炭黑塵肺晚期的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，62歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴呼吸困難3個月”于2025年7月15日入院?；颊呦堤亢谏a(chǎn)企業(yè)工人，從事炭黑原料粉碎、混合工作35年，工作期間未規(guī)范佩戴防塵口罩。既往無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無藥物過敏史，無吸煙飲酒史。入院時神志清楚，精神萎靡，體型消瘦，體重45kg，身高165-，BMI16.5kg/m2。（二）病史采集患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰液為白色黏液狀，量約50ml/d，無咯血、胸痛等不適，未引起重視。8年前在當?shù)豿進行職業(yè)健康檢查時，胸部X線片提示“雙肺彌漫性小結(jié)節(jié)影”，診斷為“炭黑塵肺Ⅰ期”，遂脫離粉塵作業(yè)，此后規(guī)律在門診隨訪。5年前病情x為“炭黑塵肺Ⅱ期”，出現(xiàn)活動后氣促，日?；顒尤绮叫?00米即感呼吸困難，開始長期家庭氧療（氧流量2L/min，每日吸氧時間約12小時）。3個月前患者咳嗽、咳痰癥狀加重，痰液變?yōu)辄S色膿性，量增至100-150ml/d，伴胸悶、呼吸困難明顯加劇，靜息狀態(tài)下亦感氣促，夜間不能平臥，需高枕臥位，偶有夜間憋醒。為求進一步治療，遂來我院就診，門診以“炭黑塵肺Ⅲ期（晚期）、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、呼吸衰竭”收入呼吸內(nèi)科。（三）身體評估T37.8℃，P112次/分，R32次/分，BP130/80mmHg，SpO?82%（未吸氧狀態(tài)下）。神志清楚，精神差，慢性病容，口唇及甲床發(fā)紺。全身皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜輕度充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓呈桶狀胸，雙側(cè)呼吸動度減弱，對稱，語顫減弱，叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛的濕啰音及散在哮鳴音，以雙下肺明顯。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線外1.5-，未觸及震顫，心界向左擴大，心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血氣分析（未吸氧）：pH7.32，PaO?45mmHg，PaCO?65mmHg，HCO??28mmol/L，BE-2.5mmol/L，提示Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒伴代償性代謝性堿中毒。2.血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞百分比85.2%，淋巴細胞百分比10.3%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)250×10?/L，提示細菌感染。3.痰培養(yǎng)+藥敏：培養(yǎng)出銅綠假單胞菌，對哌拉西林他唑巴坦、頭孢他啶敏感。4.肺功能檢查：FEV?/FVC52%，F(xiàn)EV?占預(yù)計值28%，TLC占預(yù)計值135%，RV占預(yù)計值180%，提示重度阻塞性通氣功能障礙伴輕度限制性通氣功能障礙，肺彌散功能重度減退（DLco占預(yù)計值22%）。5.胸部CT：雙肺野彌漫分布大小不等的炭黑沉著結(jié)節(jié)影，以雙肺中下葉為主，部分結(jié)節(jié)融合成塊，直徑最大約3-；雙肺間質(zhì)纖維化明顯，肺組織密度增高，肺野透亮度不均勻降低；雙肺下葉可見斑片狀模糊影，提示肺部感染；縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)，心影增大，心包少量積液；雙側(cè)胸腔可見少量積液。6.心電圖：竇性心動過速，電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位，肺型P波，提示肺源性心臟病。7.心臟彩超：右心房、右心室增大，右心室壁增厚，室間隔左移，肺動脈收縮壓65mmHg，提示肺動脈高壓（中度），射血分數(shù)55%。8.肝腎功能、電解質(zhì)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，指標基本正常。（五）護理評估小結(jié)患者為炭黑塵肺晚期（Ⅲ期），合并慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭、肺部感染（銅綠假單胞菌）、肺源性心臟病、肺動脈高壓（中度）。目前存在的主要護理問題包括：氣體交換受損（與肺組織纖維化、感染、呼吸肌疲勞有關(guān)）、清理呼吸道無效（與痰液黏稠、量多、咳嗽無力有關(guān)）、低效性呼吸型態(tài)（與呼吸困難、呼吸肌功能減退有關(guān)）、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量（與食欲減退、能量消耗增加有關(guān)）、焦慮（與疾病x快、預(yù)后差、擔心生活質(zhì)量有關(guān)）、活動無耐力（與缺氧、心肺功能不全有關(guān)）、有皮膚完整性受損的風(fēng)險（與消瘦、長期臥床有關(guān)）、知識缺乏（與對疾病認知不足、自我護理能力欠缺有關(guān)）。二、護理計劃與目標（一）護理目標1.短期目標（入院1周內(nèi)）：患者呼吸困難癥狀緩解，靜息狀態(tài)下SpO?維持在90%-95%，PaO?提升至60mmHg以上，PaCO?降至50mmHg以下?；颊咛狄阂子诳瘸?，咳嗽頻率減少，膿性痰轉(zhuǎn)為黏液痰，痰量減少至50ml/d以下?；颊吆粑l率降至20-24次/分，呼吸節(jié)律規(guī)整，無明顯氣促表現(xiàn)?；颊呓箲]情緒有所緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通病情?；颊呶窗l(fā)生皮膚壓瘡等并發(fā)癥。2.長期目標（住院期間及出院后）：患者氣體交換功能穩(wěn)定，能耐受日常輕微活動，活動后無明顯呼吸困難加重。患者掌握有效咳嗽、咳痰方法，能自主進行呼吸道管理，減少肺部感染發(fā)作次數(shù)?；颊郀I養(yǎng)狀況改善，體重增加至48kg以上，BMI達到17.5kg/m2以上?；颊呒凹覍僬莆占膊∠嚓P(guān)知識和自我護理技能，能正確進行家庭氧療、用藥及病情監(jiān)測。患者生活質(zhì)量提高，焦慮、抑郁等負面情緒得到有效疏導(dǎo)。（二）護理計劃針對患者存在的護理問題，制定以下護理計劃：1.氣體交換受損：給予氧療護理，監(jiān)測血氣分析及血氧飽和度；遵醫(yī)囑使用支氣管擴張劑、抗感染藥物；指導(dǎo)患者有效呼吸技巧。2.清理呼吸道無效：給予體位引流、霧化吸入；協(xié)助患者有效咳嗽、咳痰；保持呼吸道通暢，必要時吸痰。3.低效性呼吸型態(tài)：觀察呼吸頻率、節(jié)律及深度變化；指導(dǎo)患者進行呼吸功能鍛煉；必要時配合呼吸機輔助通氣。4.營養(yǎng)失調(diào)：評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化飲食計劃；給予營養(yǎng)支持，必要時遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)。5.焦慮：與患者建立良好護患關(guān)系，加強溝通交流；給予心理疏導(dǎo)，鼓勵家屬支持；必要時尋求心理醫(yī)生幫助。6.活動無耐力：根據(jù)患者耐受情況制定活動計劃，循序漸進增加活動量；協(xié)助患者進行生活護理，減少體力消耗。7.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：定時翻身、拍背，保持皮膚清潔干燥；使用防壓瘡墊，加強受壓部位護理。8.知識缺乏：采用多種方式向患者及家屬進行疾病知識宣教；指導(dǎo)用藥、氧療、呼吸功能鍛煉等自我護理技能。三、護理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護理患者入院時存在Ⅱ型呼吸衰竭，立即給予經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNC），氧濃度40%，流量40L/min，濕化溫度37℃。每2小時監(jiān)測一次血氧飽和度，每4小時復(fù)查血氣分析。入院當天下午血氣分析示pH7.35，PaO?55mmHg，PaCO?58mmHg，SpO?92%，患者呼吸困難較前略有緩解。根據(jù)血氣分析結(jié)果，逐漸調(diào)整氧濃度至35%，流量35L/min。3天后患者血氣分析：pH7.38，PaO?62mmHg，PaCO?52mmHg，SpO?94%，遂改為鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3L/min。遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，使用沙丁胺醇聯(lián)合異丙托溴銨霧化液，每次各2.5mg，加入生理鹽水2ml，每日3次，霧化后協(xié)助患者漱口。同時給予哌拉西林他唑巴坦鈉4.5g靜脈滴注，每8小時一次，嚴格按照藥敏試驗結(jié)果用藥，確保用藥劑量準確、滴速適宜。用藥期間觀察患者有無皮疹、腹瀉等不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者進行腹式呼吸和縮唇呼吸訓(xùn)練：腹式呼吸時，患者取半臥位，雙手分別放在腹部和胸部，用鼻緩慢吸氣，使腹部隆起，胸部不動，然后用口緩慢呼氣，腹部內(nèi)陷，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日3次；縮唇呼吸時，患者用鼻吸氣，用口呼氣，呼氣時嘴唇縮成口哨狀，使氣體緩慢呼出，吸氣與呼氣時間比為1:2-3，每次訓(xùn)練5-10分鐘，每日3次。通過呼吸功能鍛煉，患者呼吸頻率逐漸降至22-24次/分，呼吸節(jié)律趨于規(guī)整。（二）清理呼吸道無效的護理患者痰液黏稠、量多，呈黃色膿性，給予體位引流護理。根據(jù)胸部CT提示雙肺下葉病變?yōu)橹鳎瑓f(xié)助患者取頭低足高位，床尾抬高30-，每次引流15-20分鐘，每日2次，引流期間配合拍背，從下往上、從外向內(nèi)輕輕拍打患者背部，力度適中，促進痰液松動排出。引流前30分鐘遵醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋痰液，提高引流效果。指導(dǎo)患者有效咳嗽方法：患者取坐位或半臥位，先進行數(shù)次深呼吸，于深吸氣末屏氣3-5秒，然后張口用力咳嗽2-3次，利用腹肌力量將痰液咳出。對于咳嗽無力的患者，采用雙手按壓患者下胸部或上腹部，在患者咳嗽時給予適當壓力，協(xié)助痰液排出。每日評估患者痰液的顏色、性質(zhì)、量，記錄痰量變化。入院第5天，患者痰液轉(zhuǎn)為黏液狀，痰量減少至60ml/d，咳嗽頻率明顯減少。保持病室空氣濕潤，濕度維持在50%-60%，每日定時開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。鼓勵患者多飲水，每日飲水量約1500-2000ml，以稀釋痰液，便于咳出?；颊唢嬎畷r注意緩慢，避免發(fā)生嗆咳。（三）低效性呼吸型態(tài)的護理密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難程度，每小時記錄一次。監(jiān)測患者意識狀態(tài)、生命體征及SpO?變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。患者入院初期呼吸頻率32次/分，伴有呼吸急促、鼻翼扇動，經(jīng)過氧療、抗感染、呼吸功能鍛煉等措施后，呼吸頻率逐漸下降，入院第4天呼吸頻率穩(wěn)定在20-22次/分，呼吸困難癥狀明顯緩解。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，減少探視人員，避免不良刺激?；颊吲P床休息時取半臥位或端坐位，床頭抬高45°-60°，有利于肺部擴張，減輕呼吸困難。協(xié)助患者調(diào)整舒適的體位，避免長時間保持同一姿勢，防止疲勞。必要時準備好無創(chuàng)呼吸機，向患者及家屬解釋無創(chuàng)呼吸機的使用目的、方法及注意事項，消除患者的恐懼心理?；颊呷朐汉蠼?jīng)上述治療護理后呼吸功能逐漸改善，未使用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。（四）營養(yǎng)失調(diào)的護理評估患者營養(yǎng)狀況，患者BMI16.5kg/m2，屬于重度營養(yǎng)不良。與營養(yǎng)師共同制定個性化飲食計劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉、新鮮蔬菜和水果等。每日總熱量攝入約2500-3000kcal，蛋白質(zhì)攝入量為1.5-2.0g/kg體重。患者食欲減退，給予少量多餐，每日5-6餐，每餐量適中，避免過飽增加心肺負擔。食物制作注重色香味，提高患者食欲。對于患者不愛吃的食物，耐心勸導(dǎo)，鼓勵患者進食。必要時給予胃腸動力藥，如多潘立酮10mg口服，每日3次，促進胃腸蠕動，改善食欲。每周監(jiān)測患者體重一次，記錄體重變化。入院第2周，患者體重增至46.5kg，BMI達到17.0kg/m2。遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸注射液250ml靜脈滴注，每日一次，補充蛋白質(zhì)，促進機體修復(fù)。用藥期間觀察患者有無惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，患者耐受良好。（五）焦慮的護理患者因疾病x快、預(yù)后差，擔心自己的病情及給家庭帶來負擔，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，表現(xiàn)為煩躁不安、失眠、不愿與人交流。護理人員主動與患者溝通交流，每日至少與患者交談30分鐘，耐心傾聽患者的訴說，了解患者的心理需求，給予情感支持和安慰。向患者講解疾病的相關(guān)知識、治療方案及護理措施，讓患者了解病情的發(fā)展過程和治療效果，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。介紹成功的病例，鼓勵患者積極配合治療。家屬是患者重要的支持系統(tǒng)，鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖。為患者創(chuàng)造舒適的休息環(huán)境，保持病室安靜、光線柔和，幫助患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如地西泮2.5mg口服，每晚一次，改善患者睡眠質(zhì)量。經(jīng)過一段時間的心理護理，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通病情，積極配合治療護理。（六）活動無耐力的護理根據(jù)患者的耐受情況制定循序漸進的活動計劃：入院初期患者臥床休息，協(xié)助患者進行床上翻身、四肢活動，每次10-15分鐘，每日3次；入院第3天，患者病情穩(wěn)定后，協(xié)助患者坐起，在床邊站立，每次5-10分鐘，每日2次；入院第5天，患者可在病房內(nèi)緩慢行走，每次10-15分鐘，每日2次?；顒舆^程中密切觀察患者的面色、呼吸、心率及SpO?變化，若出現(xiàn)呼吸困難加重、心率加快、SpO?下降等情況，立即停止活動，讓患者休息。協(xié)助患者進行生活護理，如穿衣、洗漱、進食等，減少患者體力消耗。將患者常用物品放在易于取用的位置，方便患者使用。鼓勵患者在能力范圍內(nèi)進行自我護理，增強患者的自我效能感。（七）有皮膚完整性受損的風(fēng)險的護理患者體型消瘦，長期臥床，易發(fā)生皮膚壓瘡。給予氣墊床減壓，每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。翻身后按摩受壓部位皮膚，促進*局部血液循環(huán)，每次按摩5-10分鐘。保持患者皮膚清潔干燥，每日溫水擦浴1-2次，擦浴時動作輕柔，避免用力擦拭。及時更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄危３执矄纹秸?、清潔、無褶皺。觀察患者皮膚狀況，特別是骶尾部、肩胛部、足跟等受壓部位，每日檢查皮膚有無紅腫、破損等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理?；颊咦≡浩陂g皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。（八）知識缺乏的護理采用口頭講解、圖文資料、視頻演示等多種方式向患者及家屬進行疾病知識宣教，內(nèi)容包括炭黑塵肺的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、預(yù)后及預(yù)防措施等。向患者及家屬介紹常用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時服藥，不可自行增減藥量或停藥。指導(dǎo)患者及家屬正確進行家庭氧療：告知患者氧療的重要性、氧流量調(diào)節(jié)方法、吸氧時間及注意事項，如氧氣筒要遠離火源、定期更換氧氣管等。教會患者及家屬監(jiān)測血氧飽和度和病情變化，如出現(xiàn)呼吸困難加重、咳嗽咳痰加劇、發(fā)熱等情況，及時就醫(yī)。指導(dǎo)患者進行呼吸功能鍛煉和有效咳嗽、咳痰方法，讓患者及家屬掌握具體操作技巧，并進行現(xiàn)場演示和指導(dǎo)，確?；颊吣苷_掌握。發(fā)放自我護理手冊，方便患者及家屬隨時查閱。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.氧療護理個體化：根據(jù)患者血氣分析結(jié)果及時調(diào)整氧療方式和參數(shù)，從經(jīng)鼻高流量濕化氧療過渡到鼻導(dǎo)管吸氧，既保證了氧療效果，又提高了患者的舒適度。2.呼吸道管理精細化：通過體位引流、霧化吸入、有效咳嗽指導(dǎo)等綜合措施，患者痰液排出通暢，肺部感染得到有效控制，咳嗽、咳痰癥狀明顯緩解。3.心理護理人性化：針對患者的焦慮情緒，采取溝通交流、知識宣教、家屬支持等多種心理干預(yù)措施，有效緩解了患者的負面情緒，提高了患者的治療依從性。4.營養(yǎng)支持個性化：與營養(yǎng)師協(xié)作制定飲食計劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，并配合靜脈營養(yǎng)支持，患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重逐漸增加。（二）護理不足1.呼吸功能鍛煉的