一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)脛腓骨骨折查房課件01前言前言作為骨科帶教老師，每次帶教查房時(shí)，我總會(huì)先和學(xué)生們強(qiáng)調(diào)：“脛腓骨骨折是臨床最常見的下肢骨折之一，看似普通，卻藏著不少‘學(xué)問’?！睘槭裁催@么說？脛骨是小腿的主要承重骨，解剖位置表淺，前方僅覆蓋皮膚和筋膜，血供相對薄弱；腓骨雖不直接承重，卻與脛骨共同構(gòu)成小腿骨筋膜室的“框架”。這兩個(gè)特點(diǎn)，決定了脛腓骨骨折易出現(xiàn)開放性損傷、骨筋膜室綜合征、延遲愈合甚至不愈合等問題。對醫(yī)學(xué)生而言，掌握這類骨折的護(hù)理要點(diǎn)，不僅是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的要求，更是未來臨床工作中“護(hù)佑患者康復(fù)”的關(guān)鍵一步。今天我們要討論的病例，是一位32歲的建筑工人，因高處墜落致右脛腓骨骨折。通過這個(gè)真實(shí)案例，我希望帶大家從“看病例”到“做評估”，從“下診斷”到“防并發(fā)癥”，一步步拆解脛腓骨骨折的護(hù)理邏輯——這不僅是一次查房，更是一次“從書本到臨床”的思維訓(xùn)練。02病例介紹病例介紹患者張XX，男，32歲，建筑工人，2024年3月15日10:00因“高處墜落致右小腿腫痛、活動(dòng)受限4小時(shí)”急診入院。受傷經(jīng)過：患者工作時(shí)從2米高腳手架跌落，右小腿直接撞擊鋼管，當(dāng)即感劇烈疼痛，無法站立，工友協(xié)助制動(dòng)后送我院。入院時(shí)查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP130/85mmHg；神清，痛苦面容，右小腿中段腫脹明顯（周徑較左小腿增粗4cm），皮膚張力高，未見開放性傷口，但可見散在皮下瘀斑；觸診局部壓痛（+++），可及骨擦感，右下肢軸向叩擊痛陽性；右足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及（2+），足趾皮膚溫度稍低，趾端毛細(xì)血管充盈時(shí)間2秒，足趾活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，感覺未見明顯異常。病例介紹輔助檢查：右小腿正側(cè)位X線（3月15日11:00）示：右脛骨中段斜形骨折，腓骨上段橫行骨折，斷端移位約1/2；血常規(guī)：WBC11.2×10?/L（中性粒細(xì)胞78%），Hb135g/L；凝血功能、肝腎功能未見異常。治療經(jīng)過：入院后予右下肢長腿石膏托外固定，抬高患肢，20%甘露醇125mlq12h脫水消腫；3月18日腫脹消退（周徑差減至2cm），行“右脛骨骨折切開復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定+腓骨骨折克氏針內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)中見脛骨斷端少量滲血，周圍軟組織挫傷明顯，腓骨斷端對位可。術(shù)后予頭孢呋辛預(yù)防感染、帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛、低分子肝素抗凝，目前術(shù)后第3天，患者訴右小腿輕度脹痛，可耐受。03護(hù)理評估護(hù)理評估“護(hù)理評估是一切護(hù)理措施的起點(diǎn)。”我常跟學(xué)生說，“就像蓋房子，地基打不牢，房子早晚要歪?！贬槍γ勲韫枪钦刍颊撸覀冃枰獜摹吧?心理-社會(huì)”多維度評估。健康史評估患者既往體健，無高血壓、糖尿病史，無煙酒嗜好（這點(diǎn)很重要——吸煙會(huì)影響骨血供，增加不愈合風(fēng)險(xiǎn)）；職業(yè)為建筑工人，日常體力勞動(dòng)強(qiáng)度大，此次受傷為意外工傷，家屬（妻子）全程陪同，經(jīng)濟(jì)壓力主要由工地承擔(dān)，家庭支持系統(tǒng)良好。身體評估（重點(diǎn)）局部情況：術(shù)后右小腿術(shù)區(qū)敷料干燥，無滲血滲液，周圍皮膚無發(fā)紅、皮溫正常；觸診術(shù)區(qū)輕度壓痛，無波動(dòng)感（排除感染）；右下肢抬高30，足背動(dòng)脈搏動(dòng)（2+），足趾皮膚溫度與對側(cè)相近（33℃vs34℃），趾端毛細(xì)血管充盈時(shí)間1.5秒（正常），足趾主動(dòng)背伸、跖屈可完成（MRC肌力4級），感覺無減退（輕觸覺、痛覺對稱）。全身情況：生命體征平穩(wěn)，術(shù)后3天體溫最高37.5℃（吸收熱），無咳嗽、咳痰，無腹痛腹脹，二便正常。輔助檢查動(dòng)態(tài)觀察術(shù)后X線（3月19日）示：脛骨髓內(nèi)釘位置良好，骨折端對位對線可，腓骨克氏針固定可靠；D-二聚體0.8μg/ml（術(shù)后正常范圍），血常規(guī)WBC8.5×10?/L（中性粒細(xì)胞65%），提示無明顯感染。心理社會(huì)評估患者術(shù)后焦慮評分（GAD-7）6分（輕度焦慮），主要顧慮“能不能恢復(fù)正常工作”“會(huì)不會(huì)留后遺癥”；妻子表示“只要能治好，花錢不是問題”，但希望了解具體康復(fù)計(jì)劃。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷“護(hù)理診斷不是憑空想出來的，是‘評’出來的?！蔽抑钢±緦W(xué)生說，“我們要把評估中的‘異常點(diǎn)’轉(zhuǎn)化為具體問題。”結(jié)合本例，主要護(hù)理診斷如下：1.急性疼痛：與骨折創(chuàng)傷、手術(shù)切口刺激及軟組織損傷有關(guān)（依據(jù)：患者主訴右小腿脹痛，VAS評分3分；術(shù)區(qū)觸痛陽性）。2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與術(shù)后長期臥床、石膏/支具壓迫、局部血液循環(huán)障礙有關(guān)（依據(jù)：患者術(shù)后需抬高患肢，局部皮膚曾有高張力腫脹史，目前仍需避免壓迫）。3.軀體活動(dòng)障礙：與骨折制動(dòng)、疼痛及術(shù)后功能未恢復(fù)有關(guān)（依據(jù)：患者右下肢主動(dòng)活動(dòng)受限，需借助助行器短距離移動(dòng)）。護(hù)理診斷4.潛在并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征、深靜脈血栓形成（DVT）、切口感染、骨折延遲愈合（依據(jù)：脛骨骨折后軟組織挫傷重，術(shù)后早期為骨筋膜室綜合征高發(fā)期；患者為青壯年男性，術(shù)后臥床增加DVT風(fēng)險(xiǎn)；開放手術(shù)存在感染可能；脛骨中下段血供差，易延遲愈合）。5.焦慮：與擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評分6分，反復(fù)詢問康復(fù)時(shí)間及工作影響）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施“目標(biāo)要具體，措施要可操作?！蔽曳o(hù)理計(jì)劃本強(qiáng)調(diào)，“比如‘緩解疼痛’太籠統(tǒng)，得變成‘術(shù)后3天內(nèi)VAS評分≤3分’；‘預(yù)防DVT’要落實(shí)到‘每日2次氣壓治療’?！奔毙蕴弁茨繕?biāo)：術(shù)后1周內(nèi)VAS評分≤2分，患者主訴疼痛可耐受。措施：藥物鎮(zhèn)痛：按醫(yī)囑予帕瑞昔布鈉（非甾體抗炎藥）靜注q12h，觀察鎮(zhèn)痛效果及胃腸道反應(yīng)（如惡心、反酸）；必要時(shí)聯(lián)合口服對乙酰氨基酚（避免單用阿片類藥物，減少便秘風(fēng)險(xiǎn)）。非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者聽音樂、冥想分散注意力；術(shù)區(qū)予冰袋冷敷（術(shù)后48小時(shí)內(nèi)），每次15分鐘，間隔1小時(shí)，減輕腫脹和炎癥反應(yīng)。體位干預(yù)：保持右下肢抬高30，高于心臟水平，促進(jìn)靜脈回流，減少局部充血性疼痛。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)目標(biāo)：住院期間皮膚無發(fā)紅、破損或壓瘡。措施：每2小時(shí)協(xié)助患者軸線翻身（保持右下肢中立位），避免骶尾部、足跟部長期受壓；足跟部墊軟枕懸空，每日檢查皮膚3次（早、中、晚），記錄顏色、溫度及有無壓痕。保持床單位清潔干燥，及時(shí)更換滲液污染的床單；指導(dǎo)患者穿寬松棉質(zhì)病號服，避免衣物摩擦術(shù)區(qū)皮膚。若發(fā)現(xiàn)局部皮膚發(fā)紅（如骶尾部），予賽膚潤涂抹按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。軀體活動(dòng)障礙目標(biāo)：術(shù)后2周內(nèi)可扶拐部分負(fù)重行走（負(fù)重≤10kg），術(shù)后4周內(nèi)獨(dú)立完成床-椅轉(zhuǎn)移。措施：術(shù)后第1天（麻醉清醒后）：指導(dǎo)股四頭肌等長收縮訓(xùn)練（“勾腳尖-繃緊大腿-放松”，每組15次，每日3組），預(yù)防肌肉萎縮。術(shù)后第3天（疼痛緩解后）：協(xié)助床上直腿抬高訓(xùn)練（膝關(guān)節(jié)伸直，下肢抬高30，保持5秒，每組10次，每日2組），增強(qiáng)股四頭肌力量。術(shù)后第7天：在康復(fù)治療師指導(dǎo)下使用助行器進(jìn)行床邊站立訓(xùn)練（每次5分鐘，每日2次），逐漸過渡到室內(nèi)短距離行走（注意保持身體直立，避免患肢過度負(fù)重）。潛在并發(fā)癥骨筋膜室綜合征（重點(diǎn)?。河^察：每2小時(shí)評估“5P征”——疼痛（pain，進(jìn)行性加重，被動(dòng)牽拉痛陽性）、蒼白（pallor，足趾皮膚發(fā)白）、感覺異常（paresthesia，足背麻木）、麻痹（paralysis，足趾活動(dòng)無力）、無脈（pulselessness，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失）。措施：嚴(yán)禁局部按摩或熱敷（會(huì)加重腫脹）；若出現(xiàn)“5P征”，立即報(bào)告醫(yī)生，準(zhǔn)備切開減壓。DVT：觀察：每日測量雙下肢髕骨上15cm、下10cm周徑（差值＞2cm提示腫脹）；檢查腓腸肌有無壓痛（Homan征），足背屈時(shí)有無疼痛（Neuhof征）。潛在并發(fā)癥措施：術(shù)后6小時(shí)開始?xì)鈮褐委煟看?0分鐘，每日2次）；指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)（“勾腳-伸腳-旋轉(zhuǎn)腳踝”，每組20次，每日5組）；按醫(yī)囑予低分子肝素0.4ml皮下注射qd。切口感染：觀察：每日檢查切口敷料，若滲液增多、有異味或局部紅腫熱痛，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；監(jiān)測體溫變化（＞38.5℃提示感染可能）。措施：嚴(yán)格無菌操作換藥（術(shù)后第3天首次換藥），保持切口干燥；指導(dǎo)患者避免抓撓術(shù)區(qū)，加強(qiáng)營養(yǎng)（高蛋白飲食，如雞蛋、魚肉）。骨折延遲愈合：潛在并發(fā)癥觀察：術(shù)后6周復(fù)查X線，若骨折線仍清晰、無骨痂形成，需警惕；長期隨訪（術(shù)后3月、6月、1年）。措施：指導(dǎo)患者避免過早完全負(fù)重（術(shù)后3月內(nèi)患肢負(fù)重≤50%體重）；補(bǔ)充鈣劑（碳酸鈣D3片0.6gqd）及維生素D（800IUqd），促進(jìn)骨痂生長。焦慮目標(biāo)：1周內(nèi)GAD-7評分≤4分，患者能復(fù)述康復(fù)計(jì)劃及預(yù)后。措施：認(rèn)知干預(yù)：用通俗語言解釋手術(shù)效果（“髓內(nèi)釘固定很牢固，骨折端不會(huì)再移位”），展示同類患者康復(fù)案例（如“去年有位類似患者，3個(gè)月后就回工地了”）。參與決策：與患者共同制定康復(fù)目標(biāo)（如“術(shù)后2周扶拐走，3月丟拐”），增強(qiáng)控制感。家庭支持：鼓勵(lì)妻子參與護(hù)理（如協(xié)助翻身、監(jiān)督踝泵訓(xùn)練），減輕患者孤獨(dú)感。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理“并發(fā)癥是脛腓骨骨折護(hù)理的‘警報(bào)器’，早發(fā)現(xiàn)、早處理，就能避免‘小問題變大麻煩’。”我指著墻上的“5P征”圖示對學(xué)生說，“尤其是骨筋膜室綜合征，黃金處理時(shí)間只有6小時(shí)，晚一步可能導(dǎo)致肌肉壞死、截肢！”骨筋膜室綜合征高危期：骨折后24-72小時(shí)（腫脹高峰期），本例患者雖已手術(shù)，但術(shù)中軟組織牽拉可能加重腫脹，術(shù)后前3天仍需警惕。典型表現(xiàn)：除“5P征”外，患者常主訴“疼痛比受傷時(shí)更劇烈”，且止痛藥效果差；被動(dòng)背伸足趾時(shí)疼痛明顯（“牽拉痛”是早期關(guān)鍵體征）。護(hù)理要點(diǎn)：嚴(yán)禁使用止血帶、嚴(yán)禁過緊包扎（石膏/支具需預(yù)留1指空隙）；若懷疑此征，立即松解外固定，抬高患肢（但不超過心臟水平，避免加重缺血），同時(shí)準(zhǔn)備切開減壓。DVT03護(hù)理要點(diǎn)：術(shù)后盡早開始踝泵運(yùn)動(dòng)（麻醉清醒后即可）；避免在患肢輸液（減少靜脈損傷）；若出現(xiàn)腫脹，立即制動(dòng)并報(bào)告醫(yī)生（嚴(yán)禁按摩，防止血栓脫落）。02典型表現(xiàn)：單側(cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚發(fā)紅發(fā)熱、腓腸肌壓痛；嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難（肺栓塞）。01高危因素：術(shù)后臥床、血液高凝狀態(tài)（創(chuàng)傷后）、年齡＞40歲（本例患者32歲，但長期體力勞動(dòng)可能存在血管內(nèi)皮損傷）。切口感染030201高危因素：開放性骨折（本例為閉合性，但手術(shù)仍有感染風(fēng)險(xiǎn)）、糖尿?。ū纠裏o）、術(shù)中軟組織損傷重（本例符合）。典型表現(xiàn)：切口紅腫、滲液（膿性）、皮溫升高；體溫持續(xù)＞38.5℃，血常規(guī)WBC及中性粒細(xì)胞升高。護(hù)理要點(diǎn)：嚴(yán)格無菌換藥（戴無菌手套，酒精-碘伏-酒精消毒）；指導(dǎo)患者避免沾水（術(shù)后2周內(nèi)勿洗澡）；若滲液多，留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏。07健康教育健康教育“出院不是終點(diǎn)，是康復(fù)的開始。”我遞給患者一本《脛腓骨骨折康復(fù)手冊》，“這些內(nèi)容要和家屬一起看，有問題隨時(shí)打電話。”飲食指導(dǎo)術(shù)后1-2周（炎癥期）：清淡飲食，多吃富含維生素C的食物（如獼猴桃、西蘭花），促進(jìn)膠原合成；避免辛辣、油膩（加重腫脹）。術(shù)后3-4周（骨痂形成期）：增加蛋白質(zhì)（牛奶、瘦肉）、鈣（蝦皮、豆腐）及維生素D（日曬30分鐘/天），必要時(shí)口服鈣劑。長期：戒煙（尼古丁抑制成骨細(xì)胞），限酒（酒精影響鈣吸收）?；顒?dòng)指導(dǎo)術(shù)后4-6周：扶雙拐部分負(fù)重（患肢踩地力量≈拎2瓶礦泉水），避免久站（每次＜30分鐘）。術(shù)后6-12周：根據(jù)X線骨痂生長情況，逐漸過渡到單拐-棄拐行走；可進(jìn)行游泳、騎固定自行車等低沖擊運(yùn)動(dòng)，避免跑跳、爬山。術(shù)后3個(gè)月：經(jīng)醫(yī)生評估后可恢復(fù)輕體力勞動(dòng)（如辦公室工作），完全恢復(fù)重體力勞動(dòng)需6個(gè)月以上。321用藥指導(dǎo)抗凝藥（低分子肝素）：出院后繼續(xù)使用2周（預(yù)防DVT），注射部位選擇腹部（臍周5cm外），交替注射，觀察有無皮下瘀斑。鈣劑：餐后1小時(shí)服用（減少胃腸刺激），避免與鐵劑同服（影響吸收）。復(fù)診計(jì)劃術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查X線；若出現(xiàn)“患肢劇痛、腫脹加重、發(fā)熱”，立即就診。08總結(jié)總結(jié)“今天的查房，我們從病例出發(fā)，梳理了脛腓骨骨折護(hù)理的全流程。