一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評估——從“表面”到“深層”的立體掃描04護(hù)理診斷——基于證據(jù)的精準(zhǔn)定位05護(hù)理目標(biāo)與措施——分階段、個體化的精準(zhǔn)干預(yù)06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——未雨綢繆的“防御戰(zhàn)”07健康教育——從“院內(nèi)”到“院外”的全程陪伴08總結(jié)目錄醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)創(chuàng)傷急救查房課件01前言前言作為急診科工作近十年的護(hù)理骨干，我常說：“創(chuàng)傷急救是與死神搶時間的戰(zhàn)場，而護(hù)理則是這場戰(zhàn)役中最貼近傷員的‘前哨’?！庇浀萌ツ甓斓囊粋€深夜，120鳴笛劃破寒夜，送來一位因車禍導(dǎo)致多發(fā)傷的患者——那是我第一次在20分鐘內(nèi)完成從評估到急救措施落地的全流程。從那時起，我更深刻地意識到：對于醫(yī)學(xué)生而言，掌握創(chuàng)傷急救的系統(tǒng)護(hù)理邏輯，不僅是書本上的理論，更是未來面對真實生命時的底氣。創(chuàng)傷，這個看似“意外”的事件，實則是全球致死、致殘的主要原因之一。據(jù)《中國創(chuàng)傷救治藍(lán)皮書》統(tǒng)計，我國每年因創(chuàng)傷死亡人數(shù)超70萬，其中黃金1小時內(nèi)的救治效率直接決定患者預(yù)后。而護(hù)理工作貫穿創(chuàng)傷救治的“黃金1小時”甚至“白金10分鐘”，從現(xiàn)場評估、初步處理到院內(nèi)監(jiān)護(hù)，每一個環(huán)節(jié)都需要精準(zhǔn)的判斷和迅速的反應(yīng)。今天，我們以一例典型多發(fā)傷病例為線索，通過查房形式，系統(tǒng)梳理創(chuàng)傷急救的護(hù)理邏輯，希望能幫助大家建立“評估-診斷-干預(yù)-觀察”的完整思維鏈。02病例介紹病例介紹讓我們先回到具體場景。2023年9月15日19:30，急診科接120電話：“男性患者，32歲，車禍致傷30分鐘，意識模糊，左大腿活動性出血，已現(xiàn)場加壓包扎?！?9:45患者送達(dá)，我作為首接護(hù)士立即投入搶救?，F(xiàn)病史：患者系貨車司機(jī)，駕駛時與對向轎車相撞，左側(cè)車身嚴(yán)重變形，患者被擠壓約10分鐘后由消防救出。現(xiàn)場無昏迷（目擊者描述），但轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)意識模糊，呼之能應(yīng)但回答不切題。初始生命體征：T36.2℃（低體溫預(yù)警），P128次/分（速脈），R28次/分（淺快呼吸），BP85/50mmHg（低血壓），SpO?90%（鼻導(dǎo)管3L/min吸氧）。左大腿中段可見15cm不規(guī)則裂傷，敷料浸透鮮血（估計失血量約800ml）；左側(cè)胸廓擠壓痛陽性，呼吸動度減弱；右上肢活動受限，局部腫脹明顯。病例介紹輔助檢查（急診快速完成）：血常規(guī)示Hb95g/L（中度貧血），凝血功能PT16秒（延長）；胸部CT提示左側(cè)第4-6肋骨骨折，伴左側(cè)血氣胸（肺壓縮約30%）；骨盆X線未見骨折，左股骨正側(cè)位片示股骨干粉碎性骨折；腹部超聲未見明顯積液（排除實質(zhì)臟器破裂）。01初步處理：入院后立即建立2路靜脈通道（上肢+鎖骨下），快速輸注乳酸林格液1000ml，紅細(xì)胞懸液2U；左大腿傷口重新加壓包扎并準(zhǔn)備手術(shù)；左側(cè)胸腔閉式引流（引出淡紅色液體約200ml，氣體500ml）；右上肢石膏外固定。02這個病例的特殊性在于“多發(fā)傷”（同時涉及骨科、胸外科損傷）合并失血性休克早期，且存在低體溫、凝血功能異常等潛在風(fēng)險，是創(chuàng)傷急救中典型的“復(fù)雜戰(zhàn)場”。接下來，我們需要從護(hù)理角度，逐層剖析如何應(yīng)對這類患者。0303護(hù)理評估——從“表面”到“深層”的立體掃描護(hù)理評估——從“表面”到“深層”的立體掃描創(chuàng)傷護(hù)理評估絕非簡單的“查傷口、測血壓”，而是需要按照“CRASHPLAN”原則（C=Cardiac，R=Respiratory，A=Abdomen，S=Spine，H=Head，P=Pelvis，L=Limbs，A=Arteries，N=Nerves）進(jìn)行系統(tǒng)排查，同時結(jié)合“ABCDE”優(yōu)先順序（A=Airway，B=Breathing，C=Circulation，D=Disability，E=Exposure）。氣道與呼吸（A-B）患者入院時意識模糊但能發(fā)聲，無喉鳴或三凹征，氣道暫通暢；但呼吸頻率28次/分，左側(cè)胸廓活動度減弱，叩診左胸呈鼓音（血氣胸表現(xiàn)），聽診左肺呼吸音消失——提示存在“低效性呼吸型態(tài)”風(fēng)險，需重點監(jiān)測SpO?及呼吸動度。循環(huán)（C）心率128次/分（代償性增快），血壓85/50mmHg（休克早期），肢端濕冷（外周灌注不足），毛細(xì)血管再充盈時間4秒（正常＜2秒）。結(jié)合Hb95g/L、傷口活動性出血，需警惕失血性休克進(jìn)展為失代償期。神經(jīng)功能（D）GCS評分13分（睜眼3分，語言4分，運(yùn)動6分），雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對光反射靈敏，無偏癱體征——暫無腦疝或嚴(yán)重顱腦損傷，但需動態(tài)觀察意識變化（休克本身可導(dǎo)致腦灌注不足）。全身暴露與二次評估（E）褪去患者衣物時，發(fā)現(xiàn)背部有片狀淤青（提示撞擊傷），但無開放性傷口；右上肢腫脹處可觸及骨擦感（符合股骨干骨折判斷）；腹部柔軟無壓痛（排除肝脾破裂）。心理與社會評估患者妻子陪同入院，情緒激動，反復(fù)詢問“會不會殘疾”“手術(shù)風(fēng)險多大”；患者本人雖意識模糊，但能感知疼痛，不時呻吟——提示“焦慮”“急性疼痛”是重要的護(hù)理問題。小結(jié)：通過系統(tǒng)評估，我們明確了患者的核心問題：呼吸功能受損、循環(huán)不穩(wěn)定、疼痛與焦慮，以及潛在的并發(fā)癥風(fēng)險（如ARDS、DIC）。接下來需要將這些問題轉(zhuǎn)化為具體的護(hù)理診斷。04護(hù)理診斷——基于證據(jù)的精準(zhǔn)定位護(hù)理診斷——基于證據(jù)的精準(zhǔn)定位3.急性疼痛與骨折、軟組織損傷及胸腔閉式引流管刺激有關(guān)（診斷依據(jù)：患者呻吟，NRS疼痛評分7分）護(hù)理診斷是連接評估與干預(yù)的橋梁，需嚴(yán)格遵循NANDA-I（北美護(hù)理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者個體情況。本例患者的主要護(hù)理診斷如下：2.體液不足（失血性）與大腿開放性傷口出血、創(chuàng)傷后血管通透性增加有關(guān)（診斷依據(jù)：BP85/50mmHg，HR128次/分，Hb95g/L）1.低效性呼吸型態(tài)與肋骨骨折、血氣胸導(dǎo)致的肺擴(kuò)張受限有關(guān)（診斷依據(jù)：呼吸頻率28次/分，SpO?90%，左肺呼吸音消失）4.焦慮與創(chuàng)傷應(yīng)激、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（診斷依據(jù)：患者妻子情緒激動，患者頻繁詢問“會不會死”）護(hù)理診斷——基于證據(jù)的精準(zhǔn)定位5.有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、低蛋白血癥（后續(xù)檢查示ALB32g/L）有關(guān)（潛在問題）05護(hù)理目標(biāo)與措施——分階段、個體化的精準(zhǔn)干預(yù)護(hù)理目標(biāo)與措施——分階段、個體化的精準(zhǔn)干預(yù)護(hù)理目標(biāo)需具體、可測量、有時限性，措施則要緊扣診斷，體現(xiàn)“以患者為中心”的理念。目標(biāo)1：2小時內(nèi)改善呼吸功能，SpO?維持≥95%，呼吸頻率降至20次/分以內(nèi)措施：體位管理：取半坐臥位（抬高床頭30），減輕膈肌對肺的壓迫；氧療優(yōu)化：將鼻導(dǎo)管吸氧改為面罩給氧（6L/min），監(jiān)測SpO?變化（15分鐘/次）；呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者用健側(cè)手按壓患側(cè)胸廓（減輕咳嗽時疼痛），進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練（3次/小時，每次5分鐘）；胸腔閉式引流護(hù)理：確保引流瓶低于胸壁引流口60-100cm，觀察水柱波動（正常4-6cm）及引流液性狀（每小時記錄引流量，警惕活動性出血）。護(hù)理目標(biāo)與措施——分階段、個體化的精準(zhǔn)干預(yù)目標(biāo)2：4小時內(nèi)糾正休克，收縮壓≥90mmHg，HR≤100次/分，尿量≥0.5ml/kg/h措施：液體復(fù)蘇：遵醫(yī)囑繼續(xù)輸注平衡鹽溶液（先晶后膠），控制輸注速度（休克早期需快速補(bǔ)液，但需警惕肺水腫）；出血控制：左大腿傷口每30分鐘檢查一次敷料滲血情況，標(biāo)記滲血范圍（若2小時內(nèi)滲血范圍擴(kuò)大5cm，立即通知醫(yī)生）；監(jiān)測指標(biāo)：每15分鐘測量BP、HR，每小時記錄尿量（留置導(dǎo)尿），動態(tài)復(fù)查血常規(guī)（目標(biāo)Hb≥100g/L）；保暖措施：使用恒溫毯維持體溫36-37℃（低體溫會加重凝血障礙）。護(hù)理目標(biāo)與措施——分階段、個體化的精準(zhǔn)干預(yù)目標(biāo)3：30分鐘內(nèi)減輕疼痛，NRS評分降至4分以下措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑靜脈注射帕瑞昔布40mg（非甾體類，減少出血風(fēng)險）；非藥物干預(yù)：播放輕音樂（患者妻子說他平時愛聽），指導(dǎo)其進(jìn)行正念呼吸（“慢慢吸氣，想象氣流進(jìn)入胸腔，再緩緩呼出”）；體位調(diào)整：右上肢用軟枕墊高（促進(jìn)靜脈回流），左大腿下墊小軟枕（減輕牽拉痛）。目標(biāo)4：1小時內(nèi)緩解患者及家屬焦慮，能配合治療措施：有效溝通：向患者妻子解釋“目前生命體征已穩(wěn)定，下一步將進(jìn)行骨折手術(shù)”，用通俗語言說明“胸腔引流管的作用是幫助肺復(fù)張”；護(hù)理目標(biāo)與措施——分階段、個體化的精準(zhǔn)干預(yù)參與決策：詢問患者“你更希望我們先處理哪部分的疼痛？”（尊重患者感受）；情感支持：握著患者的手說“我們一直在你身邊，疼痛會慢慢減輕的”（接觸傳遞安全感）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——未雨綢繆的“防御戰(zhàn)”并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——未雨綢繆的“防御戰(zhàn)”創(chuàng)傷患者的病情變化往往“瞬息萬變”，尤其是多發(fā)傷患者，并發(fā)癥可能在看似穩(wěn)定時突然發(fā)生。我們需要重點關(guān)注以下幾點：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）觀察要點：若患者出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難（R＞35次/分）、SpO?持續(xù)下降（面罩吸氧無法糾正）、雙肺濕啰音，需警惕ARDS。護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備氣管插管及機(jī)械通氣；嚴(yán)格限制液體入量（避免肺水腫）；監(jiān)測血氣分析（重點關(guān)注PaO?/FiO?比值）。彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）觀察要點：皮膚黏膜出現(xiàn)瘀點瘀斑、靜脈穿刺處滲血不止、傷口滲血增多，同時凝血功能提示PT/APTT延長、D-二聚體升高。護(hù)理措施：減少有創(chuàng)操作（如避免反復(fù)靜脈穿刺）；遵醫(yī)囑輸注冷沉淀、血小板；記錄24小時出血量（精確到ml）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點：臥床超過48小時后，若出現(xiàn)下肢腫脹（雙側(cè)腿圍差＞2cm）、皮膚發(fā)紅、皮溫升高，需警惕DVT。護(hù)理措施：早期進(jìn)行下肢被動活動（每2小時一次）；使用間歇性氣壓泵（每日2次，每次30分鐘）；監(jiān)測D-二聚體（動態(tài)變化）。在本例中，我們通過每2小時評估呼吸狀態(tài)、每4小時復(fù)查凝血功能、每日測量雙下肢腿圍，成功預(yù)防了上述并發(fā)癥——患者住院期間未出現(xiàn)ARDS或DIC，僅右下肢出現(xiàn)輕度腫脹（經(jīng)氣壓泵治療后緩解）。07健康教育——從“院內(nèi)”到“院外”的全程陪伴健康教育——從“院內(nèi)”到“院外”的全程陪伴創(chuàng)傷患者的康復(fù)不僅依賴急性期救治，更需要院外的科學(xué)照護(hù)。健康教育需分階段、個性化，讓患者和家屬“聽得懂、記得住、做得到”。院前階段（急診室）STEP1STEP2STEP3重點：解釋當(dāng)前治療的必要性（如“胸腔引流管不能自行拔管，否則肺會再次塌陷”）；指導(dǎo)：教會家屬如何觀察患者意識變化（“如果他叫不醒或者說話含糊，要立刻叫護(hù)士”）；心理支持：告訴患者妻子“你現(xiàn)在穩(wěn)定的情緒對他很重要，有問題我們一起解決”。院內(nèi)階段（圍手術(shù)期）03飲食：強(qiáng)調(diào)“多吃雞蛋、魚肉和新鮮蔬菜，促進(jìn)傷口愈合”（結(jié)合患者口味調(diào)整，他妻子說他愛吃排骨，就建議“燉排骨時少放鹽”）。02術(shù)后：教會患者“咳嗽時用手按壓傷口，能減輕疼痛”；指導(dǎo)家屬協(xié)助翻身（“每2小時翻一次，動作要慢，避免牽拉引流管”）；01術(shù)前：指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便（避免術(shù)后因體位改變導(dǎo)致尿潴留）；講解“禁食禁飲”的目的（“防止手術(shù)中嘔吐導(dǎo)致窒息”）；出院階段01傷口護(hù)理：“回家后傷口每3天換藥一次，不要沾水，如果紗布滲液、發(fā)紅或發(fā)熱，立刻來醫(yī)院”；功能鍛煉：制定康復(fù)計劃（術(shù)后2周開始股四頭肌收縮訓(xùn)練，4周扶拐行走，3個月內(nèi)避免負(fù)重）；隨訪：留下科室電話（“有任何問題隨時打，我們24小時有人接聽”），約定術(shù)后1個月、3個月復(fù)查時間。020308總結(jié)總結(jié)回顧這個病例的護(hù)理全過程，我最深的體會是：創(chuàng)傷急救護(hù)理不是“按流程操作”，而是“以患者為中心”的動態(tài)響應(yīng)——從評估時的