新版肺栓塞診療指南核心更新要點2025年一、引言肺栓塞（PE）作為一種嚴(yán)重威脅人類健康的心血管疾病，其發(fā)病率和死亡率均較高。及時準(zhǔn)確的診斷和有效的治療對于改善患者預(yù)后至關(guān)重要?！缎掳娣嗡ㄈ\療指南2025》在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合最新的臨床研究成果，對肺栓塞的診療進行了全面更新和優(yōu)化。以下將詳細(xì)闡述該指南的核心更新要點。二、診斷部分更新要點（一）臨床概率評估新版指南對臨床概率評估模型進行了優(yōu)化。傳統(tǒng)的Wells評分和Geneva評分雖然在臨床廣泛應(yīng)用，但存在一定局限性。新版指南引入了改良的臨床概率評估系統(tǒng)，綜合考慮了患者的癥狀（如呼吸困難、胸痛、咯血等）、基礎(chǔ)疾?。ㄈ缒[瘤、下肢靜脈曲張等）、危險因素暴露情況（如近期手術(shù)、長途旅行等）以及生命體征等多個維度。例如，對于有近期下肢骨折手術(shù)史且出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難的患者，在新的評估系統(tǒng)中，其臨床概率評分會相應(yīng)提高。這種更精細(xì)的評估有助于臨床醫(yī)生更準(zhǔn)確地判斷患者發(fā)生肺栓塞的可能性，從而指導(dǎo)進一步的檢查和診斷。（二）影像學(xué)檢查1.CT肺動脈造影（CTPA）新版指南強調(diào)了CTPA在肺栓塞診斷中的首選地位。同時，對CTPA的掃描技術(shù)和參數(shù)進行了規(guī)范。為了提高診斷的準(zhǔn)確性，建議采用多期掃描技術(shù)，包括動脈期和靜脈期掃描。動脈期掃描可以清晰顯示肺動脈內(nèi)的栓子，而靜脈期掃描有助于發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓（DVT），因為約半數(shù)以上的肺栓塞患者合并有DVT。此外，對于腎功能不全的患者，新版指南推薦使用低劑量對比劑和新型對比劑，以減少對比劑腎病的發(fā)生風(fēng)險。同時，在檢查前后應(yīng)加強水化處理，促進對比劑的排出。2.磁共振肺動脈造影（MRPA）雖然CTPA是診斷肺栓塞的首選影像學(xué)方法，但對于不能接受CTPA檢查的患者（如對對比劑過敏、孕婦等），MRPA成為重要的替代檢查手段。新版指南對MRPA的適應(yīng)證進行了明確界定，并推薦采用快速成像序列，以縮短檢查時間，提高圖像質(zhì)量。此外，還強調(diào)了在MRPA檢查過程中應(yīng)加強對患者的監(jiān)測，確保檢查安全。3.超聲心動圖超聲心動圖在肺栓塞的診斷和病情評估中具有重要價值。新版指南指出，對于疑似肺栓塞且血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)立即進行床旁超聲心動圖檢查。超聲心動圖可以發(fā)現(xiàn)右心室擴大、室壁運動減弱等右心功能不全的表現(xiàn)，有助于判斷病情的嚴(yán)重程度。同時，還可以通過觀察下腔靜脈的內(nèi)徑和呼吸變化情況，間接判斷是否存在下肢DVT。（三）實驗室檢查1.D-二聚體新版指南對D-二聚體的應(yīng)用進行了細(xì)化。D-二聚體檢測仍然是排除低臨床概率肺栓塞的重要指標(biāo)。但對于中、高臨床概率的患者，D-二聚體陰性不能排除肺栓塞的診斷。此外，新版指南推薦采用更敏感的D-二聚體檢測方法，如化學(xué)發(fā)光法，以提高檢測的準(zhǔn)確性。同時，對于D-二聚體升高的患者，應(yīng)進一步評估其升高的原因，排除其他可能導(dǎo)致D-二聚體升高的情況，如感染、腫瘤、創(chuàng)傷等。2.肌鈣蛋白和腦鈉肽（BNP）/N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）新版指南強調(diào)了肌鈣蛋白和BNP/NT-proBNP在肺栓塞病情評估中的重要性。這些指標(biāo)可以反映心肌損傷和右心功能不全的程度。對于肌鈣蛋白和BNP/NT-proBNP升高的患者，提示病情較重，預(yù)后不良，應(yīng)加強治療和監(jiān)測。三、危險分層更新要點（一）危險分層系統(tǒng)的優(yōu)化新版指南采用了更全面、更精準(zhǔn)的危險分層系統(tǒng)，綜合考慮了患者的血流動力學(xué)狀態(tài)、右心功能、心肌損傷標(biāo)志物等多個因素。將肺栓塞患者分為高危、中高危、中低危和低危四個層次。1.高?；颊撸褐复嬖谛菘嘶虻脱獕旱幕颊?，其短期死亡風(fēng)險極高。這類患者需要立即進行溶栓或手術(shù)取栓等積極的治療措施。2.中高危患者：血流動力學(xué)穩(wěn)定，但存在右心功能不全和（或）心肌損傷標(biāo)志物升高的患者。中高?；颊叩牟∏橄鄬^重，需要密切監(jiān)測病情變化，并根據(jù)具體情況決定是否進行溶栓治療。3.中低?；颊撸貉鲃恿W(xué)穩(wěn)定，無右心功能不全和心肌損傷標(biāo)志物升高，但存在其他危險因素（如高齡、腫瘤、慢性肺部疾病等）的患者。中低危患者可采用抗凝治療為主的治療方案。4.低危患者：血流動力學(xué)穩(wěn)定，無右心功能不全和心肌損傷標(biāo)志物升高，且無其他危險因素的患者。低?；颊叩念A(yù)后較好，可采用單純抗凝治療。（二）危險分層的動態(tài)評估新版指南強調(diào)了對肺栓塞患者進行動態(tài)危險分層評估的重要性?；颊叩牟∏榭赡軙S著治療和時間的推移而發(fā)生變化，因此需要定期進行評估。例如，中高?；颊咴谥委熯^程中如果病情好轉(zhuǎn)，右心功能和心肌損傷標(biāo)志物恢復(fù)正常，可調(diào)整為中低危患者；反之，如果病情惡化，出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，則應(yīng)升級為高?；颊撸皶r調(diào)整治療方案。四、治療部分更新要點（一）抗凝治療1.新型口服抗凝藥（NOACs）的應(yīng)用新版指南進一步肯定了NOACs在肺栓塞治療中的地位。與傳統(tǒng)的維生素K拮抗劑（VKA）相比，NOACs具有起效快、無需常規(guī)監(jiān)測凝血指標(biāo)、藥物相互作用少等優(yōu)點。對于大多數(shù)非高危肺栓塞患者，推薦首選NOACs進行抗凝治療。指南對不同類型的NOACs的適應(yīng)證、劑量和療程進行了詳細(xì)規(guī)定。例如，利伐沙班可采用15mgbid，連用21天，然后改為20mgqd；達比加群酯在初始治療時需先使用腸外抗凝劑（如低分子肝素）至少5天，然后改為150mgbid。2.抗凝治療的療程新版指南根據(jù)患者的肺栓塞復(fù)發(fā)風(fēng)險和出血風(fēng)險，制定了更個體化的抗凝治療療程。對于首次發(fā)生的、由可逆性危險因素誘發(fā)的肺栓塞患者，抗凝治療療程為3-6個月；對于無明確誘因的肺栓塞患者，推薦進行長期抗凝治療；對于存在高復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者（如合并腫瘤、抗磷脂綜合征等），應(yīng)終身抗凝治療。同時，在抗凝治療過程中，應(yīng)定期評估患者的出血風(fēng)險，根據(jù)情況調(diào)整抗凝藥物的劑量或種類。（二）溶栓治療1.溶栓治療的適應(yīng)證新版指南對溶栓治療的適應(yīng)證進行了適當(dāng)擴大。除了高危肺栓塞患者外，對于部分中高?；颊?，如果存在嚴(yán)重的右心功能不全和（或）心肌損傷，且出血風(fēng)險較低，也可考慮溶栓治療。但在決定是否進行溶栓治療時，應(yīng)充分權(quán)衡溶栓治療的獲益和出血風(fēng)險。2.溶栓藥物和方案新版指南推薦使用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）進行溶栓治療，劑量為50mg或100mg靜脈滴注。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的高?；颊?，可采用快速溶栓方案，在15-30分鐘內(nèi)靜脈推注rt-PA50mg。同時，在溶栓治療過程中，應(yīng)密切監(jiān)測患者的生命體征、凝血指標(biāo)和出血情況。（三）手術(shù)治療1.肺動脈血栓摘除術(shù)新版指南對肺動脈血栓摘除術(shù)的適應(yīng)證進行了明確界定。主要適用于經(jīng)積極的溶栓和抗凝治療無效、病情仍持續(xù)惡化的高危肺栓塞患者，以及存在溶栓禁忌證的高?；颊?。手術(shù)應(yīng)在有經(jīng)驗的心臟中心進行，以提高手術(shù)成功率。2.導(dǎo)管介入治療導(dǎo)管介入治療包括導(dǎo)管溶栓、導(dǎo)管碎栓和血栓抽吸等方法。新版指南推薦導(dǎo)管介入治療可作為高危肺栓塞患者溶栓和手術(shù)治療的補充手段。對于不能耐受手術(shù)或溶栓治療效果不佳的患者，導(dǎo)管介入治療可能是一種有效的選擇。但導(dǎo)管介入治療也存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險，如血管損傷、出血等，需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。（四）下腔靜脈濾器置入新版指南對下腔靜脈濾器置入的適應(yīng)證進行了嚴(yán)格限制。僅推薦用于存在抗凝治療禁忌證、已經(jīng)發(fā)生肺栓塞且仍有下肢DVT脫落風(fēng)險的患者，以及進行了肺動脈血栓摘除術(shù)或?qū)Ч芙槿胫委熀笕杂醒埩舻幕颊摺Ｍ瑫r，在置入下腔靜脈濾器后，應(yīng)盡快開始抗凝治療，并根據(jù)情況適時取出濾器，以減少濾器相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。五、預(yù)防部分更新要點（一）一般預(yù)防措施新版指南強調(diào)了對肺栓塞高危人群進行一般預(yù)防措施的重要性。包括鼓勵患者早期活動、避免長時間臥床、抬高下肢、穿彈力襪等。對于需要長時間手術(shù)的患者，應(yīng)在術(shù)前評估肺栓塞的發(fā)生風(fēng)險，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施，如術(shù)中使用間歇性充氣加壓裝置等。（二）藥物預(yù)防對于中、高危手術(shù)患者和存在其他肺栓塞危險因素的患者，新版指南推薦使用藥物預(yù)防。藥物預(yù)防方案包括使用低分子肝素、普通肝素、NOACs等。具體的藥物選擇和劑量應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進行個體化制定。例如，對于骨科大手術(shù)患者，推薦使用低分子肝素進行預(yù)防性抗凝治療，劑量為4000-5000Uqd，直至患者可以早期活動。六、康復(fù)和隨訪部分更新要點（一）康復(fù)治療新版指南強調(diào)了肺栓塞患者康復(fù)治療的重要性。康復(fù)治療包括呼吸訓(xùn)練、運動訓(xùn)練、心理干預(yù)等多個方面。呼吸訓(xùn)練可以幫助患者改善呼吸功能，提高肺通氣效率；運動訓(xùn)練可以增強患者的心肺功能和肌肉力量，促進身體恢復(fù)；心理干預(yù)可以緩解患者的焦慮和抑郁情緒，提高生活質(zhì)量。康復(fù)治療應(yīng)在患者病情穩(wěn)定后盡早開始，并根據(jù)患者的具體情況制定個性化的康復(fù)方案。（二）隨訪新版指南對肺栓塞患者的隨訪內(nèi)容和時間進行了規(guī)范。隨訪內(nèi)容包括癥狀評估、體征檢查、實驗室檢查（如D-二聚體、肌鈣蛋白等）、影像學(xué)檢查（如超聲心動圖、CTPA等）等。隨訪時間建議在治療后的第1、3、6、12個月進行，以后每年隨訪一次。通過定期隨訪，及時發(fā)現(xiàn)肺栓塞的復(fù)發(fā)和并發(fā)癥，調(diào)整治療方案，提高患者的長期預(yù)后。七、新版指南配套（一）單選題1.新版肺栓塞診療指南中，對于不能接受CTPA檢查的患者，重要的替代檢查手段是（）A.超聲心動圖B.磁共振肺動脈造影（MRPA）C.核素肺通氣/灌注掃描D.胸部X線答案：B解析：對于不能接受CTPA檢查的患者（如對對比劑過敏、孕婦等），MRPA成為重要的替代檢查手段。2.新版指南中，大多數(shù)非高危肺栓塞患者抗凝治療首選（）A.維生素K拮抗劑（VKA）B.新型口服抗凝藥（NOACs）C.普通肝素D.低分子肝素答案：B解析：新版指南進一步肯定了NOACs在肺栓塞治療中的地位，對于大多數(shù)非高危肺栓塞患者，推薦首選NOACs進行抗凝治療。3.新版指南中，對于首次發(fā)生的、由可逆性危險因素誘發(fā)的肺栓塞患者，抗凝治療療程為（）A.1-3個月B.3-6個月C.6-12個月D.終身抗凝答案：B解析：對于首次發(fā)生的、由可逆性危險因素誘發(fā)的肺栓塞患者，抗凝治療療程為3-6個月。（二）多選題1.新版肺栓塞診療指南中，肺栓塞患者危險分層綜合考慮的因素包括（）A.血流動力學(xué)狀態(tài)B.右心功能C.心肌損傷標(biāo)志物D.患者的年齡答案：ABC解析：新版指南采用綜合考慮患者的血流動力學(xué)狀態(tài)、右心功能、心肌損傷標(biāo)志物等多個因素的危險分層系統(tǒng)。2.新版指南中，溶栓治療的適應(yīng)證包括（）A.高危肺栓塞患者B.部分中高?；颊撸嬖趪?yán)重的右心功能不全和（或）心肌損傷，且出血風(fēng)險較低C.低危肺栓塞患者D.所有中高?；颊叽鸢福篈B解析：新版指南對溶栓治療的適應(yīng)證進行了適當(dāng)擴大，除高危肺栓塞患者外，部分中高危患者，如果存在嚴(yán)重的右心功能不全和（或）心肌損傷，且出血風(fēng)險較低，也可考慮溶栓治療。3.新版指南中，肺栓塞患者康復(fù)治療包括（）A.呼吸訓(xùn)練B.運動訓(xùn)練C.心理干預(yù)D.飲食調(diào)整答案：ABC解析：肺栓塞患者康復(fù)治療包括呼吸訓(xùn)練、運動訓(xùn)練、心理干預(yù)等多個方面。（三）判斷題1.新版指南中，D-二聚體陰性可以排除所有肺栓塞的診斷。（）答案：錯誤解析：D-二聚體檢測仍然是排除低臨床概率肺栓塞的重要指標(biāo)，但對于中、高臨床概率的患者，D-二聚體陰性不能排除肺栓塞的診斷。2.新版指南推薦所有肺栓塞患者都進行下腔靜脈濾器置入。（）答案：錯誤解析：新版指南對下腔靜脈濾器置入的適應(yīng)證進行了嚴(yán)格限制，僅推薦用于存在抗凝治療禁忌證、已經(jīng)發(fā)生肺栓塞且仍有下肢DVT脫落風(fēng)險的患者，以及進行了肺動脈血栓摘除術(shù)或?qū)Ч芙槿胫委熀笕杂醒埩舻幕颊摺?.新版指南中，新型口服抗凝藥（NOACs）無需進行任何監(jiān)測。（）答案：錯誤解析：雖然NOACs無需常規(guī)監(jiān)測凝血指標(biāo)，但在治療過程中仍需定期評估患者的出血風(fēng)險等情況。（四）簡答題1.簡述新版肺栓塞診療指南中抗凝治療療程的制定原則。答案：新版指南根據(jù)患者的肺栓塞復(fù)發(fā)風(fēng)險和出血風(fēng)險，制定了更個體化的抗凝治療療程。對于首次發(fā)生的、由可逆性危險因素誘發(fā)的肺栓塞患者，抗凝治療療程為3-6個月；對于無明確誘因的肺栓塞患者，推薦進行長期抗凝治療；對于存在高復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者（如合并腫瘤、抗磷脂綜合征等），應(yīng)終身抗凝治療。同時，在抗凝治療過程中，應(yīng)定期評估患者的出血風(fēng)險，根據(jù)情況調(diào)整抗凝藥物的劑量或種類。2.新版指南中肺栓塞患者危險分層的動態(tài)評估有什么意義？答案：患者的病情可能會隨著治療和時間的推移而發(fā)生變化，因此需要定期進行評估。例如，中高?；颊咴谥委熯^程中如果病情好轉(zhuǎn)，右心功能和心肌損傷標(biāo)志物恢復(fù)正常，可調(diào)整為中低?；颊?；反之，如果病情惡化，出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，則應(yīng)升級為高?；颊?，及時調(diào)整治療方案。通過動態(tài)評估可以更準(zhǔn)確地判斷患者的病情，為治療方案的調(diào)整提供依據(jù)，提高治療效果和患者的預(yù)后。（五）論述題請論述新版肺栓塞診療指南在診斷方面的主要更新要點及其臨床意義。答案：新版肺栓塞診療指南在診斷方面的主要更新要點及其臨床意義如下：1.臨床概率評估：引入改良的臨床概率評估系統(tǒng)，綜合考慮患者的癥狀、基礎(chǔ)疾病、危險因素