2025年牙科種植體修復(fù)服務(wù)協(xié)議甲方（患者/患者監(jiān)護(hù)人）：姓名__________，身份證號(hào)__________，聯(lián)系電話__________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱__________，地址__________甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，本著平等、自愿、公平和誠實(shí)信用的原則，就甲方在乙方接受牙科種植體修復(fù)服務(wù)的相關(guān)事宜，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：第一條服務(wù)項(xiàng)目與范圍1.1乙方同意為甲方提供以下牙科種植體修復(fù)服務(wù)：（1）口腔檢查、影像學(xué)檢查（包括但不限于X光片、計(jì)算機(jī)斷層掃描CT等）、模型分析、種植方案設(shè)計(jì)及解釋；（2）在甲方同意的方案下，進(jìn)行種植體植入手術(shù)，包括但不限于麻醉、種植床準(zhǔn)備、種植體植入、同期植骨（如需要）或二期植骨手術(shù)等；（3）安裝基臺(tái)，使種植體與上方修復(fù)體連接；（4）制作并佩戴最終修復(fù)體（包括但不限于牙冠、牙橋），材料類型為__________（例如：全瓷冠），品牌為__________（如適用）；（5）協(xié)議約定的其他必要的輔助治療（例如：術(shù)前拔牙等）。1.2具體的治療方案、使用的種植體品牌、基臺(tái)品牌、修復(fù)體品牌及規(guī)格等，以雙方簽字確認(rèn)的治療方案或訂單為準(zhǔn)。第二條服務(wù)費(fèi)用與支付方式2.1本協(xié)議項(xiàng)下的服務(wù)費(fèi)用總額為人民幣_(tái)_________元（大寫：____________________元整），該費(fèi)用包含但不限于本協(xié)議第一條約定的各項(xiàng)服務(wù)費(fèi)用、藥品費(fèi)、材料費(fèi)（具體指：種植體__________、基臺(tái)__________、修復(fù)體__________、骨粉__________、骨膜__________等品牌及規(guī)格費(fèi)用）、檢查費(fèi)、麻醉費(fèi)等。2.2費(fèi)用明細(xì)如下：（1）術(shù)前診斷及方案設(shè)計(jì)費(fèi)：人民幣_(tái)_________元；（2）種植體植入手術(shù)費(fèi)（含麻醉費(fèi)）：人民幣_(tái)_________元/顆，共__________顆，合計(jì)人民幣_(tái)_________元；（3）骨增量手術(shù)費(fèi)（如需要）：人民幣_(tái)_________元；（4）基臺(tái)費(fèi)：人民幣_(tái)_________元/顆，共__________顆，合計(jì)人民幣_(tái)_________元；（5）修復(fù)體制作費(fèi)：人民幣_(tái)_________元；（6）其他費(fèi)用：人民幣_(tái)_________元；（7）總計(jì)：人民幣_(tái)_________元。2.3甲方同意按以下方式支付費(fèi)用：（1）簽訂本協(xié)議時(shí)，預(yù)付人民幣_(tái)_________元（大寫：____________________元整），用于支付部分材料費(fèi)及手術(shù)費(fèi)；（2）種植體植入手術(shù)當(dāng)日，支付剩余手術(shù)費(fèi)及全部材料費(fèi)，合計(jì)人民幣_(tái)_________元（大寫：____________________元整）；（3）修復(fù)體制作完成后，支付修復(fù)體費(fèi)用人民幣_(tái)_________元（大寫：____________________元整）；（4）以上支付方式為初步約定，具體支付節(jié)點(diǎn)及金額以乙方出具的收費(fèi)清單為準(zhǔn)。2.4甲方支付費(fèi)用時(shí)，可選擇現(xiàn)金、銀行卡、醫(yī)保報(bào)銷（如適用，甲方需自行承擔(dān)按規(guī)定需自付的部分）等方式。2.5如因治療方案變更、使用更高級(jí)別材料或其他原因?qū)е沦M(fèi)用增加，乙方應(yīng)及時(shí)通知甲方，經(jīng)甲方書面確認(rèn)后，甲方應(yīng)支付相應(yīng)差額；如費(fèi)用減少，乙方應(yīng)退還甲方差額。2.6本協(xié)議約定的費(fèi)用已包含乙方提供本協(xié)議項(xiàng)下服務(wù)所需的一切成本及利潤。第三條醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知與患者確認(rèn)3.1乙方已向甲方充分告知接受牙科種植體修復(fù)服務(wù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于：（1）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：如術(shù)中或術(shù)后出血、感染、軟組織損傷、牙根或骨組織損傷、下頜神經(jīng)損傷（可能影響感覺或運(yùn)動(dòng)功能）、種植體植入位置、深度或角度偏差等；（2）麻醉風(fēng)險(xiǎn)：如麻醉藥物過敏、過敏反應(yīng)、局部腫脹、疼痛等；（3）種植體相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：如種植體失?。ü墙Y(jié)合不良或無法成功固定）、種植體松動(dòng)、斷裂、暴露、周圍炎、螺絲松動(dòng)或斷裂等；（4）骨增量手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：如植入骨粉材料感染、形成囊腫、上頜竇穿孔、出血、反應(yīng)性炎癥等；（5）修復(fù)體相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：如牙冠/牙橋崩瓷、脫落、磨損對(duì)頜牙、染色、粘接失敗、導(dǎo)致牙齦炎、牙周炎等口腔疾??；（6）感染風(fēng)險(xiǎn)：如交叉感染（細(xì)菌、病毒等）、術(shù)后傷口感染等；（7）其他風(fēng)險(xiǎn)：如術(shù)后反應(yīng)、特殊體質(zhì)導(dǎo)致的不可預(yù)見反應(yīng)、長(zhǎng)期效果的不確定性、維護(hù)不當(dāng)導(dǎo)致的修復(fù)體損壞等。3.2甲方確認(rèn)已詳細(xì)閱讀并完全理解乙方上述風(fēng)險(xiǎn)告知內(nèi)容，知悉本協(xié)議第二條約定的費(fèi)用構(gòu)成及支付方式，清楚了解治療方案的細(xì)節(jié)，并自愿決定接受乙方提供的牙科種植體修復(fù)服務(wù)。甲方（或其法定監(jiān)護(hù)人）在本協(xié)議上簽字，視為已向乙方明確表示同意并確認(rèn)上述風(fēng)險(xiǎn)告知。第四條雙方權(quán)利與義務(wù)4.1甲方的權(quán)利與義務(wù)：（1）有權(quán)要求乙方及其醫(yī)務(wù)人員按照國家醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)；（2）有權(quán)了解自己的病情、治療方案及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，并有權(quán)要求乙方進(jìn)行解釋；（3）有義務(wù)如實(shí)地向乙方提供個(gè)人健康信息、病史，不得隱瞞或提供虛假信息；（4）有義務(wù)遵守乙方的各項(xiàng)治療指示和術(shù)后注意事項(xiàng)，積極配合治療；（5）有義務(wù)按時(shí)足額支付本協(xié)議約定的各項(xiàng)費(fèi)用；（6）有義務(wù)保持良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，按乙方指導(dǎo)進(jìn)行術(shù)后維護(hù)，并按時(shí)參加復(fù)診檢查；（7）有義務(wù)妥善保管個(gè)人口腔診療記錄等資料。4.2乙方的權(quán)利與義務(wù)：（1）有權(quán)要求甲方提供必要的健康信息及配合治療；（2）有權(quán)按照本協(xié)議約定收取服務(wù)費(fèi)用；（3）有權(quán)要求甲方遵守診療秩序和相關(guān)規(guī)定；（4）必須保證具備開展口腔種植修復(fù)服務(wù)的合法資質(zhì)，擁有合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師；（5）必須遵循醫(yī)療倫理和診療規(guī)范，為甲方提供符合標(biāo)準(zhǔn)的診療服務(wù)；（6）必須對(duì)甲方提供的個(gè)人健康信息嚴(yán)格保密，未經(jīng)甲方同意不得泄露；（7）必須對(duì)甲方進(jìn)行充分的術(shù)前檢查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和方案解釋；（8）必須按照約定提供醫(yī)療服務(wù)，并對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和安全負(fù)責(zé)；（9）必須向甲方提供清晰的術(shù)后指導(dǎo)和必要的隨訪服務(wù)。第五條術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后指導(dǎo)5.1甲方應(yīng)在術(shù)前配合乙方完成必要的檢查，并簽署相關(guān)知情同意書。5.2甲方應(yīng)遵循乙方的術(shù)前準(zhǔn)備指示，例如，根據(jù)乙方要求，可能需要在術(shù)前一段時(shí)間暫停服用某些藥物（如抗凝藥阿司匹林、華法林等，具體遵醫(yī)囑），或停止使用某些保健品。5.3乙方將向甲方提供詳細(xì)的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，包括：（1）術(shù)后疼痛管理方法；（2）飲食注意事項(xiàng)（如術(shù)后初期避免過硬、過熱、過冷食物）；（3）口腔衛(wèi)生維護(hù)指導(dǎo)（如如何清潔種植體周圍、使用牙線、沖牙器等）；（4）觀察內(nèi)容（如傷口滲血、腫脹、感染跡象、種植體有無松動(dòng)等）；（5）藥物使用指導(dǎo)（如止痛藥、抗生素的使用方法）；（6）復(fù)診時(shí)間安排及重要性說明。第六條保修與維護(hù)6.1種植體本身質(zhì)保：若甲方使用的種植體系統(tǒng)由乙方提供或乙方負(fù)責(zé)安裝，則該種植體本身（指植入甲方的鈦合金種植體部件）在安裝完成后，乙方提供自簽署本協(xié)議之日起______年（通常為10-15年）的質(zhì)保。在質(zhì)保期內(nèi)，如非因甲方使用不當(dāng)、意外創(chuàng)傷、第三方責(zé)任、不可抗力或乙方明確告知不屬于質(zhì)保范圍的其他原因?qū)е碌姆N植體本身失敗（如無法進(jìn)行進(jìn)一步修復(fù)導(dǎo)致必須取出），乙方同意在合理范圍內(nèi)提供技術(shù)支持或協(xié)助處理。質(zhì)保期內(nèi)非質(zhì)保責(zé)任產(chǎn)生的維修或更換費(fèi)用由甲方承擔(dān)。6.2修復(fù)體（牙冠/牙橋）質(zhì)保：若甲方使用的修復(fù)體（牙冠/牙橋）由乙方制作并安裝，則該修復(fù)體在安裝完成并經(jīng)甲方確認(rèn)佩戴后，乙方提供自簽署本協(xié)議之日起______年（通常為5年）的質(zhì)保。在質(zhì)保期內(nèi)，如非因甲方不當(dāng)使用（如啃咬硬物、意外磕碰）、使用違禁化學(xué)品清潔、自行拆卸、不可抗力或乙方明確告知不屬于質(zhì)保范圍的其他原因?qū)е碌男迯?fù)體崩瓷、損壞、脫落等，乙方同意在合理范圍內(nèi)負(fù)責(zé)免費(fèi)修復(fù)或更換。質(zhì)保期內(nèi)非質(zhì)保責(zé)任產(chǎn)生的維修或更換費(fèi)用由甲方承擔(dān)。6.3質(zhì)保條件：上述質(zhì)保不包含因甲方未按術(shù)后指導(dǎo)進(jìn)行口腔衛(wèi)生維護(hù)、未按時(shí)復(fù)診、吸煙過度、口腔衛(wèi)生狀況極差、咬合關(guān)系紊亂未調(diào)整、意外事故、戰(zhàn)爭(zhēng)、自然災(zāi)害等不可抗力因素造成的損壞或失敗。6.4維護(hù)責(zé)任：為確保種植修復(fù)體的長(zhǎng)期效果和保持保修有效，甲方有責(zé)任按照乙方建議的頻率（通常為每半年至一年一次）進(jìn)行口腔檢查和專業(yè)潔治，并遵從乙方的維護(hù)指導(dǎo)。甲方應(yīng)避免對(duì)種植修復(fù)體造成粗暴使用或故意損傷。甲方未能履行此維護(hù)責(zé)任可能導(dǎo)致保修失效。第七條保密條款7.1甲乙雙方對(duì)于在履行本協(xié)議過程中獲悉的對(duì)方的商業(yè)秘密（包括但不限于乙方的經(jīng)營信息、技術(shù)信息、定價(jià)策略等）以及甲方的個(gè)人健康信息、身份信息等，均負(fù)有保密義務(wù)。7.2未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向任何第三方泄露上述保密信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定或監(jiān)管機(jī)構(gòu)要求的除外。因履行本協(xié)議需要向第三方提供信息的，應(yīng)在不泄露核心保密內(nèi)容的前提下進(jìn)行。7.3本保密義務(wù)不因本協(xié)議的終止而失效，持續(xù)有效。第八條爭(zhēng)議解決方式8.1因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。8.2若協(xié)商不成，雙方同意提交__________（例如：乙方所在地）有管轄權(quán)的人民法院通過訴訟方式解決。8.3在訴訟過程中，除爭(zhēng)議事項(xiàng)外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議中未爭(zhēng)議的其他條款。第九條協(xié)議生效、變更與終止9.1本協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。9.2本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充，均須經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式作出，經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。任何口頭約定不作為本協(xié)議的組成部分。9.3本協(xié)議在甲方完成所有治療項(xiàng)目、所有應(yīng)付費(fèi)用（包括可能的質(zhì)保期外維修費(fèi)用）均結(jié)清后，自動(dòng)終止。若涉及保修或維護(hù)條款，則相關(guān)權(quán)利義務(wù)在本協(xié)議約定的質(zhì)?；蚓S護(hù)期內(nèi)繼續(xù)有效。第十條法律適用與管轄10.1本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國法律。10.2本協(xié)議的簽訂地__________（例如：乙方診所所在地）作為雙方約定處理的管轄地。第十一條其他11.1本協(xié)議構(gòu)成甲乙雙方關(guān)于本協(xié)議標(biāo)的的完整協(xié)議，取代雙方此前就此達(dá)成的所有口頭或書面協(xié)議、諒解。11.2本