缺鐵性貧血血液病診療指南一、概述缺鐵性貧血（Iron-deficiencyanemia，IDA）是因體內(nèi)鐵缺乏，導(dǎo)致血紅蛋白合成減少而引起的一種小細(xì)胞低色素性貧血，是最常見的貧血類型?？砂l(fā)生于各年齡組，尤其多見于嬰幼兒、育齡女性。鐵是人體必需的微量元素，參與血紅蛋白、肌紅蛋白、細(xì)胞色素及多種輔酶的合成。當(dāng)鐵攝入不足、吸收障礙或丟失過多時，可導(dǎo)致缺鐵，進(jìn)而影響血紅蛋白的合成，出現(xiàn)貧血癥狀。二、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因1.攝入不足-食物中鐵含量不足：多見于嬰幼兒、青少年、孕婦及哺乳期婦女。嬰幼兒以乳類喂養(yǎng)為主，而人乳和牛乳中鐵含量均低，若未及時添加含鐵豐富的輔食，易發(fā)生缺鐵。青少年生長發(fā)育迅速，對鐵的需求量增加，若飲食中含鐵食物攝入不足，也可導(dǎo)致缺鐵。孕婦和哺乳期婦女需鐵量增加，若補(bǔ)充不足，易出現(xiàn)缺鐵性貧血。-不良飲食習(xí)慣：如長期素食、挑食、節(jié)食等，可導(dǎo)致鐵攝入減少。2.吸收障礙-胃腸疾?。何复蟛壳谐g(shù)后，胃酸分泌減少，食物快速進(jìn)入空腸，繞過鐵的主要吸收部位（十二指腸），影響鐵的吸收。慢性腹瀉、小腸吸收不良綜合征等疾病，可導(dǎo)致腸道吸收功能紊亂，影響鐵的吸收。-藥物影響：某些藥物如抗酸藥、質(zhì)子泵抑制劑等，可降低胃內(nèi)酸度，影響鐵的吸收。3.丟失過多-慢性失血：是成人缺鐵性貧血最常見的原因。常見于消化道出血，如消化性潰瘍、胃腸道腫瘤、痔瘡等；女性月經(jīng)過多，如子宮肌瘤、功能性子宮出血等；其他如咯血、血尿、鼻出血、鉤蟲病等也可導(dǎo)致慢性失血。（二）發(fā)病機(jī)制1.鐵代謝異常-當(dāng)體內(nèi)鐵缺乏時，首先動用儲存鐵，表現(xiàn)為血清鐵蛋白降低。隨著鐵缺乏的加重，儲存鐵耗竭，血清鐵降低，總鐵結(jié)合力升高，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低。-鐵是合成血紅蛋白的原料，缺鐵時血紅蛋白合成減少，導(dǎo)致紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白含量降低，紅細(xì)胞體積變小，出現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血。2.組織缺鐵-缺鐵可影響細(xì)胞內(nèi)含鐵酶和鐵依賴酶的活性，如細(xì)胞色素C、過氧化氫酶、單胺氧化酶等，導(dǎo)致細(xì)胞功能紊亂。出現(xiàn)精神行為異常，如煩躁、易怒、注意力不集中等；兒童生長發(fā)育遲緩、智力低下；免疫功能降低，易發(fā)生感染等。三、臨床表現(xiàn)（一）貧血表現(xiàn)1.一般癥狀：乏力、易疲倦、頭暈、頭痛、耳鳴、心悸、氣促、納差等。2.皮膚黏膜：皮膚蒼白、干燥、皺縮；毛發(fā)干枯、易脫落；指甲缺乏光澤、脆薄易裂，嚴(yán)重者呈反甲（匙狀甲）。（二）組織缺鐵表現(xiàn)1.精神行為異常：煩躁、易怒、注意力不集中、異食癖等。2.兒童生長發(fā)育遲緩、智力低下。3.口腔炎、舌炎、口角皸裂：表現(xiàn)為口腔黏膜潰瘍、舌乳頭萎縮、舌面光滑，稱為鏡面舌；口角炎表現(xiàn)為口角皸裂、疼痛。4.吞咽困難：部分患者可出現(xiàn)吞咽時有異物感，稱為Plummer-Vinson綜合征，可能與食管黏膜組織缺鐵有關(guān)。5.免疫功能低下：易發(fā)生感染，如呼吸道感染、腸道感染等。四、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血常規(guī)1.紅細(xì)胞參數(shù)：呈小細(xì)胞低色素性貧血，平均紅細(xì)胞體積（MCV）低于80fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（MCH）低于27pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）低于32%。2.紅細(xì)胞形態(tài)：血涂片可見紅細(xì)胞大小不等，以小細(xì)胞為主，中央淡染區(qū)擴(kuò)大。3.白細(xì)胞和血小板：一般正常，嚴(yán)重貧血時可出現(xiàn)血小板輕度升高。（二）鐵代謝檢查1.血清鐵（SI）：降低，常低于8.95μmol/L。2.總鐵結(jié)合力（TIBC）：升高，可超過64.44μmol/L。3.轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS）：降低，低于15%。4.血清鐵蛋白（SF）：是反映體內(nèi)儲存鐵的敏感指標(biāo)，降低，低于12μg/L。（三）骨髓象1.骨髓涂片：增生活躍或明顯活躍，以紅系增生為主，中、晚幼紅細(xì)胞增多。幼紅細(xì)胞體積小，核染色質(zhì)致密，胞質(zhì)少，邊緣不整齊，有血紅蛋白形成不良的表現(xiàn)，稱為“核老漿幼”現(xiàn)象。2.骨髓鐵染色：是診斷缺鐵性貧血的金標(biāo)準(zhǔn)。骨髓涂片鐵染色顯示細(xì)胞外鐵消失，細(xì)胞內(nèi)鐵減少，鐵粒幼細(xì)胞少于15%。（四）其他檢查1.血清可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（sTfR）：升高，可反映缺鐵的程度。2.鐵動力學(xué)檢查：缺鐵性貧血患者血漿鐵轉(zhuǎn)換率增加，鐵利用率降低。五、診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.貧血為小細(xì)胞低色素性：男性血紅蛋白（Hb）＜120g/L，女性Hb＜110g/L，孕婦Hb＜100g/L；MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜32%。2.有缺鐵的依據(jù)：血清鐵蛋白＜12μg/L；骨髓鐵染色顯示細(xì)胞外鐵消失，細(xì)胞內(nèi)鐵減少。3.鐵劑治療有效：給予鐵劑治療后，網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，血紅蛋白逐漸上升。（二）診斷步驟1.確定貧血的存在：根據(jù)血常規(guī)檢查結(jié)果，明確是否存在貧血及貧血的類型。2.尋找缺鐵的證據(jù)：進(jìn)行鐵代謝檢查和骨髓鐵染色，確定是否存在缺鐵。3.查找病因：詳細(xì)詢問病史，包括飲食情況、有無慢性失血等，進(jìn)行相關(guān)檢查，如胃腸道檢查、婦科檢查等，以明確缺鐵的病因。六、鑒別診斷（一）地中海貧血1.有家族遺傳史，多見于南方地區(qū)。2.血常規(guī)表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血，但血清鐵、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度正?；蛏?，骨髓鐵染色顯示鐵增多。3.血紅蛋白電泳可發(fā)現(xiàn)異常血紅蛋白帶，有助于診斷。（二）慢性病貧血1.常伴有慢性感染、炎癥或腫瘤等基礎(chǔ)疾病。2.血清鐵降低，但總鐵結(jié)合力正?；蚪档?，血清鐵蛋白正常或升高。3.骨髓鐵染色顯示細(xì)胞外鐵增多，細(xì)胞內(nèi)鐵減少。（三）鐵粒幼細(xì)胞貧血1.是一種由于遺傳或獲得性因素導(dǎo)致的鐵利用障礙性貧血。2.血常規(guī)表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血，但血清鐵、鐵蛋白升高，總鐵結(jié)合力降低。3.骨髓鐵染色顯示細(xì)胞外鐵增多，可見大量環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞。七、治療（一）病因治療1.對于因攝入不足引起的缺鐵性貧血，應(yīng)調(diào)整飲食，增加含鐵豐富的食物攝入，如肉類、蛋類、動物肝臟、豆類、綠葉蔬菜等。對于嬰幼兒，應(yīng)及時添加含鐵輔食。2.對于因吸收障礙引起的缺鐵性貧血，應(yīng)積極治療原發(fā)病，如治療胃腸道疾病，避免使用影響鐵吸收的藥物。3.對于因慢性失血引起的缺鐵性貧血，應(yīng)查找出血原因，并進(jìn)行相應(yīng)的治療，如治療消化性潰瘍、手術(shù)切除胃腸道腫瘤、治療月經(jīng)過多等。（二）補(bǔ)鐵治療1.口服鐵劑-常用藥物：硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、琥珀酸亞鐵等。-用法用量：成人劑量為元素鐵150-200mg/d，分2-3次口服。可在餐后服用，以減少胃腸道刺激。-療效觀察：口服鐵劑后，網(wǎng)織紅細(xì)胞一般在服藥后3-4天開始升高，7天左右達(dá)高峰。血紅蛋白一般在治療2周后開始升高，2個月左右恢復(fù)正常。血紅蛋白正常后，應(yīng)繼續(xù)服用鐵劑3-6個月，以補(bǔ)足儲存鐵。-不良反應(yīng)：主要為胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、上腹部不適、便秘等?？蓮男┝块_始，逐漸增加劑量，或改為餐中服用，以減輕不良反應(yīng)。2.注射鐵劑-適應(yīng)證：口服鐵劑不能耐受；胃腸道吸收障礙；嚴(yán)重缺鐵性貧血需要迅速糾正鐵缺乏。-常用藥物：右旋糖酐鐵、蔗糖鐵等。-用法用量：根據(jù)患者的貧血程度和體重計(jì)算鐵的總劑量。首次給藥前應(yīng)進(jìn)行皮試，皮試陰性者方可使用。一般采用深部肌肉注射或靜脈滴注。-不良反應(yīng)：注射部位疼痛、硬結(jié)；過敏反應(yīng)，如皮疹、瘙癢、呼吸困難等；全身反應(yīng)，如頭痛、頭暈、發(fā)熱等。八、預(yù)防1.飲食預(yù)防：提倡均衡飲食，增加含鐵豐富的食物攝入，如肉類、蛋類、動物肝臟、豆類、綠葉蔬菜等。對于嬰幼兒，應(yīng)及時添加含鐵輔食。2.特殊人群預(yù)防：孕婦和哺乳期婦女應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑，以滿足生理需求。青少年生長發(fā)育迅速，應(yīng)注意飲食中含鐵食物的攝入。3.防治原發(fā)?。悍e極治療慢性疾病，如胃腸道疾病、月經(jīng)過多等，避免慢性失血。九、隨訪和監(jiān)測1.治療期間隨訪：治療期間應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)和鐵代謝指標(biāo)，觀察治療效果。一般在治療后1-2周復(fù)查網(wǎng)織紅細(xì)胞，2-4周復(fù)查血紅蛋白，每月復(fù)查鐵代謝指標(biāo)。2.治愈后隨訪：缺鐵性貧血治愈后，應(yīng)定期隨訪，觀察有無復(fù)發(fā)。一般每3-6個月復(fù)查一次血常規(guī)和鐵代謝指標(biāo)。十、試題（一）單選題1.缺鐵性貧血最常見的病因是（）A.鐵攝入不足B.鐵吸收障礙C.慢性失血D.鐵需要量增加答案：C2.診斷缺鐵性貧血的金標(biāo)準(zhǔn)是（）A.血清鐵降低B.總鐵結(jié)合力升高C.血清鐵蛋白降低D.骨髓鐵染色顯示細(xì)胞外鐵消失，細(xì)胞內(nèi)鐵減少答案：D3.口服鐵劑治療缺鐵性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞開始升高的時間是（）A.服藥后1-2天B.服藥后3-4天C.服藥后7天左右D.服藥后2周左右答案：B（二）多選題1.缺鐵性貧血的臨床表現(xiàn)包括（）A.乏力、易疲倦B.皮膚蒼白、干燥C.異食癖D.反甲答案：ABCD2.鐵代謝檢查包括（）A.血清鐵B.總鐵結(jié)合力C.轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度D.血清鐵蛋白答案：ABCD（三）簡答題1.簡述缺鐵性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。答：缺鐵性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①貧血為小細(xì)胞低色素性，男性血紅蛋白（Hb）＜120g/L，女性Hb＜110g/L，孕婦Hb＜100g/L；MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜32%。②有缺鐵的依據(jù)，血