一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)消化性潰瘍出血護(hù)理課件01前言前言作為臨床護(hù)理工作者，我常說“消化道出血是消化科的‘急行軍’”——它起病急、變化快，稍一耽擱就可能危及生命。而消化性潰瘍（胃潰瘍、十二指腸潰瘍）是上消化道出血最常見的病因，約占50%。記得去年冬天值大夜班時(shí)，急診科推進(jìn)來一位蜷縮在平車上的患者，面色蒼白如紙，家屬哭著說“他吐了半盆血”。那一刻我便意識(shí)到，對(duì)于醫(yī)學(xué)生而言，掌握消化性潰瘍出血的護(hù)理要點(diǎn)，不僅是書本上的知識(shí)點(diǎn)，更是未來守護(hù)患者生命的“急救指南”。今天，我們就以“消化性潰瘍出血護(hù)理”為核心，結(jié)合真實(shí)病例，從評(píng)估到干預(yù)，從急救到康復(fù)，一步步拆解這一臨床常見急癥的護(hù)理邏輯。希望通過這節(jié)課，大家能建立“快速識(shí)別-精準(zhǔn)評(píng)估-動(dòng)態(tài)干預(yù)-全程教育”的整體護(hù)理思維，未來面對(duì)類似情況時(shí)，既能“穩(wěn)得住”，又能“做得對(duì)”。02病例介紹病例介紹先和大家分享一個(gè)我參與護(hù)理的典型病例：患者張某，男，45歲，建筑工人，有“十二指腸潰瘍”病史3年，平時(shí)偶有上腹痛，自行服用“胃藥”（具體不詳）后緩解，從未系統(tǒng)治療。2023年11月15日晚8點(diǎn)，患者因“反復(fù)上腹痛1周，嘔血2次，黑便3次”急診入院。家屬代訴：近1周患者因趕工常吃冷饅頭、喝冰啤酒，3小時(shí)前聚餐時(shí)突發(fā)惡心，嘔吐2次，第一次為咖啡渣樣胃內(nèi)容物約200ml，第二次為鮮紅色血液約300ml，隨后解柏油樣便3次，總量約500g，伴頭暈、心慌、出冷汗。入院時(shí)查體：T36.5℃，P112次/分（細(xì)速），R20次/分，BP85/50mmHg；神志清楚但精神萎靡，皮膚濕冷，結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染；腹平軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音活躍（8次/分）。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示Hb78g/L（正常130-175g/L），HCT28%（正常40-50%）；糞隱血試驗(yàn)（+++）；急診胃鏡（入院后6小時(shí)）提示十二指腸球部前壁可見一約1.2cm×1.0cm潰瘍，表面附著血痂，周圍黏膜充血水腫，可見活動(dòng)性滲血。這個(gè)病例幾乎涵蓋了消化性潰瘍出血的典型特征：有明確潰瘍病史、誘因（飲食不規(guī)律+刺激性食物）、嘔血與黑便并存、失血性休克早期表現(xiàn)。接下來，我們就圍繞這個(gè)病例，展開護(hù)理全流程的分析。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)消化道出血患者，護(hù)理評(píng)估的核心是“快速判斷出血嚴(yán)重程度+識(shí)別再出血風(fēng)險(xiǎn)”，這直接關(guān)系到后續(xù)搶救方案的制定。我習(xí)慣把評(píng)估分為“三步曲”：主觀資料收集首先與患者及家屬溝通，重點(diǎn)問清“五個(gè)W”：When（出血時(shí)間、頻率）、What（嘔血/黑便的顏色、量）、Why（誘因：是否飲酒、服用NSAIDs類藥物如阿司匹林、近期是否勞累或情緒緊張）、伴隨癥狀（有無頭暈、心慌、冷汗等休克表現(xiàn)）、既往史（潰瘍病史、治療情況）。本例中，患者“近1周飲食不規(guī)律+冰啤酒刺激”是明確誘因，嘔血從咖啡渣樣轉(zhuǎn)為鮮紅色（提示出血速度加快），黑便次數(shù)多（3次），伴頭暈心慌，這些信息都提示“中大量出血”。客觀體征觀察生命體征是“晴雨表”：血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、心率增快（＞100次/分）、脈壓差縮?。ǎ?0mmHg）提示血容量不足；皮膚濕冷、尿量減少（＜0.5ml/kg/h）是休克早期表現(xiàn)。本例患者BP85/50mmHg、P112次/分、皮膚濕冷，符合失血性休克代償期特征。腹部體征需重點(diǎn)關(guān)注：上腹部壓痛（潰瘍所在部位）、腸鳴音活躍（血液刺激腸道蠕動(dòng)加快）。若出現(xiàn)腹肌緊張、反跳痛，需警惕潰瘍穿孔（但本例無此表現(xiàn)）。實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查解讀血常規(guī)中血紅蛋白（Hb）下降是失血的直接證據(jù)，但需注意：出血早期（24小時(shí)內(nèi)）血液尚未稀釋，Hb可能無明顯變化，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；本例入院時(shí)Hb78g/L，提示失血量約800-1000ml（成人失血量＞400ml可出現(xiàn)癥狀，＞1000ml可休克）。胃鏡是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，可明確出血部位、判斷是否活動(dòng)性出血（如本例的“活動(dòng)性滲血”），同時(shí)指導(dǎo)內(nèi)鏡下止血治療。通過這三步評(píng)估，我們可以得出結(jié)論：本例患者為“十二指腸潰瘍并活動(dòng)性出血，失血性休克代償期”，需立即啟動(dòng)急救護(hù)理。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，消化性潰瘍出血患者常見的護(hù)理診斷可歸納為以下5項(xiàng)（以本例為例）：體液不足與上消化道出血致血容量減少有關(guān)依據(jù)：BP85/50mmHg，P112次/分，Hb78g/L，皮膚濕冷，尿量減少（入院后2小時(shí)尿量30ml）。急性疼痛與潰瘍病灶刺激及胃酸侵蝕有關(guān)依據(jù)：患者主訴“上腹部持續(xù)隱痛，嘔血后加重”，查體上腹部輕壓痛。焦慮與突然大量出血、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)死？”，家屬情緒緊張，頻繁催促醫(yī)護(hù)人員。潛在并發(fā)癥：失血性休克、再出血、窒息依據(jù)：出血未完全控制（胃鏡提示活動(dòng)性滲血），存在繼續(xù)失血風(fēng)險(xiǎn)；嘔血時(shí)可能誤吸。知識(shí)缺乏（特定疾病）與未系統(tǒng)接受潰瘍病健康教育有關(guān)依據(jù)：患者自述“以為吃胃藥就能好，不知道要規(guī)范治療”，平時(shí)飲食不規(guī)律、飲酒。這五個(gè)診斷環(huán)環(huán)相扣：體液不足是最緊急的問題，需優(yōu)先處理；疼痛和焦慮會(huì)加重患者應(yīng)激，影響恢復(fù)；潛在并發(fā)癥是“定時(shí)炸彈”，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)；知識(shí)缺乏則是疾病復(fù)發(fā)的根源，需貫穿全程干預(yù)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時(shí)限。針對(duì)本例，我們制定了“24小時(shí)內(nèi)糾正休克、48小時(shí)內(nèi)控制出血、1周內(nèi)建立健康行為”的三級(jí)目標(biāo)，并對(duì)應(yīng)實(shí)施以下措施：針對(duì)“體液不足”：快速補(bǔ)液，糾正休克目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)血壓回升至90/60mmHg以上，4小時(shí)內(nèi)尿量＞0.5ml/kg/h（本例患者體重65kg，尿量應(yīng)＞32.5ml/h）。措施：立即建立2條靜脈通路（一條用于快速補(bǔ)液，一條用于輸注止血藥物），選擇粗直靜脈（如肘正中靜脈），必要時(shí)中心靜脈置管（本例因外周靜脈塌陷，最終選擇鎖骨下靜脈置管）。補(bǔ)液順序：先晶體（0.9%氯化鈉或乳酸林格液）后膠體（羥乙基淀粉），前30分鐘快速輸注1000ml晶體液（監(jiān)測(cè)CVP，維持在5-12cmH?O）；根據(jù)Hb水平（＜70g/L）輸注紅細(xì)胞懸液（本例輸注2U紅細(xì)胞后Hb升至95g/L）。密切監(jiān)測(cè)生命體征：每15-30分鐘記錄BP、P、R，使用心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)；每小時(shí)記錄尿量（本例入院4小時(shí)后尿量達(dá)40ml/h）。針對(duì)“急性疼痛”：抑制胃酸，緩解刺激目標(biāo)：30分鐘內(nèi)疼痛評(píng)分（NRS）從6分降至3分以下（本例患者初始疼痛評(píng)分為6分）。措施：藥物干預(yù)：靜脈泵入奧美拉唑（8mg/h持續(xù)輸注），抑制胃酸分泌（pH＞6可促進(jìn)血小板聚集和血栓形成，是止血關(guān)鍵）；疼痛劇烈時(shí)可遵醫(yī)囑給予間苯三酚（解痙藥，不掩蓋腹部體征）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者取舒適體位（半臥位，頭偏向一側(cè)防誤吸），用溫?zé)崦恚?0℃）輕敷上腹部（避免燙傷），分散注意力（播放輕音樂）。針對(duì)“焦慮”：信息透明，情感支持目標(biāo)：1小時(shí)內(nèi)患者焦慮評(píng)分（GAD-7）從12分降至8分以下（本例初始評(píng)分為12分，屬中度焦慮）。措施：主動(dòng)溝通：“張師傅，您現(xiàn)在的情況我們已經(jīng)在全力處理，血壓正在回升，血也輸上了，您先別急?！庇煤?jiǎn)潔、肯定的語言傳遞安全感。家屬教育：?jiǎn)为?dú)與家屬溝通“目前出血原因明確，我們會(huì)用胃鏡止血，成功率很高”，避免家屬情緒影響患者。操作前解釋：“現(xiàn)在要給您插胃管，是為了觀察出血情況，可能有點(diǎn)惡心，但很快就好?！睖p少未知帶來的恐懼（本例患者配合完成胃管置入）。針對(duì)“潛在并發(fā)癥”：嚴(yán)密觀察，提前干預(yù)目標(biāo)：住院期間不發(fā)生失血性休克進(jìn)展、再出血及窒息。措施：再出血觀察：每小時(shí)觀察嘔血/黑便情況（顏色、量），若嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑便變稀變亮（提示新鮮出血），或24小時(shí)內(nèi)Hb下降＞20g/L、C反應(yīng)蛋白升高，立即通知醫(yī)生。窒息預(yù)防：嘔血時(shí)協(xié)助頭偏向一側(cè)，備好吸引器（本例患者嘔血時(shí)及時(shí)清理口腔，未發(fā)生誤吸）；昏迷患者需氣管插管（本例神志清楚，無需）。休克進(jìn)展監(jiān)測(cè)：若出現(xiàn)意識(shí)模糊、四肢厥冷、尿量＜20ml/h，立即加快補(bǔ)液并準(zhǔn)備血管活性藥物（如多巴胺）。針對(duì)“知識(shí)缺乏”：即時(shí)教育，奠定基礎(chǔ)目標(biāo)：出院前掌握潰瘍病飲食、用藥及復(fù)診要點(diǎn)。措施：出血急性期（24小時(shí)內(nèi)）：重點(diǎn)告知“禁食的重要性”（減少胃酸分泌，促進(jìn)潰瘍愈合），解釋“為什么不能喝水”（本例患者起初不理解，經(jīng)解釋后配合）。出血控制后（48小時(shí)）：指導(dǎo)“溫涼流質(zhì)飲食”（如米湯、藕粉），避免過熱（誘發(fā)再出血）、過酸（刺激胃酸）；逐步過渡到半流質(zhì)（粥、軟面條）。這些措施不是孤立的，而是需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)“分秒必爭(zhēng)”地協(xié)作：比如補(bǔ)液時(shí)要兼顧疼痛管理，安撫情緒時(shí)要觀察生命體征變化。記得給張某補(bǔ)液的同時(shí)，我一邊調(diào)整輸液速度，一邊握著他的手說“我數(shù)著滴數(shù)呢，您放心”，他后來告訴我：“當(dāng)時(shí)就覺得護(hù)士比我還急，心里踏實(shí)了?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理消化性潰瘍出血最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是“再出血”和“失血性休克”，而長(zhǎng)期出血還可能導(dǎo)致“貧血”，需重點(diǎn)關(guān)注：再出血：護(hù)理的“重中之重”觀察要點(diǎn)：癥狀：嘔血（鮮紅色＞咖啡渣樣）、黑便次數(shù)增多（＞3次/日）、腸鳴音亢進(jìn)（＞10次/分）。體征：心率再次增快（＞100次/分）、血壓下降（較基礎(chǔ)值降低＞20mmHg）、皮膚再次濕冷。實(shí)驗(yàn)室：Hb24小時(shí)內(nèi)下降＞30g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞升高（提示骨髓代償性造血）。護(hù)理措施：一旦發(fā)現(xiàn)再出血跡象，立即通知醫(yī)生，配合內(nèi)鏡下止血（如注射腎上腺素、鈦夾止血）或介入治療；維持靜脈通路通暢，做好輸血準(zhǔn)備；安慰患者“我們已經(jīng)有經(jīng)驗(yàn)了，這次一定能控制住”。失血性休克：從代償?shù)剿ソ叩摹芭R界點(diǎn)”觀察要點(diǎn)：代償期（本例入院時(shí)狀態(tài)）：神志清楚、煩躁，血壓下降但脈壓小，尿量減少（20-30ml/h）；抑制期：意識(shí)模糊、皮膚花斑、尿量＜20ml/h，血壓測(cè)不出。護(hù)理措施：休克代償期需快速補(bǔ)液（30分鐘內(nèi)輸注1000-2000ml晶體液）；抑制期需加用血管活性藥物（如去甲腎上腺素），必要時(shí)機(jī)械通氣（本例經(jīng)補(bǔ)液輸血后未進(jìn)展至抑制期）。窒息：“分秒必爭(zhēng)”的急救高危人群：意識(shí)障礙、嘔吐頻繁患者。觀察要點(diǎn)：嘔血時(shí)突然呼吸急促、發(fā)紺、喉間痰鳴。護(hù)理措施：立即取頭低側(cè)臥位，用吸痰管清理口腔及氣道血液（負(fù)壓＜0.04MPa，避免黏膜損傷）；必要時(shí)氣管插管（本例未發(fā)生）。張某住院期間，我們每2小時(shí)觀察一次大便顏色，第3天大便轉(zhuǎn)為黃色，Hb升至110g/L，未出現(xiàn)再出血，這就是“動(dòng)態(tài)觀察”的意義——把并發(fā)癥消滅在萌芽里。07健康教育健康教育消化性潰瘍出血的復(fù)發(fā)率高達(dá)50%-70%，健康教育是“防復(fù)發(fā)”的關(guān)鍵。我常和患者說：“治病像滅火，教育像防火，不防火，火還會(huì)燒起來。”針對(duì)張某這類患者，我們分三階段進(jìn)行教育：急性期（住院1-3天）：“保命”教育重點(diǎn)：解釋禁食、絕對(duì)臥床的必要性；示范嘔吐時(shí)的正確體位（側(cè)頭）；告知“哪些癥狀要立刻叫護(hù)士”（如再次嘔血、心慌加重）。張某起初不理解“為什么不能吃飯”，我用通俗的話解釋：“您的潰瘍像墻上的破洞，吃飯會(huì)讓胃酸‘沖’破洞，血就止不住了，等洞長(zhǎng)好點(diǎn)，我們慢慢加飯?！彼牶缶团浜狭??；謴?fù)期（住院4-7天）：“養(yǎng)潰瘍”教育飲食指導(dǎo)：出血停止24-48小時(shí)后，從溫涼流質(zhì)（米湯）開始，逐步過渡到半流質(zhì)（粥）、軟食（面條）；避免咖啡、濃茶、酒精、辛辣食物；規(guī)律進(jìn)餐（每日5-6餐，少量多餐）。張某出院前，我給他列了一張“飲食清單”，正面寫“能吃的”（雞蛋羹、嫩豆腐），反面寫“不能吃的”（辣椒、冰啤酒）。用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)“足療程服用PPI（如奧美拉唑8周）”“根除幽門螺桿菌（HP）的重要性”（本例HP檢測(cè)陽性，需聯(lián)合阿莫西林、克拉霉素、鉍劑治療）；提醒“避免自行服用阿司匹林等NSAIDs藥物”（很多患者因關(guān)節(jié)痛自行用藥，是復(fù)發(fā)主因）。出院后（長(zhǎng)期）：“防復(fù)發(fā)”教育生活方式：戒煙（尼古丁抑制黏膜修復(fù)）、規(guī)律作息（避免熬夜，張某是建筑工人，我特別提醒他“趕工也要按時(shí)吃飯”）；自我監(jiān)測(cè)：每月記錄大便顏色（黑色=警報(bào)），出現(xiàn)上腹痛、反酸及時(shí)就診；復(fù)診計(jì)劃：出院后1個(gè)月復(fù)查胃鏡（看潰瘍愈合情況），3個(gè)月復(fù)查HP（確認(rèn)根除）。出院時(shí)，張某握著我的手說：“護(hù)士，我記住了，以后再也不喝冰啤酒了，按時(shí)吃藥，定期復(fù)查?！蹦且豢?，我覺得所有的教育都是值得的——護(hù)理的終極目標(biāo)，不僅是救急，更是讓患者“活得明白，活得健康”。08總結(jié)總結(jié)回顧這個(gè)病例，從急診搶救到康復(fù)出院，護(hù)理貫穿了