疼痛控制臨終關(guān)懷護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者男性，72歲，于2025年3月因“肺癌術(shù)后3年，全身骨痛2月，加重1周”入院接受臨終關(guān)懷護(hù)理?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制在130-140/80-85mmHg；糖尿病病史8年，口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid）聯(lián)合格列齊特緩釋片（60mgqd），空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病史，否認(rèn)藥物過敏史。患者已婚，育有1子1女，均已成家，家屬陪伴意愿強(qiáng)烈，家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，能承擔(dān)相關(guān)護(hù)理費(fèi)用。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前因“右肺上葉腺癌”行胸腔鏡下右肺上葉切除術(shù)，術(shù)后病理提示：腺癌Ⅱ級(jí)，腫瘤大小3.5-×2.8-×2.0-，侵犯臟層胸膜，支氣管殘端未見癌累及，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（1/15）。術(shù)后行“培美曲塞聯(lián)合順鉑”化療6周期，化療結(jié)束后定期復(fù)查，病情穩(wěn)定。2月前患者無明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛，呈持續(xù)性脹痛，活動(dòng)后加重，休息后稍緩解，NRS疼痛評(píng)分4分，自行口服布洛芬緩釋膠囊（0.3gbid），疼痛可控制在2-3分。1周前疼痛明顯加重，累及胸背部、腰骶部，呈持續(xù)性銳痛，伴夜間痛醒，NRS評(píng)分升至7-8分，口服布洛芬效果不佳，改為口服羥考酮緩釋片（10mgq12h），疼痛可暫時(shí)緩解至5-6分，但出現(xiàn)惡心、便秘等不適。為進(jìn)一步控制疼痛及接受臨終關(guān)懷護(hù)理，家屬要求入院，門診以“肺癌晚期骨轉(zhuǎn)移、癌痛”收入院。（三）體格檢查與輔助檢查1.體格檢查：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓135/82mmHg，身高172-，體重58kg，BMI19.6kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，貧血貌（瞼結(jié)膜蒼白）。全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓對稱，右肺呼吸音稍低，未聞及干濕性啰音；左肺呼吸音清，未聞及異常呼吸音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，3次/分。腰背部及腰骶部壓痛（+），叩痛（+），活動(dòng)受限，雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。2.輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例68%，血紅蛋白95g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L，總膽紅素18μmol/L，白蛋白32g/L，肌酐85μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，血糖8.2mmol/L，電解質(zhì)正常；腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）28.5ng/mL，細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）12.3ng/mL；胸部CT：右肺術(shù)后改變，雙肺散在小結(jié)節(jié)影，最大徑0.8-，考慮轉(zhuǎn)移灶；腰椎MRI：L3、L4椎體骨質(zhì)破壞，伴椎旁軟組織腫塊，考慮骨轉(zhuǎn)移；骨掃描：全身多處骨骼（顱骨、胸骨、肋骨、胸腰椎、骨盆、gu骨上段）見放射性濃聚灶，提示骨轉(zhuǎn)移。（四）疼痛評(píng)估采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）、疼痛性質(zhì)評(píng)估x及疼痛影響評(píng)估x進(jìn)行綜合評(píng)估?；颊吣壳爸饕弁床课粸檠巢俊⒀静考靶乇巢?，疼痛性質(zhì)為持續(xù)性銳痛，伴陣發(fā)性加劇，夜間疼痛明顯，影響睡眠（每晚睡眠僅3-4小時(shí)），日常活動(dòng)如翻身、坐起、行走困難。入院時(shí)NRS評(píng)分7分，疼痛發(fā)作頻率為持續(xù)存在，每次疼痛加劇持續(xù)時(shí)間約10-15分鐘，每日發(fā)作3-4次。疼痛影響評(píng)估顯示：疼痛導(dǎo)致患者食欲下降（每日進(jìn)食約300g主食）、情緒低落（易煩躁、哭泣）、社交活動(dòng)完全停止。此外，患者對疼痛存在恐懼心理，擔(dān)心疼痛無法控制，對治療信心不足。（五）心理社會(huì)與精神評(píng)估患者性格內(nèi)向，既往性格開朗，患病后逐漸變得沉默寡言。入院后情緒低落，時(shí)常獨(dú)自流淚，對疾病預(yù)后感到悲觀，認(rèn)為自己“時(shí)日無多”，不愿與人交流。家屬（配偶及子女）對患者病情了解，表現(xiàn)出焦慮、擔(dān)憂情緒，既希望積極控制患者疼痛，又擔(dān)心藥物副作用及患者承受過多治療痛苦。家屬對臨終關(guān)懷的認(rèn)知不足，存在“臨終關(guān)懷就是放棄治療”的誤解，希望醫(yī)護(hù)人員能盡可能延長患者生命。患者家庭支持系統(tǒng)良好，子女輪流陪伴，經(jīng)濟(jì)無壓力，但家屬之間在護(hù)理決策上存在輕微分歧（兒子希望積極干預(yù)，女兒希望以減輕痛苦為主）。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.慢性疼痛：與肺癌骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致骨質(zhì)破壞及神經(jīng)壓迫有關(guān)；2.睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛持續(xù)存在及夜間疼痛加劇有關(guān)；3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與疼痛導(dǎo)致食欲下降、腫瘤消耗增加有關(guān)；4.焦慮與抑郁：與疾病晚期預(yù)后不良、疼痛控制不佳及對死亡的恐懼有關(guān)；5.活動(dòng)無耐力：與疼痛限制活動(dòng)、貧血及營養(yǎng)不良有關(guān)；6.家屬照護(hù)知識(shí)缺乏：與對臨終關(guān)懷認(rèn)知不足、癌痛護(hù)理及并發(fā)癥預(yù)防知識(shí)欠缺有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.疼痛控制：患者疼痛NRS評(píng)分維持在2分以下，疼痛發(fā)作頻率減少，夜間無疼痛醒，不影響睡眠；2.癥狀管理：患者睡眠質(zhì)量改善，每日睡眠時(shí)間達(dá)到6-7小時(shí)；食欲改善，每日進(jìn)食主食≥500g，白蛋白水平升至35g/L以上；3.心理精神：患者焦慮、抑郁情緒緩解，能主動(dòng)與家屬及醫(yī)護(hù)人員交流，對死亡有一定認(rèn)知，情緒相對平穩(wěn)；4.功能維護(hù)：患者在協(xié)助下可完成翻身、坐起等日常活動(dòng)，無壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生；5.家屬支持：家屬掌握癌痛護(hù)理、基礎(chǔ)照護(hù)及心理支持技巧，對臨終關(guān)懷有正確認(rèn)知，能積極配合護(hù)理工作，照護(hù)負(fù)擔(dān)減輕。（三）護(hù)理計(jì)劃要點(diǎn)1.疼痛控制計(jì)劃：遵循WHO癌痛三階梯止痛原則，個(gè)體化調(diào)整止痛藥物，聯(lián)合非藥物鎮(zhèn)痛措施；密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)，及時(shí)處理。2.癥狀管理計(jì)劃：改善睡眠環(huán)境，建立規(guī)律作息；制定營養(yǎng)支持方案，給予高熱量、高蛋白、易消化飲食；監(jiān)測血常規(guī)、血生化指標(biāo)，及時(shí)糾正貧血及營養(yǎng)不良。3.心理精神支持計(jì)劃：采用傾聽、共情等溝通技巧，定期進(jìn)行心理疏導(dǎo)；開展死亡教育，幫助患者及家屬接納疾病結(jié)*局；鼓勵(lì)家屬參與心理支持過程。4.功能維護(hù)計(jì)劃：協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，預(yù)防并發(fā)癥；定期翻身、皮膚護(hù)理，保持皮膚完整性；指導(dǎo)患者正確使用輔助器具（如靠墊、輪椅）。5.家屬照護(hù)指導(dǎo)計(jì)劃：開展癌痛護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)（藥物服用方法、不良反應(yīng)觀察）；進(jìn)行基礎(chǔ)照護(hù)技能指導(dǎo)（翻身、口腔護(hù)理、飲食護(hù)理）；提供心理支持，緩解家屬焦慮情緒。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛控制干預(yù)1.藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)：入院后根據(jù)患者疼痛評(píng)估結(jié)果，按照三階梯止痛原則調(diào)整止痛方案。患者目前口服羥考酮緩釋片（10mgq12h）效果不佳，NRS評(píng)分7分，存在爆發(fā)痛。首先給予嗎啡即釋片（10mg）舌下含服處理爆發(fā)痛，30分鐘后評(píng)估NRS評(píng)分降至5分。隨后調(diào)整長效止痛藥物：將羥考酮緩釋片劑量增至20mgq12h，同時(shí)備用嗎啡即釋片（10mg/片）用于爆發(fā)痛解救，解救劑量為前24小時(shí)長效藥物總劑量的10%-20%。用藥后密切觀察患者疼痛變化，每4小時(shí)評(píng)估NRS評(píng)分。入院第2天，患者NRS評(píng)分維持在3-4分，仍有2次爆發(fā)痛，給予嗎啡即釋片10mg后緩解。第3天再次調(diào)整羥考酮緩釋片劑量至30mgq12h，爆發(fā)痛減少至1次/天。第5天患者NRS評(píng)分降至2分以下，無爆發(fā)痛發(fā)作，夜間睡眠未被疼痛干擾。在藥物調(diào)整過程中，密切觀察藥物不良反應(yīng)：患者出現(xiàn)輕度惡心，給予甲氧氯普胺（10mgtid）口服后緩解；便秘明顯，給予乳果糖口服液（15mlbid）聯(lián)合開塞露（20mlqd）納肛，同時(shí)指導(dǎo)患者多飲水（每日1500-2000ml）、多進(jìn)食富含膳食纖維的食物（芹菜、香蕉等），第7天便秘癥狀改善，每日排便1次。2.非藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)：（1）物理鎮(zhèn)痛：給予腰背部、腰骶部熱敷（40-45℃熱水袋，每次20-30分鐘，每日3次），促進(jìn)*局部血液循環(huán)，緩解肌肉緊張；采用TENS（經(jīng)皮神經(jīng)電刺激）治療，電極片貼于疼痛部位兩側(cè)，強(qiáng)度以患者感覺舒適為宜，每次30分鐘，每日2次。（2）放松療法：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練（用鼻緩慢吸氣3秒，屏氣1秒，用口緩慢呼氣4秒，重復(fù)10-15次為1組，每日3組）；配合漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練（從腳趾開始，依次收縮、放松各肌肉群，每個(gè)肌肉群收縮5秒，放松10秒，每日2組，每組20分鐘）。（3）注意力轉(zhuǎn)移：鼓勵(lì)患者聽喜歡的古典音樂（如月光奏鳴曲）、看舊照片、與家屬聊天等，轉(zhuǎn)移對疼痛的注意力。通過藥物與非藥物聯(lián)合干預(yù)，患者疼痛控制效果顯著，入院第10天NRS評(píng)分穩(wěn)定在1-2分，可自主翻身、坐起，情緒明顯好轉(zhuǎn)。（二）癥狀管理干預(yù)1.睡眠改善干預(yù)：（1）環(huán)境調(diào)整：保持病室安靜，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%，夜間關(guān)閉不必要的燈光，使用遮光窗簾；（2）作息調(diào)整：指導(dǎo)患者白天適當(dāng)活動(dòng)，避免臥床時(shí)間過長，午睡時(shí)間控制在1小時(shí)內(nèi)；晚上睡前避免飲用濃茶、咖啡，可喝溫牛奶200ml；（3）疼痛控制：確保夜間止痛藥物劑量充足，睡前評(píng)估疼痛評(píng)分，若NRS評(píng)分＞3分，及時(shí)給予解救藥物。干預(yù)后第3天，患者夜間睡眠時(shí)間延長至5小時(shí)；第7天，每日睡眠時(shí)間達(dá)到6-7小時(shí)，睡眠質(zhì)量明顯改善，白天精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。2.營養(yǎng)支持干預(yù)：（1）飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者口味及營養(yǎng)需求，制定個(gè)性化飲食方案，給予高熱量（每日25-30kcal/kg）、高蛋白（每日1.2-1.5g/kg）、易消化飲食，如雞蛋羹、魚肉粥、瘦肉末、豆腐等；少食多餐，每日5-6餐，避免油膩、辛辣刺激食物；（2）營養(yǎng)監(jiān)測：每周監(jiān)測血常規(guī)、血生化指標(biāo)，入院第7天復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白105g/L；血生化：白蛋白34g/L；第14天復(fù)查白蛋白升至36g/L，貧血及營養(yǎng)不良狀況得到改善；（3）食欲促進(jìn)：餐前協(xié)助患者漱口，保持口腔清潔；營造輕松愉快的進(jìn)食氛圍，家屬陪伴進(jìn)食；若患者食欲仍差，遵醫(yī)囑給予甲地孕酮分散片（160mgqd）口服，促進(jìn)食欲。干預(yù)后患者每日進(jìn)食主食增至500-600g，體重較入院時(shí)增加1.5kg。（三）心理精神支持干預(yù)1.個(gè)體化心理疏導(dǎo)：護(hù)士每日與患者溝通30-60分鐘，采用傾聽、共情、鼓勵(lì)等技巧，引導(dǎo)患者表達(dá)內(nèi)心感受?；颊咴V“擔(dān)心自己走后老伴無人照顧”，護(hù)士耐心傾聽后，協(xié)助患者與家屬溝通，共同探討后續(xù)照護(hù)方案，緩解患者顧慮。當(dāng)患者出現(xiàn)情緒低落時(shí)，護(hù)士分享其他晚期患者積極面對疾病的案例，給予情感支持，增強(qiáng)患者信心。入院第10天，患者能主動(dòng)與護(hù)士交流，訴說自己的過往經(jīng)歷，情緒較前平穩(wěn)。2.死亡教育與生命回顧：在患者情緒穩(wěn)定后，適時(shí)開展死亡教育，采用溫和的語言與患者探討對死亡的看法，幫助患者認(rèn)識(shí)到死亡是生命的自然過程，減輕對死亡的恐懼。同時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)行生命回顧，引導(dǎo)其回憶人生中的美好經(jīng)歷（如子女成長、家庭旅行等），制作“生命回顧手冊”，讓患者感受到生命的價(jià)值與意義?；颊咴诨仡欉^程中多次露出微笑，對自己的人生表示“無遺憾”。3.家屬心理支持：定期組織家屬座談會(huì)，講解臨終關(guān)懷的理念與意義，糾正“臨終關(guān)懷就是放棄治療”的誤解，強(qiáng)調(diào)臨終關(guān)懷的核心是提高患者生活質(zhì)量、減輕痛苦。針對家屬的焦慮情緒，給予心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)家屬通過陪伴、傾聽、觸摸等方式給予患者情感支持；同時(shí)提醒家屬關(guān)注自身健康，避免過度勞累。組織家屬參與患者的護(hù)理過程（如協(xié)助進(jìn)食、翻身），增強(qiáng)家屬的照護(hù)信心與成就感。干預(yù)后家屬焦慮情緒緩解，能積極配合護(hù)理工作，家屬間的護(hù)理決策分歧也得到解決，達(dá)成“以患者舒適為首要目標(biāo)”的共識(shí)。（四）功能維護(hù)與并發(fā)癥預(yù)防干預(yù)1.活動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者疼痛控制情況及體力狀況，制定循序漸進(jìn)的活動(dòng)計(jì)劃。疼痛控制后，協(xié)助患者在床上進(jìn)行翻身（每2小時(shí)1次）、四肢活動(dòng)（屈伸、旋轉(zhuǎn)）；病情穩(wěn)定后，協(xié)助患者坐起（每日2-3次，每次15-30分鐘）、床邊站立（每日1-2次，每次5-10分鐘），使用助行器緩慢行走?；顒?dòng)過程中密切觀察患者面色、呼吸、疼痛變化，若出現(xiàn)不適立即停止。干預(yù)后患者活動(dòng)能力逐漸恢復(fù)，入院第14天可在家屬協(xié)助下行走10-15米。2.壓瘡預(yù)防：保持床單位平整、干燥、清潔，每日更換床單被套；協(xié)助患者翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷；對腰骶部、肩胛部等骨隆突部位進(jìn)行按摩（每日2次，每次10分鐘），促進(jìn)*局部血液循環(huán)；使用氣墊床，降低*局部皮膚壓力。入院期間患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。3.深靜脈血栓預(yù)防：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)（踝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)，每次10-15分鐘，每日3-4次）；穿醫(yī)用彈力襪（膝下型）；多飲水，降低血液黏稠度。密切觀察雙下肢有無腫脹、疼痛，每日測量腿圍（膝上10-、膝下10-），若出現(xiàn)腿圍增加＞2-，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。入院期間患者雙下肢腿圍無明顯變化，無深靜脈血栓發(fā)生。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)體化疼痛管理：根據(jù)患者疼痛動(dòng)態(tài)變化及時(shí)調(diào)整止痛方案，聯(lián)合非藥物鎮(zhèn)痛措施，實(shí)現(xiàn)了疼痛的有效控制。在藥物調(diào)整過程中，嚴(yán)格遵循三階梯止痛原則，同時(shí)密切觀察不良反應(yīng)，及時(shí)給予對癥處理，確保了用藥安全。例如，患者出現(xiàn)便秘后，通過藥物與飲食、運(yùn)動(dòng)聯(lián)合干預(yù)，有效改善了癥狀，提高了患者用藥依從性。2.多維度心理支持：不僅關(guān)注患者的心理狀態(tài)，還重視家屬的心理需求，通過個(gè)體化心理疏導(dǎo)、死亡教育、生命回顧及家屬座談會(huì)等多種方式，為患者及家屬提供了全面的心理支持。特別是生命回顧的開展，幫助患者接納疾病結(jié)*局，感受到生命的價(jià)值，顯著改善了患者的精神狀態(tài)。3.跨專業(yè)協(xié)作：在護(hù)理過程中，與醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理咨詢師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員密切協(xié)作，共同制定并實(shí)施護(hù)理計(jì)劃。例如，與營養(yǎng)師共同制定營養(yǎng)支持方案，與心理咨詢師探討患者心理干預(yù)策略，確保了護(hù)理措施的科學(xué)性與全面性。（二）護(hù)理不足1.疼痛評(píng)估的及時(shí)性有待提高：在患者入院初期，由于護(hù)理工作量較大，存在疼痛評(píng)估間隔時(shí)間過長（超過4小時(shí)）的情況，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的爆發(fā)痛發(fā)作。例如，入院第2天上午，患者出現(xiàn)疼痛加劇但未及時(shí)呼叫護(hù)士，導(dǎo)致疼痛持續(xù)約20分鐘后才得到處理。2.非藥物鎮(zhèn)痛措施的多樣性不足：目前主要采用熱敷、TENS、放松療法等非藥物鎮(zhèn)痛措施，缺乏更多個(gè)性化、多樣化的方法，如音樂療法的種類較為單一，未根據(jù)患者的具體喜好進(jìn)行調(diào)整；藝術(shù)療法（如繪畫、手工）等未納入護(hù)理計(jì)劃，可能影響非藥物鎮(zhèn)痛的效果。3.家屬照護(hù)技能培訓(xùn)的深度不夠：雖然開展了家屬照護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，但培訓(xùn)內(nèi)容多停留在基礎(chǔ)照護(hù)技能層面，對于復(fù)雜情況的處理（如患者出現(xiàn)呼吸困難、意識(shí)改變時(shí)的應(yīng)急處理）培訓(xùn)不足，導(dǎo)致家屬在面對突發(fā)情況時(shí)仍存在焦慮與不知所措。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化疼痛評(píng)估流程：建立疼痛評(píng)估提醒機(jī)制，在護(hù)理記錄單上設(shè)置疼痛評(píng)估時(shí)間節(jié)點(diǎn)，確保每4小時(shí)評(píng)估1次；對于NRS評(píng)分＞4分的患者，縮短評(píng)估間隔至每2小時(shí)1次；同時(shí)鼓勵(lì)患者及家屬主動(dòng)報(bào)告疼痛變化，確保疼痛能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。例如，制作“疼