一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學生基礎(chǔ)醫(yī)學多發(fā)性肌炎查房課件01前言前言作為在風濕免疫科輪轉(zhuǎn)的規(guī)培醫(yī)生，我對多發(fā)性肌炎（Polymyositis,PM）的初印象，是去年冬天那個坐在輪椅上的張阿姨——她攥著我的白大褂袖口，聲音發(fā)顫：“大夫，我胳膊抬不起來三個月了，現(xiàn)在連吃飯拿勺子都費勁……”那時我才意識到，這種以“肌肉炎癥”為核心的自身免疫病，遠不像教科書里寫的“近端肌無力”那么抽象。多發(fā)性肌炎是一種以淋巴細胞浸潤為主，非化膿性炎癥病變累及近端骨骼肌的自身免疫性疾病，常伴血清肌酶升高、肌電圖肌源性損害及肌活檢炎性改變。它好發(fā)于30-60歲人群，女性略多，約1/3患者合并皮膚損害時即歸類為皮肌炎（DM）。臨床中，患者常因“舉臂、上樓、蹲起困難”就診，但病情進展可累及吞咽肌、呼吸肌，甚至合并間質(zhì)性肺病、惡性腫瘤，嚴重影響生活質(zhì)量。前言今天的查房，我們以本科室近期收治的典型病例為切入點，從護理視角梳理PM患者的全程管理。作為醫(yī)護團隊，我們不僅要關(guān)注“肌酶降了多少”，更要看見患者“能不能自己吃飯、能不能獨立如廁”這些最真實的需求——這或許才是“以患者為中心”的護理本質(zhì)。02病例介紹病例介紹先給大家介紹我們科最近的一位患者：王女士，48歲，家庭主婦，因“進行性四肢無力4月余，加重伴吞咽困難1周”于2023年10月12日入院?，F(xiàn)病史患者4個月前無誘因出現(xiàn)雙下肢無力，爬2樓需中途休息；2個月后波及雙上肢，梳頭、端碗困難；近1周出現(xiàn)吞咽費力，進食軟食需分次咽下，偶有嗆咳，伴間斷干咳，無發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛。外院查肌酸激酶（CK）1280U/L（正常38-174），乳酸脫氫酶（LDH）450U/L（正常120-250），抗核抗體（ANA）1:320（顆粒型），未系統(tǒng)治療。既往史體健，否認高血壓、糖尿??；無吸煙飲酒史；女兒讀高中，丈夫從事建筑工作，家庭關(guān)系和睦。入院查體現(xiàn)病史T36.7℃，P88次/分，R20次/分，BP120/75mmHg；神清，慢性病容，雙側(cè)額紋對稱，雙側(cè)咬肌有力；雙上肢近端肌力3級（不能對抗重力），遠端4級；雙下肢近端肌力2級（僅能平移），遠端4級；三角肌、股四頭肌壓痛（+）；吞咽功能評估：洼田飲水試驗4級（分2次以上喝完，有嗆咳）；呼吸頻率稍促，雙肺底可聞及細濕啰音（后續(xù)高分辨CT提示間質(zhì)性肺病早期）。輔助檢查入院后完善肌電圖：肌源性損害（短時限、低波幅運動單位電位，纖顫電位陽性）；肌肉MRI（大腿）：股四頭肌T2加權(quán)像高信號（提示水腫）；肌活檢：肌纖維變性、壞死，間質(zhì)淋巴細胞浸潤；胸部CT：雙肺下葉網(wǎng)格影（ILD）；腫瘤篩查（CA125、CEA等）未見異?！，F(xiàn)病史治療經(jīng)過入院后予甲潑尼龍80mg/d靜脈滴注（48小時后改60mg/d口服），聯(lián)合環(huán)磷酰胺0.6g靜滴（每2周1次）；輔以奧美拉唑護胃、碳酸鈣D3抗骨質(zhì)疏松；呼吸科會診后予乙酰半胱氨酸抗纖維化。03護理評估護理評估面對王女士這樣的患者，護理評估需要“多維度、動態(tài)化”。我們從身體、心理、社會三個層面展開，重點關(guān)注功能障礙與潛在風險。身體狀況評估運動功能：采用徒手肌力評定（MMT），患者雙上肢近端3級（不能抬離床面）、遠端4級；雙下肢近端2級（僅能平移）、遠端4級；肌肉壓痛集中在三角肌、股四頭肌，提示炎癥活動。吞咽功能：洼田飲水試驗4級（中度吞咽障礙），飲水10ml即出現(xiàn)嗆咳，進食軟食需分5次完成，存在誤吸風險。呼吸功能：靜息狀態(tài)下呼吸頻率20次/分（正常12-20），但活動后（如翻身）升至24次/分，血氧飽和度95%（吸空氣），結(jié)合胸部CT提示ILD，需警惕呼吸肌無力或肺間質(zhì)病變進展導致的呼吸衰竭。皮膚與營養(yǎng)：皮膚無皮疹（排除DM），但因長期活動減少，骶尾部皮膚略發(fā)紅（Braden評分14分，中度壓瘡風險）；3天飲食記錄顯示每日攝入約800kcal（目標1500kcal），體重近3月下降4kg（BMI19.2，偏低）。輔助檢查動態(tài)分析我們每日追蹤肌酶變化：入院時CK1120U/L，LDH420U/L；激素治療3天后CK降至890U/L，1周后650U/L，提示炎癥初步控制。但需注意，肌酶下降與肌力恢復不同步——王女士治療第5天仍主訴“胳膊發(fā)沉”，這是因為肌細胞修復需要時間，需向患者解釋避免焦慮。心理與社會支持入院第2天晨間護理時，王女士偷偷抹眼淚：“我以前能扛50斤大米，現(xiàn)在連自己都照顧不了……”焦慮自評量表（GAD-7）評分12分（中度焦慮）。其丈夫白天工作，女兒住校，夜間由護工陪伴，家庭支持相對薄弱。04護理診斷護理診斷1基于評估結(jié)果，我們整理出5項主要護理診斷（按優(yōu)先順序排列）：2有誤吸的危險：與吞咽肌受累導致吞咽障礙有關(guān)（依據(jù)：洼田試驗4級，進食嗆咳史）。3活動無耐力：與近端肌無力、肌細胞炎癥壞死有關(guān)（依據(jù)：MMT近端肌力2-3級，日?；顒邮芟蓿?有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、活動減少有關(guān)（依據(jù)：Braden評分14分，骶尾部皮膚發(fā)紅）。5焦慮：與疾病進展、生活自理能力下降有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評分12分，自述“拖累家人”）。4營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與吞咽困難、攝入減少有關(guān)（依據(jù)：體重下降4kg，每日攝入800kcal）。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需“可量化、可實現(xiàn)”，我們針對每個診斷制定了短期（1周）與長期（1月）目標，并細化措施。1.有誤吸的危險——目標：1周內(nèi)洼田試驗提升至3級（分2次喝完，無嗆咳）措施：進食體位：抬高床頭30-45，喂食時頭稍前傾，避免仰臥位。食物選擇：改為糊狀飲食（如稠粥、果泥），避免稀液體（可加增稠劑）。喂食技巧：小份慢喂（每口5-10ml），喂后鼓勵患者空咽2次，觀察30秒無嗆咳再喂下一口。吞咽訓練：每日2次冰刺激（用冰棉簽輕觸軟腭、咽后壁），配合舌肌伸縮訓練（用壓舌板抵抗舌前伸）。護理目標與措施2.活動無耐力——目標：1月內(nèi)雙上肢近端肌力達4級（能抬離床面并對抗部分阻力），可獨立完成進食、穿脫上衣措施：被動運動：急性期（前3天）由護理人員協(xié)助進行關(guān)節(jié)屈伸（肩、肘、髖、膝），每日3次，每次10分鐘，預防關(guān)節(jié)攣縮。主動-輔助運動：肌力3級時（約治療1周后），指導患者用健側(cè)手輔助患側(cè)完成“抬臂過肩”動作（如用左手幫右手舉高至頭頂），每日2組，每組5次。功能訓練：肌力4級時（約2周后），增加日常生活能力訓練：從“拿杯子喝水”到“用勺子舀粥”，逐步過渡到“自己穿套頭衫”（選擇寬松款式，先穿患側(cè)）。護理目標與措施3.營養(yǎng)失調(diào)——目標：1周內(nèi)每日攝入達1200kcal，1月內(nèi)體重增加1kg措施：飲食計劃：聯(lián)合營養(yǎng)科制定高蛋白質(zhì)（1.2g/kg/d）、高熱量（30kcal/kg/d）糊狀飲食，如魚肉泥粥（大米50g+魚肉30g+蔬菜20g）、雞蛋羹（雞蛋1個+牛奶50ml）。加餐管理：兩餐間增加營養(yǎng)劑（如全營養(yǎng)配方粉20g沖飲），每日3次。監(jiān)測記錄：每日稱量晨起空腹體重（穿相同衣物），記錄24小時出入量，每周復查前白蛋白（反映近期營養(yǎng)狀況）。護理目標與措施4.焦慮——目標：1周內(nèi)GAD-7評分降至7分以下（輕度焦慮），能主動表達需求措施：認知干預：用示意圖解釋“肌炎-炎癥-治療-恢復”過程（如“激素像滅火器，先控制肌肉里的‘火’，肌肉修復需要時間”），展示既往患者肌力恢復的案例（經(jīng)同意后分享）。家庭支持：聯(lián)系其丈夫每日午休時間視頻通話，指導女兒周末陪母親做簡單手工（如折紙），強化“家人陪伴”的情感支持。放松訓練：每日睡前指導漸進式肌肉放松（從腳趾到面部依次收縮-放松），配合播放輕音樂（患者偏好古箏曲）。5.皮膚完整性受損——目標：住院期間皮膚無壓瘡發(fā)生，Braden評分提升至16護理目標與措施分以上措施：體位管理：每2小時翻身1次（使用氣墊床），側(cè)臥位時背部墊軟枕，避免骶尾部受壓；坐位時使用減壓坐墊（凝膠材質(zhì)）。皮膚護理：每日用溫水清潔皮膚（水溫38-40℃），骶尾部涂抹賽膚潤（含維生素E、油酸），保持干燥；觀察皮膚顏色變化（如發(fā)紅處30分鐘內(nèi)未消退，及時報告醫(yī)生）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理多發(fā)性肌炎的并發(fā)癥常與疾病活動、藥物副作用相關(guān)，需“早發(fā)現(xiàn)、早干預”。吸入性肺炎——最危急的并發(fā)癥觀察要點：監(jiān)測體溫（＞37.5℃警惕感染）、咳嗽性質(zhì)（有無膿性痰）、呼吸頻率（＞24次/分）、血氧飽和度（＜95%）；聽診雙肺有無濕啰音。護理干預：若發(fā)生嗆咳，立即頭偏向一側(cè)，拍背促進排出；懷疑誤吸時，暫停經(jīng)口進食，改為鼻飼（短期）或空腸營養(yǎng)管（長期）；遵醫(yī)囑留取痰培養(yǎng)，指導有效咳嗽（深吸氣后爆發(fā)性咳嗽）。呼吸衰竭——與呼吸肌受累或ILD進展相關(guān)觀察要點：重點關(guān)注靜息狀態(tài)下呼吸頻率（＞20次/分）、輔助呼吸肌使用（如聳肩、鼻翼扇動）、血氣分析（PaO?＜60mmHg提示Ⅰ型呼衰）。護理干預：指導腹式呼吸訓練（手放腹部，吸氣鼓腹，呼氣縮唇）；氧療時保持低流量（2-3L/min），避免高濃度氧抑制呼吸；若出現(xiàn)呼吸費力加重，立即通知醫(yī)生，準備無創(chuàng)通氣。藥物副作用——激素與免疫抑制劑的“雙刃劍”激素（甲潑尼龍）：觀察有無腹痛（警惕消化性潰瘍）、血糖（空腹＞7.0mmol/L需調(diào)整飲食或加用胰島素）、骨痛（監(jiān)測骨密度，補充維生素D）；本例患者已預防性使用奧美拉唑，每日監(jiān)測指尖血糖（空腹5.2-6.8mmol/L，未達標）。環(huán)磷酰胺：關(guān)注尿量（每日＞1500ml，避免出血性膀胱炎）、血常規(guī)（白細胞＜3×10?/L需停藥）；指導患者治療后2小時內(nèi)多飲水（每小時200ml）。07健康教育健康教育出院前3天，我們針對王女士一家進行了系統(tǒng)宣教，重點強調(diào)“自我管理”。疾病知識用“問答卡”形式解答常見問題：“為什么肌力恢復比肌酶慢？”（肌細胞修復需要時間，一般需4-8周）；“激素能突然停藥嗎？”（不能！需遵醫(yī)囑緩慢減量，否則易復發(fā)）；“什么時候需要復診？”（出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難、肌力下降時立即就診）。用藥指導制作“服藥提醒卡”：甲潑尼龍（早餐后頓服）、環(huán)磷酰胺（每2周1次，需家屬陪同注射）、碳酸鈣D3（睡前服用）；強調(diào)“漏服激素超過12小時需聯(lián)系醫(yī)生，不可自行補服雙倍劑量”。功能鍛煉發(fā)放“居家鍛煉圖譜”：包括“床上抬臂”（用礦泉水瓶做阻力訓練，從100ml開始）、“坐位站起”（雙手扶椅緩慢站起，每日3組，每組10次）；提醒“鍛煉后肌肉酸痛持續(xù)＞2小時需暫停，可能是過度疲勞”。飲食與生活建議“三多一少”：多優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、奶）、多維生素（深色蔬菜）、多膳食纖維（預防便秘），少鹽（避免激素引起水鈉潴留）；避免生冷食物（減少嗆咳風險）；外出戴口罩（預防呼吸道感染）。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時，王女士已經(jīng)能自己用勺子喝稀粥，雖然動作慢，但眼里有了光。這讓我更深刻地理解：多發(fā)性