心包填塞急診鑒別診療指南一、引言心包填塞是一種嚴重且可能危及生命的臨床綜合征，是由于心包腔內(nèi)液體迅速積聚或液體量達到一定程度，使心包內(nèi)壓力升高，導致心室舒張期充盈受限，心輸出量下降，從而引起一系列血流動力學紊亂的病理生理狀態(tài)。及時準確的鑒別診斷和有效的治療對于改善患者預后至關(guān)重要。本指南旨在為臨床醫(yī)生提供全面、實用的心包填塞急診鑒別診療指導。二、病因和發(fā)病機制（一）病因1.創(chuàng)傷性因素-穿透性創(chuàng)傷，如刀刺傷、槍彈傷等，可直接損傷心臟和心包，導致血液迅速積聚于心包腔內(nèi)。-非穿透性創(chuàng)傷，如胸部鈍擊傷、車禍等，可引起心肌挫傷、冠狀動脈破裂等，進而導致心包積血。2.非創(chuàng)傷性因素-感染性因素：細菌、病毒、真菌等病原體感染可引起心包炎，炎癥滲出導致心包積液，當積液量迅速增加或達到一定程度時可引發(fā)心包填塞。常見的有結(jié)核性心包炎、化膿性心包炎、病毒性心包炎等。-腫瘤性因素：原發(fā)性心包腫瘤（如心包間皮瘤）和繼發(fā)性心包腫瘤（如肺癌、乳腺癌、白血病等轉(zhuǎn)移至心包）均可導致心包積液，腫瘤侵犯還可導致心包粘連、增厚，影響心包的順應性，促進心包填塞的發(fā)生。-自身免疫性疾病：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎等，可引起心包的免疫性炎癥反應，導致心包積液。-代謝性疾?。喝缒蚨景Y，由于毒素蓄積可引起心包炎，導致心包積液。-其他：如急性心肌梗死并發(fā)心臟破裂、主動脈夾層破裂累及心包、放射性心包炎等。（二）發(fā)病機制正常情況下，心包腔內(nèi)有少量起潤滑作用的液體。當心包腔內(nèi)液體迅速積聚或液體量達到一定程度時，心包內(nèi)壓力升高。由于心包的彈性有限，當壓力升高到一定程度時，可限制心室的舒張期充盈，使心室舒張末期容積減少，進而導致心輸出量下降。為了維持心輸出量，機體可通過增加心率來代償，但當病情進一步發(fā)展，代償機制失代償時，可出現(xiàn)嚴重的循環(huán)衰竭。三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.呼吸困難：是最常見的癥狀，患者可表現(xiàn)為端坐呼吸、呼吸急促、發(fā)紺等。這是由于心輸出量下降，肺淤血，導致氣體交換障礙所致。2.胸痛：部分患者可出現(xiàn)胸痛，疼痛性質(zhì)多樣，可為刺痛、鈍痛或壓榨樣痛，疼痛可放射至肩部、頸部、上腹部等部位。胸痛的原因可能與心包炎癥刺激、心肌缺血等有關(guān)。3.心悸：患者可自覺心跳加快、心慌等癥狀，這是由于心率代償性增快所致。4.其他癥狀：患者還可出現(xiàn)頭暈、乏力、惡心、嘔吐等癥狀，嚴重者可出現(xiàn)休克、意識障礙等。（二）體征1.血壓變化：可出現(xiàn)收縮壓下降、舒張壓不變，脈壓差減小。嚴重時可出現(xiàn)休克血壓，即收縮壓低于90mmHg。2.頸靜脈怒張：是心包填塞的重要體征之一，表現(xiàn)為頸靜脈充盈、擴張，在吸氣時更為明顯。這是由于右心房壓力升高，靜脈回流受阻所致。3.奇脈：是指吸氣時脈搏明顯減弱或消失，呼氣時又恢復正常的現(xiàn)象。奇脈的發(fā)生機制與吸氣時胸腔內(nèi)壓力變化、心室充盈受限等因素有關(guān)。4.心音改變：心音遙遠、低鈍，這是由于心包腔內(nèi)液體增多，使心音傳導受阻所致。5.肝大、腹水：由于右心功能不全，可導致肝淤血、腫大，晚期可出現(xiàn)腹水。四、輔助檢查（一）實驗室檢查1.血常規(guī)：可了解患者是否存在感染、貧血等情況。如白細胞計數(shù)升高可能提示感染性心包炎；血紅蛋白降低可能提示失血或貧血。2.凝血功能檢查：對于創(chuàng)傷性心包填塞患者，了解凝血功能情況有助于判斷是否存在凝血異常導致的出血不止。3.心肌損傷標志物：如肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶等，可用于判斷是否存在心肌損傷，對于急性心肌梗死并發(fā)心臟破裂導致的心包填塞有重要的診斷價值。4.炎癥指標：如C反應蛋白、紅細胞沉降率等，可用于評估炎癥的程度，對于感染性心包炎的診斷有一定的參考價值。（二）影像學檢查1.胸部X線檢查：心影增大，呈燒瓶狀或球狀，心緣各弓的正常輪廓消失。但在急性心包填塞早期，由于液體迅速積聚，心影大小可能正常。2.心電圖檢查：可出現(xiàn)竇性心動過速、低電壓、ST-T改變等。部分患者可出現(xiàn)電交替現(xiàn)象，即P波、QRS波群和T波的振幅呈交替性改變，這是心包填塞的特征性心電圖表現(xiàn)之一。3.超聲心動圖檢查：是診斷心包填塞的首選方法。可清晰顯示心包腔內(nèi)液體的量、部位和性質(zhì)，觀察心臟的大小、形態(tài)和功能。心包填塞時可見右心房、右心室舒張期塌陷，吸氣時右心室內(nèi)徑增大、左心室內(nèi)徑減小等表現(xiàn)。4.CT檢查：對于判斷心包積液的病因、了解心臟和周圍組織的情況有一定的幫助。如可發(fā)現(xiàn)腫瘤、主動脈夾層等病變。5.磁共振成像（MRI）檢查：對軟組織的分辨能力較強，可更準確地顯示心包和心肌的病變情況，但檢查時間較長，不適用于病情危急的患者。五、鑒別診斷（一）與右心衰竭的鑒別右心衰竭也可出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、腹水等體征，但右心衰竭一般有明確的基礎心臟病史，如慢性肺源性心臟病、先天性心臟病等。超聲心動圖檢查可發(fā)現(xiàn)右心室擴大、右心功能減退等表現(xiàn)，而無心包積液的特征性表現(xiàn)。此外，右心衰竭患者一般無奇脈，這是與心包填塞的重要鑒別點之一。（二）與急性心肌梗死的鑒別急性心肌梗死患者可出現(xiàn)胸痛、心悸、呼吸困難等癥狀，但急性心肌梗死的胸痛一般較為劇烈，呈壓榨樣痛，持續(xù)時間較長，可伴有心電圖的特征性改變，如ST段抬高、病理性Q波等。心肌損傷標志物如肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶等明顯升高。而心包填塞患者的胸痛相對較輕，心電圖改變多為非特異性的，且超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)心包積液的表現(xiàn)。（三）與縮窄性心包炎的鑒別縮窄性心包炎也可出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、腹水等體征，但縮窄性心包炎起病相對緩慢，病程較長?；颊呖捎行陌撞∈?，超聲心動圖檢查可見心包增厚、鈣化，心臟活動受限。而心包填塞起病急驟，病情進展迅速，超聲心動圖主要表現(xiàn)為心包腔內(nèi)大量積液。六、診斷標準1.存在導致心包積液的病因，如創(chuàng)傷、感染、腫瘤等。2.出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、心悸等癥狀，伴有頸靜脈怒張、奇脈、心音遙遠等體征。3.輔助檢查提示心包腔內(nèi)有積液，超聲心動圖發(fā)現(xiàn)右心房、右心室舒張期塌陷等心包填塞的特征性表現(xiàn)。七、治療（一）一般治療1.患者應臥床休息，采取半臥位或端坐位，以減輕呼吸困難癥狀。2.給予吸氧，改善患者的缺氧狀態(tài)。3.密切監(jiān)測患者的生命體征，包括血壓、心率、呼吸、體溫等，觀察病情變化。（二）心包穿刺抽液是治療心包填塞的關(guān)鍵措施。通過心包穿刺抽液可迅速降低心包內(nèi)壓力，緩解癥狀，改善血流動力學。1.適應證：確診為心包填塞，且病情危急，需要迅速緩解癥狀者；診斷性穿刺，明確心包積液的性質(zhì)和病因。2.操作方法：在超聲心動圖引導下進行穿刺，可提高穿刺的準確性和安全性。患者取半臥位或坐位，常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉后，用穿刺針經(jīng)皮刺入心包腔，抽取積液。穿刺過程中要密切觀察患者的反應，避免損傷心臟和周圍組織。3.注意事項：穿刺前要向患者及家屬說明穿刺的目的、方法和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得患者的配合。穿刺過程中要嚴格遵守無菌操作原則，防止感染。穿刺后要密切觀察患者的生命體征和癥狀變化，如有異常及時處理。（三）病因治療針對不同的病因進行相應的治療。1.感染性心包炎：根據(jù)病原體的類型選擇敏感的抗生素或抗真菌藥物進行治療。如結(jié)核性心包炎應給予抗結(jié)核治療，療程一般較長。2.腫瘤性心包炎：可根據(jù)腫瘤的類型和分期選擇手術(shù)、化療、放療等治療方法。3.自身免疫性疾病：給予糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物進行治療，控制炎癥反應。（四）其他治療對于病情嚴重、經(jīng)心包穿刺抽液效果不佳的患者，可考慮行心包開窗引流術(shù)或心包切除術(shù)等手術(shù)治療。八、預后心包填塞的預后與病因、病情的嚴重程度、治療是否及時有效等因素有關(guān)。如果能早期診斷、及時治療，大多數(shù)患者的癥狀可得到緩解，預后較好。但如果病情延誤，導致嚴重的循環(huán)衰竭，可危及患者的生命。此外，某些病因如腫瘤性心包炎，預后相對較差。九、試題部分（一）單選題1.心包填塞最常見的癥狀是（）A.胸痛B.呼吸困難C.心悸D.頭暈答案：B解析：呼吸困難是心包填塞最常見的癥狀，由于心輸出量下降，肺淤血，導致氣體交換障礙所致。2.診斷心包填塞的首選方法是（）A.胸部X線檢查B.心電圖檢查C.超聲心動圖檢查D.CT檢查答案：C解析：超聲心動圖可清晰顯示心包腔內(nèi)液體的量、部位和性質(zhì)，觀察心臟的大小、形態(tài)和功能，是診斷心包填塞的首選方法。3.心包填塞時可出現(xiàn)的特征性心電圖表現(xiàn)是（）A.ST段抬高B.病理性Q波C.電交替現(xiàn)象D.T波倒置答案：C解析：電交替現(xiàn)象是心包填塞的特征性心電圖表現(xiàn)之一，即P波、QRS波群和T波的振幅呈交替性改變。（二）多選題1.心包填塞的病因包括（）A.創(chuàng)傷性因素B.感染性因素C.腫瘤性因素D.自身免疫性疾病答案：ABCD解析：心包填塞的病因包括創(chuàng)傷性因素（如穿透性和非穿透性創(chuàng)傷）、感染性因素（如結(jié)核性、化膿性、病毒性心包炎等）、腫瘤性因素（原發(fā)性和繼發(fā)性心包腫瘤）、自身免疫性疾病（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎等）等。2.心包填塞的體征包括（）A.血壓變化B.頸靜脈怒張C.奇脈D.心音遙遠答案：ABCD解析：心包填塞時可出現(xiàn)收縮壓下降、脈壓差減小等血壓變化，頸靜脈怒張、奇脈、心音遙遠等體征。（三）簡答題1.簡述心包填塞的治療原則。答：心包填塞的治療原則包括：-一般治療：患者臥床休息，采取半臥位或端坐位，吸氧，密切監(jiān)測生命體征。-心包穿刺抽液：是關(guān)鍵措施，可迅速降低心包內(nèi)壓力，緩解癥狀。-病因治療：針對不同病因進行相應治療，如抗感染、抗腫瘤、免疫抑制等。-其他治療：病情嚴重、經(jīng)心包穿刺抽液效果不佳者可考慮手術(shù)治療，如心