一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)老年冠心病查房課件01前言前言站在示教室的電子屏前，看著投影上“老年冠心病護理查房”的標(biāo)題，我想起上周跟著帶教老師第一次參與老年心內(nèi)科查房的場景——78歲的張爺爺蜷在病床上，皺著眉頭說“胸口像壓了塊石頭”，他女兒紅著眼圈翻出一沓病歷：“三年前查出來冠心病，今年犯得特別勤……”那一刻我突然明白，老年冠心病絕不是教科書上幾句病理生理能概括的——它是衰老器官與疾病的博弈，是患者對“正常生活”的渴望，更是我們醫(yī)護人員需要精細把控的“生命防線”。據(jù)《中國心血管健康與疾病報告2022》數(shù)據(jù)，我國60歲以上人群冠心病患病率已達19.3%，每5位老年人中就有近1位受其困擾。與中青年患者不同，老年冠心病患者常合并高血壓、糖尿病、慢性腎病等“共病”，癥狀往往不典型（比如無痛性心肌缺血、以乏力/暈厥為首發(fā)表現(xiàn)），再加上衰老帶來的藥物代謝能力下降、認知功能減退，護理難度遠高于普通患者。今天的查房，我們就以本科室剛收治的一例典型老年冠心病患者為例，從“看見癥狀”到“理解需求”，一步步拆解老年冠心病的護理邏輯。02病例介紹病例介紹先和大家分享我們科剛收治的王大爺（化名）的情況。這是我參與全程護理的第一位老年冠心病患者，他的故事讓我對“老年病”有了更直觀的認知。王大爺，76歲，退休教師，因“反復(fù)胸悶、氣促2年，加重伴肩背痛3天”于2023年10月15日入院。家屬主訴：2年前爬2層樓即感胸口發(fā)緊，休息5分鐘緩解，未規(guī)律診治；近3天晨起買菜時出現(xiàn)左肩部放射性疼痛，伴冷汗，含服“硝酸甘油”后10分鐘緩解，昨日夜間平臥時突發(fā)胸悶，坐起后稍減輕，遂急診入院。既往史：高血壓15年（最高165/95mmHg，未規(guī)律服藥），2型糖尿病10年（口服二甲雙胍，未監(jiān)測血糖），否認吸煙史，偶爾飲少量白酒。入院查體：T36.5℃，P88次/分（律不齊），R20次/分，BP150/90mmHg；神清，精神弱，半臥位；雙肺底可聞及細濕啰音；心界向左下擴大，心率92次/分，律絕對不齊，第一心音強弱不等，未聞及雜音；腹軟無壓痛，雙下肢輕度凹陷性水腫。病例介紹輔助檢查：急診心電圖示“快速性房顫，V3-V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV”；心肌酶譜：肌鈣蛋白I0.08ng/mL（正常＜0.04），CK-MB25U/L（正常＜24）；NT-proBNP1800pg/mL（正常＜300）；心臟彩超：左室射血分數(shù)（LVEF）45%，左房增大，室間隔增厚；空腹血糖7.8mmol/L，血脂：總膽固醇5.9mmol/L，低密度脂蛋白3.8mmol/L。入院診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛心功能Ⅱ級（NYHA分級）；2.快速性心房顫動；3.高血壓病2級（高危）；4.2型糖尿病。03護理評估護理評估拿到王大爺?shù)牟±?，我跟著?zé)任護士李老師做了系統(tǒng)評估。老年患者的評估不能只看“病”，更要關(guān)注“人”——他的身體狀態(tài)、心理需求、社會支持，都是護理計劃的重要依據(jù)。身體評估癥狀評估：王大爺主訴“胸口發(fā)悶像壓了塊磚”，疼痛評分4分（數(shù)字評分法），放射至左肩，與活動（買菜、平臥）相關(guān)，含服硝酸甘油有效。需注意老年患者疼痛閾值升高，部分人僅表現(xiàn)為“上腹部不適”或“乏力”，易漏診。12代謝與共病管理：空腹血糖7.8mmol/L（目標(biāo)應(yīng)＜7.0），血脂未達標(biāo)（LDL-C目標(biāo)＜1.8mmol/L），提示糖尿病、高脂血癥控制不佳，是動脈粥樣硬化進展的重要誘因。3生命體征與器官功能：血壓偏高（未規(guī)律服降壓藥）、房顫心律（心率快增加心肌耗氧）、雙肺濕啰音（提示肺淤血）、下肢水腫（右心功能不全），結(jié)合NT-proBNP升高，存在心力衰竭早期表現(xiàn)。心理社會評估和王大爺聊天時，他反復(fù)說“我以前能爬黃山，現(xiàn)在走幾步就喘，成累贅了”，女兒在旁抹淚：“他總嫌麻煩我們，不舒服也不說……”評估發(fā)現(xiàn)：患者因疾病導(dǎo)致活動能力下降，產(chǎn)生明顯的無用感；家屬雖關(guān)心但缺乏疾病知識（如不知房顫需抗凝、未監(jiān)測血糖）；經(jīng)濟狀況良好（退休工資穩(wěn)定），但居住環(huán)境為6樓無電梯，增加了日?；顒语L(fēng)險。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5個主要護理診斷，每個診斷都緊扣“老年”與“冠心病”的雙重特點：急性疼痛（胸痛）：與心肌缺血缺氧有關(guān)依據(jù)：患者主訴胸骨后壓榨性悶痛，活動/平臥時加重，心電圖ST段壓低。1活動無耐力：與心肌氧供需失衡、心功能不全有關(guān)2依據(jù)：LVEF45%，輕微活動（買菜）即誘發(fā)癥狀，雙下肢水腫提示體循環(huán)淤血。3潛在并發(fā)癥：心力衰竭、惡性心律失常、血栓栓塞（房顫相關(guān)）4依據(jù)：NT-proBNP升高、房顫心律（卒中風(fēng)險評分CHA?DS?-VASc=3分，中危）、心肌缺血持續(xù)存在。5焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、生活質(zhì)量下降有關(guān)6依據(jù)：患者自述“擔(dān)心拖累家人”，睡眠差（夜間因胸悶易醒），家屬表現(xiàn)出緊張情緒。7知識缺乏（特定）：缺乏冠心病規(guī)范治療、房顫管理及自我監(jiān)測的知識8依據(jù)：未規(guī)律服用降壓藥/降糖藥，不知房顫需抗凝，未記錄胸痛發(fā)作頻率及誘因。905護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)的設(shè)定要“具體、可衡量、有時限”，措施則需兼顧“疾病控制”與“老年友好”。我們?yōu)橥醮鬆斨贫艘韵掠媱潱耗繕?biāo)1：3天內(nèi)胸痛發(fā)作次數(shù)≤1次/日，疼痛評分≤2分措施：休息與活動：急性期（前24小時）絕對臥床，取半臥位減少回心血量；24小時后逐步過渡到床邊坐立（每次10分鐘，每日2次），避免Valsalva動作（如用力排便）。氧療與用藥：持續(xù)低流量吸氧（2L/min）改善心肌供氧；遵醫(yī)囑予硝酸甘油靜脈泵入（從5μg/min起始，監(jiān)測血壓，收縮壓＜90mmHg時暫停），觀察用藥后3-5分鐘疼痛是否緩解；口服美托洛爾（25mgbid）控制心室率（目標(biāo)靜息心率60-70次/分），注意監(jiān)測脈搏（＜55次/分及時報告）。目標(biāo)1：3天內(nèi)胸痛發(fā)作次數(shù)≤1次/日，疼痛評分≤2分（二）目標(biāo)2：1周內(nèi)活動耐力提升（能完成床邊洗漱、室內(nèi)慢走10米無不適）措施：心功能管理：記錄24小時出入量（入量≤1500mL/日，尿量＞1500mL），遵醫(yī)囑予呋塞米20mgqd（監(jiān)測血鉀，避免低血鉀誘發(fā)心律失常）；指導(dǎo)患者“三步起身法”（平臥→坐起30秒→站立30秒），預(yù)防體位性低血壓。運動康復(fù)：聯(lián)合康復(fù)師制定個體化計劃：第1-3天：床上被動關(guān)節(jié)活動（家屬協(xié)助）；第4-5天：主動翻身、坐起；第6-7天：床邊站立→扶床行走。每次活動前評估心率（較靜息增加＜20次/分）、呼吸（＜24次/分），出現(xiàn)面色蒼白/氣促立即停止。目標(biāo)1：3天內(nèi)胸痛發(fā)作次數(shù)≤1次/日，疼痛評分≤2分（三）目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生嚴重并發(fā)癥（心衰加重、室速、腦梗死）措施：心衰監(jiān)測：每4小時聽診雙肺呼吸音（濕啰音增多提示肺淤血加重），每日晨起測體重（單日增加＞1kg警惕水鈉潴留）；控制輸液速度≤30滴/分，避免加重心臟負荷。心律失常監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，重點觀察房顫心室率（目標(biāo)＜110次/分），識別室性早搏（＞5次/分）、短陣室速等預(yù)警信號，床旁備除顫儀；遵醫(yī)囑予達比加群110mgbid抗凝（評估出血風(fēng)險HAS-BLED=2分，需定期查糞隱血）。目標(biāo)1：3天內(nèi)胸痛發(fā)作次數(shù)≤1次/日，疼痛評分≤2分（四）目標(biāo)4：48小時內(nèi)焦慮評分（GAD-7）從8分降至5分以下措施：心理疏導(dǎo)：每日晨間護理時陪王大爺聊10分鐘（如回憶他當(dāng)老師的經(jīng)歷，肯定他的價值）；用“圖示法”解釋病情（畫心臟結(jié)構(gòu)圖，說明“血管變窄→心肌缺血→胸悶”的關(guān)系），降低未知恐懼。家屬參與：組織家屬會，告知“患者需要的是陪伴而非過度保護”，指導(dǎo)女兒學(xué)習(xí)“拍背排痰”“按摩下肢防血栓”等簡單操作，讓家屬從“旁觀者”變“照護者”。目標(biāo)1：3天內(nèi)胸痛發(fā)作次數(shù)≤1次/日，疼痛評分≤2分（五）目標(biāo)5：出院前掌握“三記一測”（記胸痛、記用藥、記活動，測血糖）措施：個性化教育：用大字版“冠心病自我管理手冊”（附王大爺照片及名字），重點標(biāo)注：①胸痛處理：立即停止活動→含服硝酸甘油→若5分鐘不緩解打120；②用藥：降壓藥（氨氯地平）晨起空腹服，降糖藥（二甲雙胍）隨餐服，抗凝藥（達比加群）固定時間服；③血糖監(jiān)測：早餐前、餐后2小時各測1次，記錄在手冊表格中。情景模擬：讓王大爺女兒扮演“患者”，模擬“買菜時突發(fā)胸痛”，王大爺演示處理流程，護士現(xiàn)場糾正（如“含藥后要坐下，不要走動”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理老年冠心病患者就像“多米諾骨牌”，一個并發(fā)癥可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。我們重點關(guān)注以下3類：心力衰竭加重觀察要點：①癥狀：夜間陣發(fā)性呼吸困難（不能平臥）、咳粉紅色泡沫痰；②體征：雙肺濕啰音范圍擴大（從肺底到全肺）、頸靜脈怒張、下肢水腫加重（按之凹陷＞2秒）；③指標(biāo)：NT-proBNP進行性升高、尿量＜400mL/日。護理：立即取端坐位，雙腿下垂減少回心血量；高流量吸氧（4-6L/min，濕化瓶加20%-30%酒精消泡）；遵醫(yī)囑予毛花苷丙0.2mg靜推（注意監(jiān)測心率，＜60次/分禁用）、嗎啡3mg皮下注射（減輕焦慮及呼吸困難）。惡性心律失常（如室速、室顫）觀察要點：心電監(jiān)護出現(xiàn)“寬QRS波群、頻率＞100次/分”（室速），或“基線不規(guī)則顫動波”（室顫）；患者表現(xiàn)為意識喪失、大動脈搏動消失。護理：立即呼叫醫(yī)生，啟動CPR；室速伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定（血壓＜90/60mmHg）時，予同步電復(fù)律（100-200J）；室顫時非同步電除顫（360J），之后持續(xù)胸外按壓直至恢復(fù)自主心律。血栓栓塞（以腦梗死最常見）觀察要點：房顫患者CHA?DS?-VASc評分≥2分即需抗凝，但老年患者HAS-BLED評分也常≥3分（出血風(fēng)險高）。需重點觀察：①神經(jīng)系統(tǒng)：突發(fā)一側(cè)肢體無力、言語不清、口角歪斜；②其他部位：腹痛（腸系膜動脈栓塞）、肢體蒼白/疼痛（下肢動脈栓塞）；③出血跡象：黑便、牙齦出血、皮膚瘀斑。護理：發(fā)現(xiàn)栓塞癥狀立即報告醫(yī)生，完善頭顱CT等檢查；出血時暫?？鼓帲襻t(yī)囑予維生素K（華法林所致）或特異性拮抗劑（如達比加群用依達賽珠單抗）。07健康教育健康教育出院前一天，王大爺拉著我的手說：“小陳，我現(xiàn)在敢自己去衛(wèi)生間了，這手冊我讓女兒塑封了，每天看?！边@讓我明白，健康教育不是“填鴨式”灌輸，而是“授人以漁”。我們從“短期”和“長期”兩個維度設(shè)計：短期（出院1周內(nèi)）用藥“三不”：不隨意增減藥量（尤其β受體阻滯劑不可突然停藥，會誘發(fā)心絞痛）、不漏服抗凝藥（漏服＜6小時補服，＞6小時跳過）、不自行服用中藥（如丹參可能增加出血風(fēng)險）。癥狀“三立即”：胸痛＞15分鐘不緩解立即就醫(yī)、突然一側(cè)肢體無力立即就醫(yī)、咳血/黑便立即就醫(yī)。長期（3-6個月）生活方式“三調(diào)整”：①飲食：低鹽（＜5g/日）、低脂（少吃動物內(nèi)臟）、高纖維（燕麥、蔬菜），糖尿病飲食（主食定量，用粗雜糧替代精米）；②運動：每周5次，每次30分鐘（如慢走、打太極），以“微微出汗、能說話不喘氣”為度；③作息：早睡早起（22:30前入睡），避免情緒激動（如看刺激的影視?。?。隨訪“三固定”：固定每月15日測血脂/血糖（社區(qū)醫(yī)院）、固定每3個月查心電圖/心臟彩超（我院門診）、固定每年做冠脈CT（評估血管狹窄進展）。08總結(jié)總結(jié)站在病房門口，看著王大爺在女兒攙扶下慢慢走出醫(yī)院，我手里還攥著他塞給我的“感謝小紙條”：“小陳護士，你們不僅治好了我的病，更讓我有了活著的底氣?！边@讓我對老年冠心病護理有了更深的理解——它不僅是控制血壓、心率、血糖的“數(shù)字游戲”，更是一場與衰老、恐懼、孤獨的“溫柔對抗”。從王大爺?shù)牟±?，我們看到老年冠心病護理需要“三維視角”：生物學(xué)維度（精準(zhǔn)評估共病、藥物