中國急性缺血性腦卒中診療指南（2025）一、概述急性缺血性腦卒中（AIS）是指由于腦部血液供應(yīng)突然中斷而導(dǎo)致的局部腦組織壞死，是最常見的腦卒中類型，具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點?！丁分荚跒榕R床醫(yī)生提供科學(xué)、規(guī)范、實用的診療指導(dǎo)，以提高AIS的救治水平，改善患者預(yù)后。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀-突然出現(xiàn)的單側(cè)肢體無力或麻木，可伴有或不伴有面部麻木、口角歪斜。-言語障礙，表現(xiàn)為言語不清、表達困難或理解障礙。-頭暈、平衡障礙、行走不穩(wěn)，可伴有惡心、嘔吐。-單眼或雙眼視力下降、視野缺損。-嚴重者可出現(xiàn)意識障礙。2.體征-神經(jīng)系統(tǒng)檢查可發(fā)現(xiàn)肢體肌力減退、肌張力異常、腱反射改變、病理反射陽性等。-眼底檢查可能發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜動脈栓塞等改變。（二）輔助檢查1.影像學(xué)檢查-頭顱CT：是最常用的檢查方法，發(fā)病后應(yīng)盡快進行，以排除腦出血。在發(fā)病早期，CT可能無明顯異常表現(xiàn)，但可用于排除其他病變。隨著時間推移，可出現(xiàn)低密度影，提示腦梗死灶。-頭顱MRI：對早期腦梗死的診斷更為敏感，尤其是彌散加權(quán)成像（DWI），能在發(fā)病數(shù)小時內(nèi)檢測到梗死灶。此外，磁共振血管造影（MRA）可顯示顱內(nèi)血管情況，有助于發(fā)現(xiàn)血管病變。-腦血管造影（DSA）：是診斷腦血管病變的“金標準”，但屬于有創(chuàng)檢查，主要用于評估血管病變的具體情況，如血管狹窄、閉塞的部位和程度，為血管內(nèi)治療提供依據(jù)。2.實驗室檢查-血常規(guī)：了解白細胞、血小板等計數(shù)，排除感染、血液系統(tǒng)疾病等。-凝血功能：包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原等，評估患者的凝血狀態(tài)，指導(dǎo)溶栓、抗凝等治療。-血糖、血脂、肝腎功能：了解患者的代謝和肝腎功能情況，對制定治療方案和評估預(yù)后有重要意義。-心肌損傷標志物：排除心肌梗死等心臟疾病，因為心臟疾病是AIS的重要危險因素之一。三、治療（一）一般治療1.呼吸與吸氧-保持呼吸道通暢，及時清除口腔和氣道內(nèi)的分泌物。對于意識障礙、呼吸不暢的患者，應(yīng)考慮氣管插管或氣管切開。-根據(jù)患者的血氧飽和度情況給予吸氧，維持血氧飽和度在94%以上。2.血壓管理-急性缺血性腦卒中患者血壓的管理較為復(fù)雜。在發(fā)病早期，一般不急于降血壓，以免影響腦灌注。如果收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg，可在嚴密監(jiān)測血壓的情況下，給予謹慎降壓治療，可選用拉貝洛爾、尼卡地平等藥物。-對于準備溶栓治療的患者，血壓應(yīng)控制在收縮壓＜185mmHg且舒張壓＜110mmHg。3.血糖管理-高血糖和低血糖都可能加重腦損傷。應(yīng)密切監(jiān)測血糖，將血糖控制在7.8-10.0mmol/L之間。對于血糖＞10.0mmol/L的患者，可給予胰島素治療；對于低血糖患者，應(yīng)及時補充葡萄糖。4.體溫管理-發(fā)熱會增加腦代謝，加重腦損傷。應(yīng)積極尋找發(fā)熱原因，如感染等，并給予相應(yīng)的治療。對于體溫＞38℃的患者，可采用物理降溫或藥物降溫的方法。（二）靜脈溶栓治療1.適應(yīng)證-年齡18-80歲。-發(fā)病4.5小時以內(nèi)（阿替普酶）或6小時以內(nèi)（尿激酶）。-腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴重。-頭顱CT已排除腦出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變。2.禁忌證-既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血。-近3個月有頭顱外傷史。-近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血。-近2周內(nèi)進行過大型外科手術(shù)。-近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺。-已知有血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙。-收縮壓＞185mmHg或舒張壓＞110mmHg，經(jīng)降壓治療后仍高于此水平。-血糖＜2.7mmol/L。-CT顯示有大面積腦梗死的早期影像學(xué)改變。3.溶栓藥物及用法-阿替普酶：劑量為0.9mg/kg（最大劑量90mg），先將10%的劑量靜脈推注，剩余劑量在60分鐘內(nèi)靜脈滴注。-尿激酶：常用劑量為100萬-150萬U，溶于0.9%氯化鈉注射液100-200ml中，在30分鐘內(nèi)靜脈滴注。4.溶栓治療的監(jiān)測-溶栓過程中應(yīng)密切監(jiān)測患者的生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的變化。-溶栓后24小時內(nèi)避免進行有創(chuàng)操作，如動脈穿刺等。-溶栓后24小時復(fù)查頭顱CT，觀察有無腦出血等并發(fā)癥。（三）血管內(nèi)治療1.適應(yīng)證-急性缺血性腦卒中，發(fā)病6小時以內(nèi)（前循環(huán)）或24小時以內(nèi)（后循環(huán)）。-影像學(xué)檢查提示大血管閉塞。-患者年齡、身體狀況等能夠耐受血管內(nèi)治療。2.血管內(nèi)治療方法-動脈溶栓：通過導(dǎo)管將溶栓藥物直接注入閉塞血管內(nèi)，提高局部藥物濃度，增強溶栓效果。-機械取栓：使用取栓裝置直接將血栓取出，恢復(fù)血管再通。常用的取栓裝置有支架取栓器等。-血管成形術(shù)和支架置入術(shù)：對于血管狹窄或夾層等病變，可進行血管成形術(shù)，必要時置入支架，以改善血管狹窄情況。（四）抗血小板治療1.未接受溶栓治療的患者-應(yīng)在發(fā)病后24-48小時內(nèi)給予阿司匹林150-300mg/d，或氯吡格雷75mg/d，可降低患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險。2.溶栓治療后的患者-溶栓治療24小時后，如無禁忌證，可開始給予阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治療。（五）抗凝治療1.適應(yīng)證-心源性腦栓塞，如心房顫動合并腦梗死。-伴有易栓癥的急性缺血性腦卒中患者。2.抗凝藥物及用法-普通肝素：根據(jù)患者的體重和凝血功能調(diào)整劑量，持續(xù)靜脈滴注，維持活化部分凝血活酶時間（APTT）在正常對照值的1.5-2倍。-低分子肝素：皮下注射，根據(jù)患者體重給藥，一般每日1-2次。-新型口服抗凝藥：如達比加群酯、利伐沙班等，具有使用方便、無需頻繁監(jiān)測凝血功能等優(yōu)點，但價格相對較高。（六）神經(jīng)保護治療目前神經(jīng)保護治療的效果尚不確切，但一些藥物在動物實驗和臨床研究中顯示出一定的神經(jīng)保護作用，如依達拉奉、丁苯酞等。1.依達拉奉：具有清除自由基、減輕腦損傷的作用。用法為每次30mg，加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日2次，14天為一個療程。2.丁苯酞：可改善腦缺血區(qū)的微循環(huán)和血流量，保護線粒體功能?？诜┬蜑槊看?.2g，每日3-4次；注射劑型為每次25mg，加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日2次，14天為一個療程。四、康復(fù)治療1.康復(fù)治療時機急性缺血性腦卒中患者病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早開始康復(fù)治療，一般在發(fā)病后24-48小時內(nèi)即可進行床邊康復(fù)訓(xùn)練。2.康復(fù)治療方法-運動療法：包括被動運動、主動運動、平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等，以促進肢體功能恢復(fù)，提高肌肉力量和運動協(xié)調(diào)性。-作業(yè)療法：通過有目的的作業(yè)活動，如日常生活活動訓(xùn)練、手工藝制作等，提高患者的生活自理能力和上肢功能。-言語治療：針對言語障礙患者，進行言語訓(xùn)練，包括發(fā)音訓(xùn)練、語言理解和表達訓(xùn)練等。-物理因子治療：如電療、磁療、光療等，可促進局部血液循環(huán)，減輕肌肉痙攣，緩解疼痛。五、二級預(yù)防1.控制危險因素-高血壓：將血壓控制在目標水平，一般為收縮壓＜140mmHg且舒張壓＜90mmHg。對于合并糖尿病、腎病等患者，血壓應(yīng)控制得更低。-高血脂：根據(jù)患者的心血管危險分層，將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制在合適的水平。一般患者LDL-C應(yīng)降至＜2.6mmol/L，高?；颊邞?yīng)降至＜1.8mmol/L。-糖尿?。和ㄟ^飲食控制、運動和藥物治療，將血糖控制在理想范圍，糖化血紅蛋白（HbA1c）應(yīng)控制在＜7%。-戒煙限酒：勸導(dǎo)患者戒煙，限制飲酒量，男性飲酒的酒精含量不應(yīng)超過25g/d，女性減半。2.抗血小板治療對于非心源性腦梗死患者，長期服用阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板藥物，可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。3.抗凝治療對于心源性腦栓塞患者，如心房顫動合并腦梗死，應(yīng)長期進行抗凝治療，可選用華法林或新型口服抗凝藥。六、（一）單選題（每題2分，共20分）1.急性缺血性腦卒中發(fā)病早期，最常用的影像學(xué)檢查方法是（）A.頭顱CTB.頭顱MRIC.腦血管造影（DSA）D.磁共振血管造影（MRA）2.阿替普酶靜脈溶栓治療的時間窗是發(fā)病后（）A.3小時以內(nèi)B.4.5小時以內(nèi)C.6小時以內(nèi)D.12小時以內(nèi)3.急性缺血性腦卒中患者，準備溶栓治療時，血壓應(yīng)控制在（）A.收縮壓＜180mmHg且舒張壓＜100mmHgB.收縮壓＜185mmHg且舒張壓＜110mmHgC.收縮壓＜200mmHg且舒張壓＜120mmHgD.收縮壓＜220mmHg且舒張壓＜120mmHg4.下列不屬于血管內(nèi)治療方法的是（）A.動脈溶栓B.機械取栓C.靜脈溶栓D.血管成形術(shù)和支架置入術(shù)5.急性缺血性腦卒中患者，未接受溶栓治療，應(yīng)在發(fā)病后多久給予抗血小板治療（）A.6-12小時B.12-24小時C.24-48小時D.48-72小時6.急性缺血性腦卒中患者康復(fù)治療應(yīng)盡早開始，一般在發(fā)病后（）A.12小時內(nèi)B.24-48小時內(nèi)C.3-5天D.1周后7.對于非心源性腦梗死患者，二級預(yù)防常用的抗血小板藥物是（）A.華法林B.達比加群酯C.阿司匹林D.低分子肝素8.急性缺血性腦卒中患者，血糖應(yīng)控制在（）A.4.4-6.1mmol/LB.7.8-10.0mmol/LC.10.0-12.0mmol/LD.12.0-14.0mmol/L9.下列哪種藥物不屬于神經(jīng)保護治療藥物（）A.依達拉奉B.丁苯酞C.阿司匹林D.以上都不是10.急性缺血性腦卒中患者，體溫＞38℃時，應(yīng)采取的措施是（）A.不用處理B.物理降溫或藥物降溫C.立即使用抗生素D.增加補液量（二）多選題（每題3分，共15分）1.急性缺血性腦卒中的臨床表現(xiàn)包括（）A.單側(cè)肢體無力或麻木B.言語障礙C.頭暈、平衡障礙D.單眼或雙眼視力下降E.意識障礙2.靜脈溶栓治療的禁忌證包括（）A.既往有顱內(nèi)出血B.近3個月有頭顱外傷史C.收縮壓＞185mmHg或舒張壓＞110mmHgD.血糖＜2.7mmol/LE.CT顯示有大面積腦梗死的早期影像學(xué)改變3.血管內(nèi)治療的適應(yīng)證包括（）A.急性缺血性腦卒中，發(fā)病6小時以內(nèi)（前循環(huán)）B.急性缺血性腦卒中，發(fā)病24小時以內(nèi)（后循環(huán)）C.影像學(xué)檢查提示大血管閉塞D.患者年齡、身體狀況等能夠耐受血管內(nèi)治療E.有嚴重的心肺功能障礙4.康復(fù)治療的方法包括（）A.運動療法B.作業(yè)療法C.言語治療D.物理因子治療E.心理治療5.急性缺血性腦卒中二級預(yù)防需要控制的危險因素包括（）A.高血壓B.高血脂C.糖尿病D.吸煙E.飲酒（三）簡答題（每題10分，共30分）1.簡述急性缺血性腦卒中的診斷方法。2.簡述靜脈溶栓治療的適應(yīng)證和禁忌證。3.簡述急性缺血性腦卒中康復(fù)治療的時機和方法。（四）論述題（每題35分，共35分）請論述急性缺血性腦卒中的治療原則和具體治療方法。七、答案（一）單選題1.A2.B3.B4.C5.C6.B7.C8.B9.C10.B（二）多選題1.ABCDE2.ABCDE3.ABCD4.ABCD5.ABCDE（三）簡答題1.診斷方法包括：-臨床表現(xiàn)：突然出現(xiàn)單側(cè)肢體無力或麻木、言語障礙、頭暈、平衡障礙、單眼或雙眼視力下降、意識障礙等癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)檢查可發(fā)現(xiàn)肢體肌力減退、肌張力異常等體征。-輔助檢查：-影像學(xué)檢查：頭顱CT是最常用的檢查方法，可排除腦出血；頭顱MRI對早期腦梗死診斷更敏感，尤其是DWI；腦血管造影（DSA）是診斷腦血管病變的“金標準”。-實驗室檢查：血常規(guī)、凝血功能、血糖、血脂、肝腎功能、心肌損傷標志物等，了解患者的一般情況和凝血狀態(tài)。2.適應(yīng)證：-年齡18-80歲。-發(fā)病4.5小時以內(nèi)（阿替普酶）或6小時以內(nèi)（尿激酶）。-腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴重。-頭顱CT已排除腦出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變。禁忌證：-既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血。-近3個月有頭顱外傷史。-近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血。-近2周內(nèi)進行過大型外科手術(shù)。-近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺。-已知有血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙。-收縮壓＞185mmHg或舒張壓＞110mmHg，經(jīng)降壓治療后仍高于此水平。-血糖＜2.7mmol/L。-CT顯示有大面積腦梗死的早期影像學(xué)改變。3.康復(fù)治療時機：急性缺血性腦卒中患者病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早開始康復(fù)治療，一般在發(fā)病后24-48小時內(nèi)即可進行床邊康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)治療方法：-運動療法：包括被動運動、主動運動、平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等，促進肢體功能恢復(fù)。-作業(yè)療法：通過有目的的作業(yè)活動，提高患者的生活自理能力和上肢功能。-言語治療：針對言語障礙患者進行言語訓(xùn)練。-物理因子治療：如電療、磁療、光療等，促進局部血液循環(huán)，減輕肌肉痙攣，緩解疼痛。（四）論述題治療原則：-強調(diào)早期診斷、早期治療，以挽救缺血半暗帶，減少腦梗死面積，降低致殘率和死亡率。-采取綜合治療措施，包括一般治療、靜脈溶栓、血管內(nèi)治療、抗血小板治療、抗凝治療、神經(jīng)保護治療和康復(fù)治療等。-根據(jù)患者的具體情況，如發(fā)病時間、病情嚴重程度、血管病變情況等，制定個體化的治療方案。具體治療方法：1.一般治療：-呼吸與吸氧：保持呼吸道通暢，根據(jù)血氧飽和度情況給予吸氧。-血壓管理：發(fā)病早期一般不急于降血壓，準備溶栓治