一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)冠心病查房課件01前言前言站在心內(nèi)科示教室的白板前，我望著臺(tái)下坐得筆直的實(shí)習(xí)醫(yī)生和護(hù)理學(xué)員，指尖輕輕叩了叩"冠心病查房"的標(biāo)題。這是我從業(yè)12年來(lái)帶教的第37次冠心病專題查房——這個(gè)數(shù)字我記得清楚，因?yàn)槊恳淮蚊鎸?duì)不同的病例，都會(huì)讓我對(duì)"冠心病"三個(gè)字有更深的敬畏。冠心病，全稱冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，是心內(nèi)科最常見(jiàn)的慢性病之一，也是全球致死率最高的心血管疾病。據(jù)《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2023》數(shù)據(jù)，我國(guó)冠心病患者已超1100萬(wàn)，且呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，35-55歲患者占比逐年攀升。我曾在急診見(jiàn)過(guò)28歲的程序員因熬夜加班突發(fā)心梗，也在門診遇到過(guò)65歲的退休教師因長(zhǎng)期高鹽飲食出現(xiàn)穩(wěn)定性心絞痛——這些鮮活的案例讓我明白，冠心病不僅是病理書上的"冠脈狹窄≥50%"，更是一個(gè)個(gè)家庭的悲歡離合。前言今天要討論的病例，是我們科3床的王師傅。他入院時(shí)捂著胸口說(shuō)"像塊大石頭壓著"，卻因擔(dān)心住院費(fèi)拖延了3天才來(lái)就診。這樣的患者太常見(jiàn)了：對(duì)疾病認(rèn)知不足、對(duì)醫(yī)療費(fèi)用有顧慮、總想著"扛一扛就過(guò)去了"。而我們的查房，不僅要梳理疾病的診療邏輯，更要站在患者的角度，思考如何通過(guò)護(hù)理干預(yù)改善預(yù)后、提升生活質(zhì)量。這，正是今天查房的意義所在。02病例介紹病例介紹推開(kāi)3號(hào)病房的門，王師傅正半靠在床頭，老伴兒坐在旁邊剝橘子。見(jiàn)我們進(jìn)來(lái)，他連忙放下剝了一半的水果，眼神里帶著點(diǎn)緊張："護(hù)士，今天能說(shuō)說(shuō)我這病咋治不？"我笑著點(diǎn)點(diǎn)頭，先看了眼床頭卡——王某某，男，58歲，主訴"間斷性胸骨后悶痛1周，加重2天"?，F(xiàn)病史：患者1周前晨起遛彎時(shí)出現(xiàn)胸骨后悶痛感，范圍約手掌大小，伴左肩背部放射，無(wú)惡心嘔吐，休息5分鐘后緩解，未重視。2天前搬運(yùn)20斤大米后癥狀再發(fā)，持續(xù)10分鐘未緩解，含服硝酸甘油（家屬自備）后3分鐘減輕。入院前1日夜間平臥時(shí)再次發(fā)作，伴出汗、乏力，遂急診就診。既往史：高血壓病史8年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律服藥；吸煙史30年，1包/日；飲酒史20年，白酒2兩/日；否認(rèn)糖尿病、冠心病家族史。病例介紹入院查體：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP155/95mmHg；神清，痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無(wú)壓痛；雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：急診心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV；心肌酶譜：肌鈣蛋白I0.08ng/mL（正常＜0.04），CK-MB18U/L（正常＜25）；冠脈CTA提示右冠狀動(dòng)脈中段狹窄約70%，左前降支近段狹窄約50%。初步診斷：1.冠心病不穩(wěn)定型心絞痛；2.高血壓病2級(jí)（很高危）。"大夫說(shuō)我這血管堵了七成，得放支架？"王師傅搓著粗糙的手掌問(wèn)。他老伴兒在旁插話："他總說(shuō)自己壯得像頭牛，我讓他早來(lái)醫(yī)院他不聽(tīng)，現(xiàn)在可急了。"我注意到王師傅的指甲縫里還沾著機(jī)油——他是附近工廠的機(jī)修工，長(zhǎng)期體力勞動(dòng)卻從不做體檢，這正是冠心病的高危人群。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估帶著王師傅的疑問(wèn)，我們開(kāi)始系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估。評(píng)估不是簡(jiǎn)單的"查生命體征"，而是要像剝洋蔥一樣，層層揭開(kāi)患者的健康隱患。1.健康史評(píng)估：現(xiàn)病史：重點(diǎn)追問(wèn)胸痛的"5P"要素——誘因（體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)）、部位（胸骨后）、性質(zhì)（悶痛）、持續(xù)時(shí)間（5-10分鐘）、緩解方式（休息/硝酸甘油）。王師傅的胸痛從"勞力性"發(fā)展為"靜息性"，符合不穩(wěn)定型心絞痛的特征，提示病情進(jìn)展。既往史：高血壓未規(guī)律控制（入院血壓155/95mmHg），吸煙（30年）、飲酒（20年），這些都是動(dòng)脈粥樣硬化的明確危險(xiǎn)因素。生活習(xí)慣：飲食偏咸（"頓頓得有醬菜"）、喜食肥肉（"機(jī)修工費(fèi)體力，得吃點(diǎn)好的"）、缺乏規(guī)律運(yùn)動(dòng)（"下了班就躺沙發(fā)"）。護(hù)理評(píng)估2.身體狀況評(píng)估：生命體征：血壓偏高（155/95mmHg），心率偏快（88次/分），提示交感神經(jīng)興奮，心肌耗氧增加。陽(yáng)性體征：雖然目前無(wú)心力衰竭表現(xiàn)（雙肺無(wú)啰音、無(wú)下肢水腫），但需警惕心肌缺血加重導(dǎo)致的泵功能異常。疼痛評(píng)估：用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估，王師傅主訴當(dāng)前疼痛0分（未發(fā)作），但發(fā)作時(shí)可達(dá)6分（"像有人攥著心臟"）。護(hù)理評(píng)估3.心理社會(huì)評(píng)估：認(rèn)知層面：王師傅對(duì)冠心病的認(rèn)知停留在"心臟病就是胸口疼"，不清楚斑塊破裂、血栓形成的病理機(jī)制，也不了解血壓控制與冠脈病變的關(guān)系。情緒狀態(tài)：因擔(dān)心"放支架"和住院費(fèi)用（"閨女剛生孩子，不能再給她添負(fù)擔(dān)"），表現(xiàn)出焦慮（入睡困難、反復(fù)詢問(wèn)預(yù)后）。社會(huì)支持：老伴兒全程陪同，家庭關(guān)系和睦，但經(jīng)濟(jì)來(lái)源主要靠王師傅工資，存在一定經(jīng)濟(jì)壓力。評(píng)估結(jié)束時(shí)，王師傅小聲問(wèn)我："護(hù)士，我這病是不是治不好了？"他眼里的迷茫讓我想起剛工作時(shí)管過(guò)的一位大爺——同樣的疑問(wèn)，同樣的對(duì)未知的恐懼。這時(shí)候，護(hù)理評(píng)估的意義不僅是收集數(shù)據(jù)，更是建立信任的開(kāi)始。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出以下5個(gè)主要護(hù)理診斷，每個(gè)診斷都緊扣患者的實(shí)際需求：急性疼痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)依據(jù)：患者主訴胸骨后悶痛，伴左肩放射，發(fā)作時(shí)NRS評(píng)分6分；心電圖示ST段壓低，提示心肌缺血。活動(dòng)無(wú)耐力：與心肌氧供需失衡有關(guān)依據(jù)：患者因疼痛限制活動(dòng)（入院后不敢下床），輕微體力活動(dòng)（如如廁）即感乏力；心率偏快（88次/分），反映心輸出量不足。焦慮：與疾病不確定性及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問(wèn)"是否需要手術(shù)""費(fèi)用多少"，夜間睡眠差（家屬訴"翻來(lái)覆去睡不著"）；面部表情緊張，說(shuō)話語(yǔ)速加快。知識(shí)缺乏（特定疾病）：缺乏冠心病防治及用藥知識(shí)依據(jù)：未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓（"想起來(lái)就量，想不起來(lái)就算了"）；對(duì)硝酸甘油的正確使用（如保存方法、最大劑量）不清楚；不了解低鹽低脂飲食的具體要求。潛在并發(fā)癥：急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭依據(jù)：冠脈狹窄程度重（右冠70%），存在斑塊不穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)；心肌缺血可能誘發(fā)室性早搏等心律失常；若缺血持續(xù)，可導(dǎo)致心肌收縮力下降。這些診斷不是孤立的——疼痛會(huì)加重焦慮，焦慮又會(huì)升高血壓、增加心肌耗氧；知識(shí)缺乏可能導(dǎo)致出院后依從性差，進(jìn)而誘發(fā)并發(fā)癥。護(hù)理的核心，就是找到這些問(wèn)題的關(guān)聯(lián)點(diǎn)，針對(duì)性干預(yù)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施"王師傅，我們今天定幾個(gè)小目標(biāo)，您看行不？"查房時(shí)，我拿著護(hù)理計(jì)劃單坐在他床邊。他探著身子看："能緩解疼痛、少花冤枉錢，就行！"目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)患者主訴疼痛緩解，48小時(shí)內(nèi)未再發(fā)劇烈胸痛措施：休息與體位：急性期絕對(duì)臥床休息，取半臥位（減少回心血量，降低心臟負(fù)荷）；限制探視，保持環(huán)境安靜（避免情緒激動(dòng)）。疼痛監(jiān)測(cè)：每15分鐘評(píng)估疼痛部位、性質(zhì)、程度（NRS評(píng)分），若評(píng)分≥4分或持續(xù)15分鐘不緩解，立即通知醫(yī)生（警惕心梗）。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予硝酸甘油0.5mg舌下含服（指導(dǎo)患者："舌下含化，不要吞服，若5分鐘不緩解可再含1片，最多3片"）；觀察血壓變化（用藥后BP140/85mmHg，未出現(xiàn)低血壓）。護(hù)理目標(biāo)與措施氧療：持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min），提高血氧飽和度（監(jiān)測(cè)指脈氧維持在95%以上）。目標(biāo)2：3日內(nèi)患者能在協(xié)助下完成床邊如廁，活動(dòng)后無(wú)明顯乏力措施：活動(dòng)指導(dǎo)：采用"漸進(jìn)式活動(dòng)法"：第1日臥床被動(dòng)肢體活動(dòng)（由護(hù)士/家屬協(xié)助屈伸下肢）；第2日床邊靜坐10分鐘/次，每日2次；第3日扶床行走5米/次，每日3次?；顒?dòng)時(shí)監(jiān)測(cè)心率（不超過(guò)靜息心率+20次/分）、呼吸（不超過(guò)24次/分）及有無(wú)胸痛。營(yíng)養(yǎng)支持：指導(dǎo)進(jìn)食低鹽（＜5g/日）、低脂（避免動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品）、高纖維飲食（燕麥、芹菜），少量多餐（避免過(guò)飽增加心臟負(fù)擔(dān)）。王師傅愛(ài)吃醬菜，我特意給他帶了低鈉鹽的榨菜："嘗嘗這個(gè)，鈉含量少一半，味道差不太多。"護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：1日內(nèi)患者焦慮情緒緩解，表現(xiàn)為睡眠改善、主動(dòng)詢問(wèn)康復(fù)知識(shí)措施：心理疏導(dǎo)：用"共情式溝通"："我理解您擔(dān)心費(fèi)用，也怕給孩子添麻煩，但現(xiàn)在把病控制好，以后少住院，反而更省錢。"向其展示科室的"冠心病患者費(fèi)用清單"（支架不是必選項(xiàng)，藥物治療也能控制病情）。家庭支持：?jiǎn)为?dú)與王師傅老伴兒溝通："您多和他聊聊孫女，他一高興，血壓都能降點(diǎn)。"目標(biāo)4：出院前患者能復(fù)述冠心病誘因、用藥注意事項(xiàng)及自救方法措施：一對(duì)一宣教：用"圖示法"講解冠脈狹窄的原理（畫個(gè)水管，堵住70%的位置標(biāo)紅）；用"示范法"教他測(cè)血壓（袖帶位置、充氣程度）；用"情景模擬"練習(xí)胸痛發(fā)作時(shí)的處理（"立刻坐下，含硝酸甘油，打120"）。發(fā)放手冊(cè)：自制"冠心病患者口袋手冊(cè)"，包含飲食表格（哪些能吃、哪些少吃）、用藥時(shí)間表（降壓藥晨起空腹，他汀睡前服）。這些措施不是紙上談兵。查房后第2天，王師傅就高興地告訴我："昨晚睡了5個(gè)小時(shí)，沒(méi)疼醒！"他老伴兒舉著血壓計(jì)："我剛給他量了，135/80，比昨天好多了！"06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理"護(hù)士，我剛才打了個(gè)噴嚏，胸口有點(diǎn)疼，是不是要心梗了？"第3天查房時(shí)，王師傅緊張地抓住我的手。這正是并發(fā)癥觀察的關(guān)鍵——既要警惕危險(xiǎn)信號(hào)，又要避免過(guò)度恐慌。急性心肌梗死觀察要點(diǎn)：胸痛性質(zhì)改變（從悶痛變?yōu)閴赫バ詣⊥矗?、持續(xù)時(shí)間＞30分鐘、含服硝酸甘油無(wú)效；伴惡心嘔吐、大汗、面色蒼白；心電圖ST段弓背向上抬高；肌鈣蛋白顯著升高（＞0.5ng/mL）。護(hù)理措施：立即停止活動(dòng)，絕對(duì)臥床；高流量吸氧（4-6L/min）；建立靜脈通道（準(zhǔn)備溶栓或急診PCI）；安撫患者"我們?cè)谶@兒，馬上處理"。心律失常觀察要點(diǎn)：心悸、頭暈、黑矇；聽(tīng)診心率不齊（如早搏）；心電監(jiān)護(hù)示室性早搏＞5次/分、室速等。護(hù)理措施：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，記錄心律失常類型；備好利多卡因、胺碘酮等急救藥物；指導(dǎo)患者避免用力排便（用力可誘發(fā)室顫）。心力衰竭觀察要點(diǎn)：活動(dòng)后氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難（不能平臥）；雙肺底濕啰音；下肢水腫；尿量減少（＜400mL/日）。護(hù)理措施：取端坐位，雙腿下垂（減少回心血量）；遵醫(yī)囑予利尿劑（呋塞米）、血管擴(kuò)張劑（硝普鈉）；嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量（入量＜出量500mL）。針對(duì)王師傅的情況，我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)胸痛變化和心電監(jiān)護(hù)。查房第4天，他的冠脈造影結(jié)果出來(lái)——右冠狹窄72%，但斑塊穩(wěn)定，醫(yī)生決定先藥物治療。聽(tīng)到"暫時(shí)不用支架"，王師傅松了口氣："護(hù)士，多虧你們盯著，我這心踏實(shí)多了。"07健康教育健康教育出院前1天，王師傅的床頭柜上堆著老伴兒收拾的衣物，他卻拉著我不肯放："護(hù)士，我回家后該注意啥？您再說(shuō)說(shuō)。"健康教育不是"發(fā)張單子"，而是要讓患者把"注意事項(xiàng)"變成"生活習(xí)慣"。疾病知識(shí)教育解釋冠心病的本質(zhì)："血管里長(zhǎng)了'水垢'（斑塊），如果'水垢'破了，就會(huì)堵死血管（心梗）?？刂蒲獕?、血脂、血糖，就是減慢'水垢'生長(zhǎng)。"強(qiáng)調(diào)"早發(fā)現(xiàn)"的重要性："胸痛如果超過(guò)15分鐘不緩解，或者比以前更劇烈，必須打120，別等！"用藥指導(dǎo)調(diào)脂藥（阿托伐他?。?睡前吃，定期查肝功能（3個(gè)月一次）。"03抗血小板藥（阿司匹林）："飯后吃，注意有沒(méi)有牙齦出血、黑便（可能是胃出血）。"02降壓藥（氨氯地平）："每天早晨空腹吃，漏服了別加倍，第二天正常吃。"01生活方式干預(yù)飲食："鹽勺用3克的，醬油也算鹽；每周吃2次魚(yú)，肥肉換成瘦肉；多吃獼猴桃、橙子（補(bǔ)鉀，輔助降壓）。"我特意給王師傅寫了張"一周食譜"，包括早餐燕麥粥、午餐清蒸魚(yú)、晚餐涼拌菠菜。運(yùn)動(dòng)："出院后1個(gè)月內(nèi)別搬重物，每天散步30分鐘（心率不超過(guò)110次/分）；3個(gè)月后可以打太極，但別跳廣場(chǎng)舞（太劇烈）。"戒煙限酒："煙必須戒，酒最多每周喝2次，每次白酒不超過(guò)1兩（小酒杯半杯）。"王師傅撓頭："那我把煙分給老伙計(jì)？"我笑："不如帶他們一起散步，比抽煙健康。"自我監(jiān)測(cè)與隨訪教會(huì)王師傅和老伴兒測(cè)血壓、數(shù)脈搏（"早晨起床前測(cè)最準(zhǔn)"）；留下科室電話："有問(wèn)題隨時(shí)打，別自己瞎琢磨。"預(yù)約1個(gè)月后心內(nèi)科復(fù)診（查血脂、心電圖）；08總結(jié)總結(jié)今天查房結(jié)束時(shí)，王師傅已經(jīng)收拾好行李，老伴兒提著我送的"健康包"（里面有血壓計(jì)、鹽勺、食譜）。他握著我的手說(shuō)："護(hù)士，我現(xiàn)在知道了，這病不是靠醫(yī)生'治'好的，得自己'管'好。"這正是查房的意義——我們不僅要關(guān)注疾病本身，更要關(guān)注"生病的人"。從王師傅的病例中，我看到了：護(hù)理評(píng)估是打開(kāi)患者心門的鑰匙，只有了解他的生活習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)壓力，才能制定出"有溫度"的護(hù)理計(jì)劃；護(hù)理措