測量體溫，指導(dǎo)佩戴口罩（未佩戴者提供備用口罩）。發(fā)熱、呼吸道癥狀或傳染病接觸史者，引導(dǎo)至發(fā)熱門診/隔離診室，執(zhí)行閉環(huán)管理。2.1.2候診與診療區(qū)候診區(qū)保持通風(fēng)，座椅、扶手等高頻接觸物表面每2小時用500mg/L含氯消毒劑擦拭；就診結(jié)束后，診室立即終末消毒（空氣紫外線照射30分鐘，物表含氯消毒劑擦拭）?？谇豢啤⒍呛砜频葰馊苣z診療需在通風(fēng)良好的診室開展，醫(yī)護人員佩戴N95口罩、護目鏡，患者術(shù)前含漱抗菌液。2.2住院病區(qū)2.2.1床單元管理新患者入院前，床單元（床、床頭柜、床簾）需終末消毒（床品更換、物表含氯消毒劑擦拭、床墊紫外線照射）；出院/轉(zhuǎn)科/死亡患者，床單元執(zhí)行“一床一消”，污染床品單獨收集。多重耐藥菌感染/定植患者實施接觸隔離：床旁懸掛隔離標識，專用診療器械，醫(yī)護人員操作前后手衛(wèi)生，家屬探視穿隔離衣、戴手套。2.2.2探視與陪護管理非必要不探視，確需探視者限1人/次，測量體溫、戴口罩、手消毒，探視時間≤30分鐘。陪護人員固定，憑陪護證出入，每日監(jiān)測體溫，禁止串病房。2.3手術(shù)室2.3.1術(shù)前準備手術(shù)患者入室前更換清潔衣褲、戴帽子口罩，去除指甲飾品；醫(yī)護人員修剪指甲、外科手消毒，穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套。手術(shù)間術(shù)前1小時開啟空氣凈化系統(tǒng)，術(shù)中保持正壓（潔凈手術(shù)間），非手術(shù)人員禁止進入。2.3.2術(shù)后處置手術(shù)器械立即送消毒供應(yīng)中心，污染器械用多酶清洗劑預(yù)處理；手術(shù)間終末消毒：拆除污染織物，空氣凈化30分鐘，物表1000mg/L含氯消毒劑擦拭，地面含氯消毒劑拖拭。2.4重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）2.4.1手衛(wèi)生與設(shè)備管理醫(yī)護人員每床配備速干手消毒劑，接觸患者、操作前后必須手衛(wèi)生；呼吸機、監(jiān)護儀等設(shè)備表面每班用75%乙醇擦拭，呼吸回路每周更換（污染時立即更換）。中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等操作嚴格無菌，每日評估留置必要性，盡早拔除。2.4.2感染監(jiān)測每日監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)、分泌物培養(yǎng)，懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時及時拔除導(dǎo)管并送培養(yǎng)；環(huán)境物表每周采樣監(jiān)測，菌落數(shù)≤5CFU/cm2。2.5消毒供應(yīng)中心2.5.1器械處理流程回收：污染器械用密閉容器轉(zhuǎn)運，標識清晰；清洗：按“沖洗-酶洗-漂洗-終末漂洗”流程，特殊感染器械（如朊病毒、氣性壞疽）先2000mg/L含氯消毒劑浸泡60分鐘再清洗。滅菌：壓力蒸汽滅菌時監(jiān)測物理、化學(xué)、生物指示物（每周生物監(jiān)測1次）；環(huán)氧乙烷滅菌后通風(fēng)6小時以上方可發(fā)放。2.5.2滅菌物品管理滅菌物品存放于清潔干燥的無菌區(qū)，距地面≥20cm、距墻≥5cm、距頂≥50cm；發(fā)放時檢查包裝完整性、滅菌標識，過期物品重新滅菌。2.6檢驗科（微生物實驗室）2.6.1標本處理血液、體液標本用密閉容器，外溢時立即用吸水紙覆蓋，倒2000mg/L含氯消毒劑作用30分鐘后清理，污染區(qū)域紫外線照射1小時。菌種保存于專用冰箱，雙人雙鎖管理，操作時在生物安全柜內(nèi)進行，穿防護服、戴雙層手套。2.6.2廢棄物處置廢棄標本、培養(yǎng)物經(jīng)壓力蒸汽滅菌后按感染性廢物處理；銳器（如針頭、玻片）放入防刺容器，滿3/4時封閉轉(zhuǎn)運。第三章核心流程規(guī)范3.1清潔與消毒流程3.1.1環(huán)境清潔日常清潔：普通區(qū)域（走廊、辦公室）用清水或250mg/L含氯消毒劑擦拭，每日2次；污染區(qū)域（嘔吐物、血液污染）先用吸水材料覆蓋，倒5000mg/L含氯消毒劑作用30分鐘后清理。終末消毒：患者出院、死亡或轉(zhuǎn)科后，房間通風(fēng)30分鐘，床單元、家具用1000mg/L含氯消毒劑擦拭，地面含氯消毒劑拖拭，空氣紫外線照射60分鐘（無人狀態(tài)）。3.1.2設(shè)備消毒復(fù)用設(shè)備（超聲探頭、內(nèi)鏡）：按說明書清洗消毒，內(nèi)鏡清洗后用75%乙醇保存，使用前沖洗；一次性設(shè)備（輸液器、注射器）禁止重復(fù)使用，用后按損傷性廢物處理。特殊設(shè)備（呼吸機、血透機）：表面每日消毒，內(nèi)部管路每周維護，感染患者使用后立即消毒（如呼吸機回路含氯消毒劑浸泡）。3.1.3織物管理污染織物（血體液污染的床單）放入防滲漏收集袋，外貼“感染性織物”標識，單獨送洗衣房，用60℃以上熱水洗滌30分鐘；清潔織物存放于清潔區(qū)，離地離墻，定期晾曬。3.2職業(yè)防護流程3.2.1防護用品選擇接觸血液、體液、分泌物時，戴醫(yī)用外科口罩、乳膠手套；氣溶膠操作（吸痰、氣管插管）時，加戴護目鏡、N95口罩，穿防滲隔離衣。處理朊病毒、氣性壞疽患者時，穿一次性防護服、雙層手套、防護靴套，操作后防護服按感染性廢物處理。3.2.2暴露后處置銳器傷：立即從近心端向遠心端擠壓傷口，擠出污血，流動水沖洗5分鐘，75%乙醇或碘伏消毒，報告感控科，評估預(yù)防用藥（如乙肝、HIV暴露）。黏膜暴露：立即用生理鹽水或流動水沖洗眼部、口腔黏膜3分鐘以上，報告感控科，追蹤暴露源檢測結(jié)果。3.3醫(yī)療廢物管理流程3.3.1分類收集感染性廢物：帶血的棉球、紗布、一次性器械，放入黃色醫(yī)療廢物袋，袋口扎緊；損傷性廢物：針頭、刀片，放入防刺容器；病理性廢物：人體組織、臟器，用雙層黃色袋包裝；藥物性廢物：過期藥品、疫苗，單獨收集；化學(xué)性廢物：廢消毒劑、顯影液，用防滲漏容器收集。3.3.2暫存與轉(zhuǎn)運科室暫存點：遠離醫(yī)療區(qū)、食品區(qū)，有防鼠、防蠅、防滲漏設(shè)施，每日含氯消毒劑消毒地面；醫(yī)療廢物滿3/4時，專人（穿工作服、戴手套口罩）轉(zhuǎn)運至醫(yī)院暫存處，雙方簽字確認。醫(yī)院暫存處：醫(yī)療廢物貯存時間≤48小時，交由有資質(zhì)的處置公司轉(zhuǎn)運，登記臺賬保存3年。3.4感染監(jiān)測與報告流程3.4.1監(jiān)測內(nèi)容醫(yī)院感染病例監(jiān)測：臨床科室每日上報感染病例，感控科核實診斷（肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等），統(tǒng)計感染率、漏報率。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：每月采樣監(jiān)測空氣（沉降法）、物表（棉拭子法）、手衛(wèi)生（棉拭子法），結(jié)果超標時追溯整改。消毒滅菌效果監(jiān)測：每月監(jiān)測滅菌器械（滅菌包內(nèi)化學(xué)指示卡）、消毒劑濃度（含氯消毒劑試紙），生物監(jiān)測每周1次（壓力蒸汽滅菌）。3.4.2報告流程科室發(fā)現(xiàn)疑似感染暴發(fā)（3例及以上同源感染），立即報告感控科，同時隔離患者、保護現(xiàn)場；感控科2小時內(nèi)報告分管院長，啟動應(yīng)急預(yù)案，聯(lián)合疾控中心調(diào)查。法定傳染病（新冠、結(jié)核等）按《傳染病防治法》要求，24小時內(nèi)報至疾控中心，網(wǎng)絡(luò)直報。第四章應(yīng)急處置流程4.1感染暴發(fā)應(yīng)急處置4.1.1報告與隔離科室發(fā)現(xiàn)3例及以上相同癥狀（發(fā)熱、腹瀉）或相同病原體感染，立即報告感控科，同時將患者轉(zhuǎn)至隔離病房，暫停接收新患者。4.1.2調(diào)查與控制感控科聯(lián)合臨床、檢驗、后勤部門，開展流行病學(xué)調(diào)查（患者軌跡、接觸史、診療操作），采集標本送檢；對污染區(qū)域強化消毒（空氣熏蒸、物表擦拭），暫停使用相關(guān)診療設(shè)備。4.1.3總結(jié)與改進調(diào)查結(jié)束后，分析暴發(fā)原因（手衛(wèi)生依從性差、器械滅菌不達標等），制定整改措施（加強培訓(xùn)、更換滅菌設(shè)備），跟蹤評估效果。4.2突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置如新冠疫情、諾如病毒暴發(fā)，啟動醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案：全員培訓(xùn)防護知識，發(fā)熱門診24小時開放，設(shè)置緩沖病房，患者分類管理（疑似、確診、密接）；環(huán)境每日消殺，醫(yī)療廢物專人專車轉(zhuǎn)運，信息每日上報衛(wèi)健委。第五章培訓(xùn)與考核5.1培訓(xùn)內(nèi)容新員工崗前培訓(xùn)：感染控制法規(guī)、手衛(wèi)生、職業(yè)防護；在職人員定期培訓(xùn)：新指南（如《WS310醫(yī)院消毒供應(yīng)中心》）、暴發(fā)案例分析、新技術(shù)感染風(fēng)險（腔鏡手術(shù)）。后勤人員培訓(xùn)：清潔消毒流程、醫(yī)療廢物分類，現(xiàn)場演示含氯消毒劑配置（如500mg/L=1份5%含氯劑+99份水）。5.2考核方式理論考核：每季度線上/線下考試，重點考查流程掌握（職業(yè)暴露處置步驟）、法規(guī)知識；操作考核：手衛(wèi)生、穿