特殊癥狀臨終關(guān)懷護理個案——晚期肺癌伴惡性胸腔積液、癌痛患者護理臨終關(guān)懷是為疾病終末期患者及家屬提供的全方位照護，旨在緩解患者痛苦、提高生命質(zhì)量、維護患者尊嚴。本個案以一名晚期肺癌伴惡性胸腔積液、重度癌痛的患者為對象，通過系統(tǒng)評估、個性化護理計劃制定與實施，探討特殊癥狀臨終關(guān)懷的護理要點，為臨床實踐提供參考。一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，65歲，因“咳嗽、咳痰伴胸悶氣促3月余，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊?024年12月無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，伴少量白色黏痰，未予重視。2025年2月出現(xiàn)活動后胸悶氣促，休息后可緩解，在外院行胸部CT提示：右肺上葉占位性病變（大小約4.5-×5.0-），伴右肺胸腔大量積液。行胸腔穿刺抽液檢查，病理提示：找到腺癌細胞，確診為“右肺腺癌Ⅳ期（T2bN2M1a）”。既往有吸煙史40年，每日約20支，已戒煙5年；高血壓病史10年，血壓控制尚可（130-140/80-90mmHg）；否認糖尿病、冠心病等慢性病史。（二）入院時病情評估1.主訴與現(xiàn)病史患者入院時主訴：咳嗽劇烈，夜間尤甚，咳少量白色泡沫痰，胸悶氣促明顯，平地行走50米即需休息，右側(cè)胸部持續(xù)性脹痛，疼痛評分7分（NRS評分法），夜間因疼痛及呼吸困難難以入睡，食欲差，近1月體重下降8kg。無發(fā)熱、咯血、心悸等癥狀。2.體格檢查體溫36.8℃，脈搏102次/分，呼吸26次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度（SpO?）90%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神萎靡，消瘦貌，體重42kg，身高170-，BMI14.5kg/m2。皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。右側(cè)胸廓飽滿，呼吸動度減弱，右側(cè)語顫減弱，叩診呈實音，聽診右側(cè)呼吸音消失，左側(cè)呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。3.輔助檢查（1）實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細胞比例68%，血紅蛋白95g/L，血小板計數(shù)230×10?/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶55U/L（正常范圍0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶48U/L（正常范圍0-40U/L），總膽紅素18μmol/L（正常范圍3.4-17.1μmol/L），白蛋白28g/L（正常范圍35-50g/L），肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）89.5ng/mL（正常范圍0-5ng/mL），細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）18.3ng/mL（正常范圍0-3.3ng/mL）。（2）影像學(xué)檢查：胸部增強CT（2025年3月8日）：右肺上葉見4.8-×5.2-不規(guī)則軟組織腫塊，邊界不清，增強掃描不均勻強化，伴右肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大（最大約2.0-×1.8-），右側(cè)胸腔大量積液，右肺下葉受壓肺不張，左肺未見明顯異常。腹部超聲：肝脾未見明顯轉(zhuǎn)移灶，腹腔無積液。（3）肺功能檢查：FEV?/FVC65%，F(xiàn)EV?占預(yù)計值42%，提示中度混合性通氣功能障礙。4.癥狀評估（1）疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），患者右側(cè)胸部脹痛評分為7分，疼痛性質(zhì)為持續(xù)性脹痛，夜間加重，影響睡眠，疼痛無放射，活動時疼痛程度略加重。（2）呼吸困難評估：采用改良B-x，患者靜息狀態(tài)下呼吸困難評分為3分，活動后評分為6分，主要表現(xiàn)為呼吸急促、胸悶、憋氣感。（3）營養(yǎng)狀況評估：采用主觀全面評定法（SGA），患者近1月體重下降超過10%，白蛋白＜30g/L，食欲差，進食量較平時減少50%以上，評為重度營養(yǎng)不良。（4）心理社會評估：患者知曉病情，情緒低落，常出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，擔(dān)心自己離世后家人無人照顧，與家屬溝通時多次流露出絕望感。家屬包括配偶及一子一女，均對患者病情重視，愿意積極配合治療，但因缺乏臨終關(guān)懷知識，面對患者的痛苦表現(xiàn)出無助和焦慮。（三）疾病診斷與預(yù)后判斷診斷：右肺腺癌Ⅳ期（T2bN2M1a）、惡性胸腔積液、中度混合性通氣功能障礙、重度癌痛、重度營養(yǎng)不良、高血壓1級。根據(jù)患者病情及各項檢查指標(biāo)，結(jié)合腫瘤分期，預(yù)x存期為1-3個月，屬于臨終關(guān)懷對象。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理原則以患者為中心，遵循舒適、尊嚴、個性化的原則，重點緩解患者癌痛、呼吸困難等軀體癥狀，同時關(guān)注患者及家屬的心理社會需求，提供全方位的臨終關(guān)懷照護。（二）護理目標(biāo)1.生理層面（1）疼痛控制：將患者NRS疼痛評分降至3分以下，保證患者睡眠質(zhì)量，每日睡眠時間不少于6小時。（2）呼吸困難緩解：使患者靜息狀態(tài)下呼吸困難B-評分降至2分以下，活動后不超過4分，SpO?維持在92%以上。（3）營養(yǎng)改善：通過營養(yǎng)支持，使患者體重下降速度減緩，白蛋白水平穩(wěn)定在28g/L以上，進食量較入院時增加30%。（4）并發(fā)癥預(yù)防：預(yù)防肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。2.心理社會層面（1）患者情緒改善：患者焦慮、恐懼情緒得到緩解，能主動與醫(yī)護人員及家屬溝通，接受疾病終末期的事實。（2）家屬支持：為家屬提供臨終關(guān)懷知識指導(dǎo)，緩解家屬的焦慮情緒，提高家屬照護能力，幫助家屬做好心理準(zhǔn)備。3.精神層面幫助患者找到生命的意義，維護患者的尊嚴，使患者在平靜、安詳中度過生命的最后階段。（三）護理措施框架針對患者的主要癥狀和需求，制定涵蓋疼痛管理、呼吸困難護理、營養(yǎng)支持、心理護理、并發(fā)癥預(yù)防、死亡教育及家屬支持等方面的綜合護理措施，并根據(jù)患者病情變化及時調(diào)整。三、護理過程與干預(yù)措施（一）疼痛管理護理1.藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)根據(jù)WHO三階梯癌痛治療原則，患者入院時NRS評分7分，給予強阿片類藥物鎮(zhèn)痛。初始給予硫酸嗎啡緩釋片30mg口服，每12小時一次。用藥后30分鐘評估疼痛評分，降至5分，效果不佳。遵醫(yī)囑將劑量調(diào)整為40mg口服，每12小時一次，同時給予鹽酸昂丹司瓊片8mg口服，每日三次預(yù)防惡心嘔吐。用藥后1小時再次評估疼痛評分，降至3分，患者表示疼痛可忍受。3月12日，患者訴夜間疼痛加重，NRS評分4分，影響睡眠。遵醫(yī)囑在原有基礎(chǔ)上，于每晚睡前加用鹽酸嗎啡片10mg口服。調(diào)整后患者夜間疼痛評分維持在2分左右，每日睡眠時間可達6-7小時。期間密切觀察患者有無呼吸抑制、便秘、惡心嘔吐等阿片類藥物不良反應(yīng)，患者出現(xiàn)輕度便秘，給予乳果糖口服液15mL口服，每日兩次，3天后便秘癥狀緩解。3月20日，患者疼痛評分升至4分，考慮出現(xiàn)阿片類藥物耐受，遵醫(yī)囑將硫酸嗎啡緩釋片劑量調(diào)整為50mg口服，每12小時一次，調(diào)整后疼痛評分再次降至2-3分。整個護理過程中，嚴格遵醫(yī)囑按時給藥，避免按需給藥，確保疼痛持續(xù)緩解，同時做好藥物不良反應(yīng)的觀察與處理。2.非藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)（1）舒適體位護理：指導(dǎo)患者采取右側(cè)臥位或半坐臥位，避免壓迫右側(cè)胸部，減輕疼痛。在患者背部、腰部放置軟枕支撐，增加舒適度。（2）放松療法：每日上午、下午各進行一次放松訓(xùn)練，每次15-20分鐘。指導(dǎo)患者進行深呼吸，用鼻緩慢吸氣，使腹部隆起，然后用口緩慢呼氣，重復(fù)多次；同時配合漸進式肌肉放松，從腳趾開始，依次收縮、放松各肌肉群，幫助患者緩解緊張情緒，減輕疼痛感知。（3）注意力轉(zhuǎn)移：根據(jù)患者喜好，為患者提供收音機、書籍等，鼓勵患者聽舒緩的音樂、閱讀報紙雜志，轉(zhuǎn)移對疼痛的注意力。家屬陪伴時，與患者聊家常、回憶往事，也有助于緩解疼痛。（二）呼吸困難護理1.胸腔穿刺抽液護理患者入院后因右側(cè)胸腔大量積液導(dǎo)致嚴重呼吸困難，于3月11日在超聲引導(dǎo)下行胸腔穿刺抽液術(shù)。術(shù)前向患者及家屬解釋操作目的、過程及注意事項，緩解患者緊張情緒。術(shù)中密切觀察患者生命體征變化，患者出現(xiàn)輕微頭暈、心慌，立即停止抽液，讓患者平臥休息，給予吸氧3L/min，5分鐘后癥狀緩解。本次抽液共抽出淡黃色胸腔積液800mL，抽液后患者胸悶氣促癥狀明顯緩解，SpO?升至95%，呼吸困難B-評分降至2分。術(shù)后指導(dǎo)患者臥床休息2小時，密切觀察患者有無胸痛、咯血、氣胸等并發(fā)癥。術(shù)后24小時復(fù)查胸部超聲，提示右側(cè)胸腔積液量較前明顯減少。3月25日，患者再次出現(xiàn)胸悶氣促，呼吸困難B-評分5分，胸部超聲提示右側(cè)胸腔積液復(fù)發(fā)，再次行胸腔穿刺抽液術(shù)，抽出積液600mL，術(shù)后癥狀緩解。2.氧療護理根據(jù)患者SpO?水平給予氧療，初始給予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，監(jiān)測SpO?維持在92%-95%。當(dāng)患者活動或呼吸困難加重時，適當(dāng)提高氧流量至4-5L/min，待癥狀緩解后恢復(fù)至原流量。每日更換鼻導(dǎo)管，保持鼻腔清潔濕潤，避免鼻腔黏膜干燥損傷。觀察患者氧療效果，避免氧中毒、二氧化碳潴留等不良反應(yīng)，患者氧療期間未出現(xiàn)明顯不適。3.呼吸功能訓(xùn)練與體位護理指導(dǎo)患者進行腹式呼吸訓(xùn)練，每日3次，每次10-15分鐘?；颊呷“胱P位，雙手分別放在胸部和腹部，用鼻緩慢吸氣，使腹部隆起，胸部盡量不動，然后用口緩慢呼氣，腹部內(nèi)陷，通過訓(xùn)練增強膈肌功能，改善通氣。同時，鼓勵患者在床上進行適當(dāng)?shù)幕顒?，如翻身、四肢活動，定時更換體位，避免長時間臥床導(dǎo)致肺部淤血，預(yù)防肺部感染。4.環(huán)境與心理護理保持病室環(huán)境安靜、整潔，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%，避免空氣干燥刺激呼吸道。減少探視人員，避免患者情緒激動。醫(yī)護人員與患者溝通時，態(tài)度溫和、耐心，給予患者心理支持，緩解患者因呼吸困難產(chǎn)生的焦慮、恐懼情緒。（三）營養(yǎng)支持護理1.營養(yǎng)評估與飲食指導(dǎo)每日評估患者的食欲、進食量、體重變化，每周監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)。根據(jù)患者口味和營養(yǎng)需求，制定個性化飲食計劃。給予高熱量、高蛋白、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、雞蛋羹、魚湯、肉末粥等。少量多餐，每日5-6餐，每餐量約200-300mL。避免辛辣、油膩、刺激性食物，減輕胃腸道負擔(dān)。2.腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者進食量較少，單純飲食指導(dǎo)難以滿足營養(yǎng)需求，于3月13日遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（整蛋白型）經(jīng)口服用，初始劑量為50mL/次，每日3次，逐漸增加至100mL/次，每日4次。服用時注意溫度適宜，避免過冷或過熱刺激胃腸道。觀察患者有無腹脹、腹瀉、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，患者出現(xiàn)輕微腹脹，減少每次服用量至80mL，同時順時針按摩腹部，每日3次，每次10分鐘，2天后腹脹癥狀緩解。3.營養(yǎng)支持效果觀察經(jīng)過2周的營養(yǎng)支持護理，患者食欲較前改善，進食量增加約40%，體重較入院時增加1.5kg，白蛋白水平升至30g/L，血紅蛋白升至105g/L，營養(yǎng)狀況得到一定改善。（四）心理護理與精神支持1.建立良好護患關(guān)系醫(yī)護人員每日主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解患者的需求和感受。尊重患者的意愿和選擇，對患者的提問給予及時、準(zhǔn)確的回答，不隱瞞病情，但注意溝通方式和語氣，避免引起患者過度恐慌。通過真誠的態(tài)度和專業(yè)的護理，獲得患者的信任，建立良好的護患關(guān)系。2.情緒疏導(dǎo)與心理干預(yù)患者出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒時，醫(yī)護人員及時給予情緒疏導(dǎo)。采用共情、安慰、鼓勵等方法，幫助患者表達內(nèi)心的情感，緩解不良情緒。向患者講解臨終關(guān)懷的意義和目的，讓患者了解到在生命的最后階段，醫(yī)護人員會盡力為其緩解痛苦、提高生活質(zhì)量，讓患者感受到被關(guān)心和重視。3月15日，患者情緒極度低落，拒絕進食和治療，訴說“活著太痛苦，不如早點死”。醫(yī)護人員陪伴在患者身邊，耐心傾聽患者的心聲，了解到患者擔(dān)心自己的病情給家人帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)和精神壓力。醫(yī)護人員向患者解釋家屬對他的關(guān)愛和不舍，同時告知患者目前的治療主要是緩解痛苦，不會給家庭帶來過大的經(jīng)濟壓力。家屬也在一旁安慰患者，表示會一直陪伴在他身邊。經(jīng)過1小時的溝通交流，患者情緒逐漸穩(wěn)定，同意配合治療和進食。3.精神支持與生命意義探尋根據(jù)患者的信仰和文化背景，為患者提供精神支持。鼓勵患者回憶人生中的美好經(jīng)歷，與家屬共同分享，讓患者感受到生命的價值和意義。邀請醫(yī)院的心理咨詢師為患者進行心理輔導(dǎo)，幫助患者調(diào)整心態(tài)，接受疾病終末期的事實，平靜面對死亡。（五）并發(fā)癥預(yù)防護理1.肺部感染預(yù)防保持患者呼吸道通暢，鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，每日給予翻身、拍背4-6次，每次10-15分鐘，促進痰液排出。遵醫(yī)囑給予生理鹽水20mL加氨溴索30mg霧化吸入，每日2次，稀釋痰液。保持病室空氣流通，每日開窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘，定期進行空氣消毒。監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)等指標(biāo)，觀察患者有無咳嗽加重、咳痰顏色改變等肺部感染跡象，患者住院期間未發(fā)生肺部感染。2.壓瘡預(yù)防患者消瘦、長期臥床，存在壓瘡風(fēng)險。給予氣墊床減壓，每2小時為患者翻身一次，記錄翻身時間和體位。保持患者皮膚清潔干燥，每日溫水擦浴1-2次，更換寬松、柔軟的衣物和床單。觀察患者骨隆突部位皮膚情況，如骶尾部、肩胛部、足跟等，給予*局部按摩，促進血液循環(huán)?；颊咦≡浩陂g皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。3.深靜脈血栓預(yù)防鼓勵患者在床上進行四肢主動和被動活動，如踝泵運動、膝關(guān)節(jié)屈伸等，每日3-4次，每次10-15分鐘。指導(dǎo)患者家屬為患者進行下肢按摩，從腳踝向大腿方向按摩，促進下肢血液循環(huán)。觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高等深靜脈血栓跡象，患者住院期間未發(fā)生深靜脈血栓。（六）家屬支持與死亡教育1.家屬照護知識指導(dǎo)向家屬講解患者常見癥狀的護理方法，如疼痛管理、呼吸困難護理、營養(yǎng)支持等，提高家屬的照護能力。指導(dǎo)家屬如何與患者溝通交流，如何給予患者心理支持，讓家屬在照護過程中感受到自身的價值。為家屬提供臨終關(guān)懷相關(guān)資料，如書籍、手冊等，幫助家屬了解臨終關(guān)懷的知識和理念。2.家屬心理支持家屬在患者臨終階段往往會出現(xiàn)焦慮、悲傷、無助等情緒，醫(yī)護人員及時給予家屬心理支持。定期與家屬溝通，了解家屬的心理狀態(tài)，給予安慰和鼓勵。組織家屬參加臨終關(guān)懷家屬支持小組，讓家屬與其他有類似經(jīng)歷的家屬交流經(jīng)驗，相互支持。3.死亡教育在適當(dāng)?shù)臅r候，與患者及家屬進行死亡教育。向他們講解死亡是生命的自然過程，幫助他們正確認識死亡，減輕對死亡的恐懼。尊重患者和家屬的意愿，共同制定患者生命最后階段的照護計劃，讓患者在平靜、安詳中離世。（七）病情變化與護理調(diào)整3月30日，患者病情逐漸加重，出現(xiàn)意識模糊，呼吸淺促，SpO?降至85%，給予面罩吸氧5L/min后，SpO?維持在88%-90%?；颊咛弁丛u分降至1分，食欲極差，無法經(jīng)口進食，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，輸注復(fù)方氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等。家屬陪伴在患者身邊，醫(yī)護人員密切觀察患者生命體征變化，做好臨終護理準(zhǔn)備。4月2日，患者呼吸、心跳停止，經(jīng)搶救無效死亡。在患者生命的最后時刻，醫(yī)護人員始終陪伴在旁，為患者整理儀容，維護患者尊嚴，給予家屬安慰和支持。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.多學(xué)科協(xié)作護理：本次護理過程中，醫(yī)護人員與營養(yǎng)師、心理咨詢師等多學(xué)科人員密切協(xié)作，為患者提供了全面、系統(tǒng)的護理服務(wù)。營養(yǎng)師制定了個性化的營養(yǎng)支持計劃，心理咨詢師為患者和家屬提供了心理輔導(dǎo)，有效改善了患者的營養(yǎng)狀況和心理狀態(tài)。2.個性化疼痛管理：根據(jù)患者的疼痛特點和藥物反應(yīng)，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量和方案，同時結(jié)合非藥物鎮(zhèn)痛措施，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量。3.注重心理社會支持：在關(guān)注患者軀體癥狀的同時，高度重視患者和家屬的心理社會需求，通過建立良好護患關(guān)系、情緒疏導(dǎo)、精神支持等措施，緩解了患者和家屬的不良情緒，幫助患者平靜面對死亡。（二）護理不足1.對患者隱性需求的關(guān)注不夠：在護理過程中，雖然重視患者的癥狀和情緒