外科臨床診療指南與技術操作規(guī)范最新版外科臨床診療指南與技術操作規(guī)范一、外科手術前評估與準備（一）患者全面評估1.病史采集詳細詢問患者的現(xiàn)病史，包括疾病發(fā)生的時間、癥狀特點、病情演變過程等。例如對于腹部外科疾病，要了解腹痛的起始部位、性質（如絞痛、鈍痛、銳痛）、發(fā)作頻率、緩解因素等。同時，了解既往史，如是否有其他慢性疾病（高血壓、糖尿病、心臟病等）、手術史、過敏史等。家族史方面，關注是否有遺傳性疾病，如某些遺傳性腫瘤等。個人史要了解患者的生活習慣，如吸煙、飲酒情況等。2.體格檢查進行系統(tǒng)的體格檢查，包括生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）的測量。對于外科患者，重點檢查病變部位及其周圍組織。如甲狀腺手術患者，要仔細檢查甲狀腺的大小、質地、有無結節(jié)、活動度等，同時檢查頸部淋巴結情況。對于骨科患者，要檢查肢體的形態(tài)、關節(jié)活動度、肌力等。3.實驗室檢查常規(guī)進行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質、血型等檢查。血常規(guī)可了解患者是否有貧血、感染等情況；凝血功能檢查有助于評估手術中出血的風險；肝腎功能檢查對于判斷患者的代謝和解毒能力很重要，因為手術和麻醉可能會加重肝腎負擔。此外，根據(jù)患者的具體情況，還可能需要進行特殊的實驗室檢查，如腫瘤標志物檢查（用于腫瘤患者的診斷和病情監(jiān)測）、傳染病篩查（如乙肝、丙肝、艾滋病等）。4.影像學檢查根據(jù)病情選擇合適的影像學檢查方法。X線檢查常用于骨骼系統(tǒng)疾病的診斷，如骨折的診斷和定位。CT檢查對于胸部、腹部等臟器的病變診斷有重要價值，能夠清晰顯示臟器的形態(tài)、結構以及病變的位置、大小等信息。MRI檢查對于軟組織病變的診斷優(yōu)勢明顯，如神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)等疾病的診斷。超聲檢查常用于甲狀腺、乳腺、肝臟、膽囊等臟器的檢查，具有無創(chuàng)、便捷的優(yōu)點。（二）手術風險評估1.美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級根據(jù)患者的全身健康狀況，將患者分為六級。ASAⅠ級：正常健康，手術耐受力良好；ASAⅡ級：有輕度系統(tǒng)性疾病，功能代償健全，對手術耐受性尚可；ASAⅢ級：有嚴重系統(tǒng)性疾病，功能處于早期失代償期，對手術有一定風險；ASAⅣ級：有嚴重系統(tǒng)性疾病，功能處于失代償期，手術風險較大；ASAⅤ級：病情危重，生命難以維持24小時，手術風險極大；ASAⅥ級：腦死亡患者。手術醫(yī)生和麻醉醫(yī)生需要根據(jù)ASA分級來評估手術的風險，制定相應的麻醉和手術方案。2.心臟風險評估對于年齡較大或有心血管疾病史的患者，需要進行心臟風險評估。常用的評估方法包括心電圖檢查，了解患者是否有心肌缺血、心律失常等情況。對于高?；颊?，可能需要進一步進行心臟超聲檢查，評估心臟的結構和功能。此外，還可以根據(jù)患者的運動耐量等進行綜合評估。如果患者存在嚴重的心臟疾病，如不穩(wěn)定型心絞痛、近期心肌梗死等，需要在病情穩(wěn)定后再考慮手術，或者在多學科團隊的指導下進行手術。3.肺功能評估對于胸部手術患者或有慢性肺部疾病的患者，要進行肺功能評估。常用的檢查方法包括肺通氣功能測定，了解患者的肺活量、用力肺活量、第1秒用力呼氣量等指標。對于高?；颊?，可能需要進行動脈血氣分析，評估患者的氧合和通氣情況。如果患者存在嚴重的肺功能障礙，可能需要進行呼吸功能鍛煉，改善肺功能后再進行手術。（三）術前準備1.心理準備手術對于患者來說是一種較大的應激事件，可能會導致患者出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理問題。醫(yī)護人員要與患者及其家屬進行充分的溝通，向他們介紹手術的目的、方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等情況，讓患者和家屬對手術有充分的了解，減輕他們的心理負擔。同時，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合手術和術后的治療。2.身體準備對于有基礎疾病的患者，要在術前積極控制病情。如高血壓患者，要將血壓控制在相對穩(wěn)定的水平；糖尿病患者，要將血糖控制在合適的范圍，避免手術中出現(xiàn)低血糖或高血糖等并發(fā)癥?；颊咴谛g前要進行皮膚準備，如手術部位的皮膚清潔、剃毛等，以減少手術感染的機會。同時，要指導患者進行呼吸功能鍛煉和床上排便訓練等，以適應術后的身體狀況。3.特殊準備對于一些特殊手術，還需要進行特殊的準備。如胃腸道手術患者，術前要進行腸道準備，包括禁食、清潔灌腸等，以減少腸道內(nèi)的細菌數(shù)量，降低手術感染的風險。對于大型手術患者，術前可能需要備血，以應對手術中可能出現(xiàn)的出血情況。二、外科手術中的操作規(guī)范（一）無菌技術1.手術人員的無菌準備手術人員在進入手術室前要更換手術室專用的洗手衣、褲、鞋，戴好口罩、帽子。然后進行外科洗手，洗手的方法有多種，如傳統(tǒng)的肥皂水刷手法等。洗手后要穿無菌手術衣，戴無菌手套。穿手術衣和戴手套的過程要嚴格遵循無菌操作原則，防止污染。2.手術區(qū)域的無菌處理手術區(qū)域的皮膚要用消毒劑進行消毒，消毒的范圍要足夠大，一般要包括手術切口周圍15-20cm的區(qū)域。消毒后要鋪無菌巾，鋪巾的順序和方法也有嚴格要求，以確保手術區(qū)域的無菌環(huán)境。在手術過程中，要保持手術區(qū)域的無菌狀態(tài)，如有污染要及時更換無菌巾。3.手術器械和物品的無菌管理手術器械和物品要經(jīng)過嚴格的消毒和滅菌處理。常用的消毒滅菌方法有高溫高壓滅菌、化學消毒劑浸泡等。在手術過程中，要正確使用手術器械，避免器械的污染。如果器械被污染，要及時更換或重新消毒滅菌。（二）手術操作基本原則1.解剖層次清晰手術醫(yī)生要熟悉手術部位的解剖結構，在手術過程中要按照解剖層次進行操作。例如在甲狀腺手術中，要清晰地分離甲狀腺周圍的組織，避免損傷喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等重要結構。在腹部手術中，要準確地識別各個臟器和組織，避免誤操作。2.操作輕柔手術操作要輕柔，避免過度牽拉、擠壓組織，減少組織損傷。在分離組織時，要使用合適的器械，如用鑷子輕輕提起組織，用剪刀或電刀進行分離。在處理血管時，要避免過度損傷血管壁，防止術后出血。3.止血徹底手術中要及時、徹底地止血。常用的止血方法有結扎止血、電凝止血、縫合止血等。對于較大的血管，要進行雙重結扎或縫扎，確保止血可靠。在手術結束時，要仔細檢查手術創(chuàng)面，確保無活動性出血。4.避免損傷周圍組織和器官在手術過程中，要注意保護周圍的組織和器官。例如在進行盆腔手術時，要避免損傷輸尿管、膀胱等器官。在進行神經(jīng)周圍的手術時，要盡量減少對神經(jīng)的刺激和損傷，以防止術后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。（三）麻醉管理1.麻醉方式的選擇根據(jù)手術的類型、患者的病情和身體狀況等因素選擇合適的麻醉方式。常見的麻醉方式有全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉、局部麻醉等。對于大型手術或患者不能配合的手術，一般選擇全身麻醉；對于下腹部、下肢等手術，可選擇椎管內(nèi)麻醉；對于一些淺表的小手術，可選擇局部麻醉。2.麻醉過程的監(jiān)測在麻醉過程中，要密切監(jiān)測患者的生命體征，如心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等。同時，要觀察患者的意識狀態(tài)、肌肉松弛程度等。麻醉醫(yī)生要根據(jù)患者的情況及時調(diào)整麻醉藥物的劑量和種類，確保患者在手術過程中處于安全、舒適的狀態(tài)。3.麻醉并發(fā)癥的處理麻醉過程中可能會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如低血壓、高血壓、心律失常、呼吸抑制等。麻醉醫(yī)生要及時發(fā)現(xiàn)并處理這些并發(fā)癥。例如對于低血壓患者，要及時補充血容量、使用血管活性藥物等；對于呼吸抑制患者，要進行輔助呼吸或控制呼吸等。三、外科手術后的處理與監(jiān)測（一）一般處理1.生命體征監(jiān)測術后要密切監(jiān)測患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等。一般術后前幾個小時要每15-30分鐘測量一次生命體征，待病情穩(wěn)定后可適當延長測量間隔時間。體溫升高可能提示感染等并發(fā)癥；血壓波動可能與出血、血容量不足等因素有關。2.體位管理根據(jù)手術的部位和方式，為患者選擇合適的體位。如顱腦手術后患者一般要取頭高腳低位，以減輕腦水腫；腹部手術后患者一般要取半臥位，有利于引流和減輕腹部張力。在患者翻身、搬運等過程中，要注意保持患者的體位穩(wěn)定，避免影響手術切口和引流管等。3.飲食管理術后患者的飲食要根據(jù)手術的類型和患者的恢復情況進行調(diào)整。一般胃腸道手術患者術后要禁食一段時間，待胃腸功能恢復（如肛門排氣）后，可逐漸從流食、半流食過渡到普食。非胃腸道手術患者術后可根據(jù)患者的情況早期進食，以促進身體恢復。4.切口護理要保持手術切口的清潔干燥，觀察切口有無滲血、滲液、紅腫等情況。定期更換切口敷料，一般術后2-3天更換一次敷料。如果切口出現(xiàn)異常情況，如發(fā)熱、疼痛加劇、有膿性分泌物等，要及時進行處理，可能需要拆除部分縫線進行引流等。（二）引流管管理1.引流管的種類和作用外科手術后常用的引流管有腹腔引流管、胸腔引流管、導尿管等。腹腔引流管主要用于引出腹腔內(nèi)的滲血、滲液，防止腹腔感染；胸腔引流管用于排出胸腔內(nèi)的氣體和液體，促進肺復張；導尿管用于引流尿液，觀察患者的尿量和尿液情況。2.引流管的護理要妥善固定引流管，防止引流管扭曲、受壓、脫落。保持引流管通暢，定期擠壓引流管，避免堵塞。觀察引流液的顏色、量、性質等，并做好記錄。如果引流液出現(xiàn)異常變化，如突然增多、顏色鮮紅、有異味等，要及時報告醫(yī)生進行處理。一般在引流液量減少、顏色變淺等情況下，可根據(jù)病情考慮拔除引流管。（三）并發(fā)癥的觀察與處理1.出血術后出血是常見的并發(fā)癥之一。如果患者出現(xiàn)切口滲血、引流管引出大量血性液體、生命體征不穩(wěn)定等情況，要考慮術后出血的可能。對于少量出血，可通過壓迫止血、使用止血藥物等方法進行處理；對于大量出血，可能需要再次手術止血。2.感染術后感染可發(fā)生在手術切口、肺部、泌尿系統(tǒng)等部位?；颊呖赡艹霈F(xiàn)發(fā)熱、局部紅腫熱痛等癥狀。對于手術切口感染，要加強切口換藥，必要時使用抗生素治療；對于肺部感染，要鼓勵患者咳嗽、咳痰，進行霧化吸入等治療，同時根據(jù)病原菌選擇合適的抗生素；對于泌尿系統(tǒng)感染，要保持導尿管通暢，必要時更換導尿管，并使用抗生素治療。3.肺部并發(fā)癥常見的肺部并發(fā)癥有肺不張、肺炎等。術后患者由于疼痛、臥床等原因，容易導致痰液排出不暢，引起肺不張。要鼓勵患者深呼吸、咳嗽、咳痰，進行呼吸功能鍛煉。對于痰液黏稠不易咳出的患者，可使用祛痰藥物或進行霧化吸入。如果發(fā)生肺炎，要及時使用抗生素治療。4.深靜脈血栓形成術后患者由于臥床、血液高凝狀態(tài)等因素，容易發(fā)生深靜脈血栓形成。患者可能出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛等癥狀。對于高危患者，可采取預防性措施，如使用抗凝藥物、穿彈力襪等。如果發(fā)生深靜脈血栓形成，要及時進行治療，包括抗凝治療、溶栓治療等。四、外科常見疾病的診療要點（一）甲狀腺疾病1.甲狀腺腺瘤甲狀腺腺瘤是最常見的甲狀腺良性腫瘤?；颊咭话惚憩F(xiàn)為頸部無痛性腫塊，多為單發(fā)，質地中等，表面光滑，可隨吞咽上下移動。診斷主要依靠甲狀腺超聲、甲狀腺功能檢查等。對于較小的甲狀腺腺瘤，可定期觀察；對于較大的腺瘤或有惡變傾向的腺瘤，一般采取手術治療，如甲狀腺腺葉切除術等。2.甲狀腺癌甲狀腺癌主要包括乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌和未分化癌等類型?；颊呖沙霈F(xiàn)頸部腫塊，部分患者可伴有聲音嘶啞、吞咽困難等癥狀。診斷主要依靠甲狀腺超聲、細針穿刺活檢等。治療以手術為主，根據(jù)患者的病情和病理類型，術后可能需要進行放射性碘治療、內(nèi)分泌治療等。（二）乳腺疾病1.乳腺纖維瘤乳腺纖維瘤是常見的乳腺良性腫瘤，好發(fā)于青年女性?；颊叨啾憩F(xiàn)為乳房無痛性腫塊，質地較硬，表面光滑，邊界清晰，活動度好。診斷主要依靠乳腺超聲、乳腺鉬靶等檢查。對于較小的乳腺纖維瘤，可定期觀察；對于較大的纖維瘤或生長較快的纖維瘤，一般采取手術切除。2.乳腺癌乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一?；颊呖沙霈F(xiàn)乳房腫塊、乳頭溢液、乳房皮膚改變等癥狀。診斷主要依靠乳腺超聲、乳腺鉬靶、乳腺磁共振成像（MRI）、乳腺穿刺活檢等檢查。治療采取綜合治療方法，包括手術治療（如乳腺癌改良根治術、保乳手術等）、化療、放療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等。（三）腹部外科疾病1.胃潰瘍穿孔胃潰瘍穿孔是胃潰瘍的嚴重并發(fā)癥之一?；颊咄蝗怀霈F(xiàn)上腹部劇烈疼痛，迅速蔓延至全腹，伴有惡心、嘔吐等癥狀。體格檢查可發(fā)現(xiàn)全腹壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜炎體征。診斷主要依靠腹部X線檢查（可見膈下游離氣體）、腹部CT等檢查。治療一般采取手術治療，如胃穿孔修補術、胃大部切除術等。2.急性闌尾炎急性闌尾炎是常見的急腹癥之一。患者主要表現(xiàn)為轉移性右下腹痛，伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀。體格檢查可發(fā)現(xiàn)右下腹壓痛、反跳痛等體征。診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、血常規(guī)檢查、腹部超聲等檢查。對于急性闌尾炎，一般采取手術治療，如闌尾切除術。（四）骨科疾病1.骨折骨折是指骨的連續(xù)性中斷?；颊哂忻鞔_的外傷史，受傷部位出現(xiàn)疼痛、腫脹、畸形、活動受限等癥狀。診斷主要依靠X線檢查、CT檢查等。治療原則包括復位、固定和功能鍛煉。復位方法有手法復位和手術復位；固定方法有外固定（如石膏固定、小夾板固定等）和內(nèi)固定（如鋼板、螺釘固定等）。2.頸椎病頸椎病是由于頸椎間盤退變及其繼發(fā)椎間關節(jié)退變致使其周圍重要組織（脊髓、神經(jīng)根、交感神經(jīng)及椎動脈）受累，呈現(xiàn)相應的臨床癥狀和體征?；颊呖沙霈F(xiàn)頸肩痛、上肢麻木、無力、頭暈等癥狀。診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、頸椎X線、CT、MRI等檢查。治療方法包括保守治療（如牽引、按摩、藥物治療等）和手術治療（如頸椎前路減壓融合術、頸椎后路減壓術等）。五、外科診療中的醫(yī)患溝通（一）溝通的重要性良好的醫(yī)患溝通是外科診療過程中的重要環(huán)節(jié)。通過溝通，醫(yī)生可以更好地了解患者的病情和需求，為患者制定更合適的治療方案。同時，患者和家