一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)根尖周炎查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著臺(tái)下二十幾張年輕的面孔——都是剛進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生。上周門(mén)診收了一位急性根尖周炎患者，今天的查房就以這個(gè)病例為切入點(diǎn)，帶大家從“看病人”到“懂病理”，再到“會(huì)護(hù)理”。根尖周炎，這個(gè)被很多學(xué)生戲稱為“牙痛升級(jí)版”的疾病，其實(shí)是口腔內(nèi)科最常見(jiàn)的感染性疾病之一。它源于牙髓感染向根尖周組織的蔓延，輕則導(dǎo)致局部腫脹疼痛，重則可能引發(fā)頜面部間隙感染甚至全身敗血癥。我常跟學(xué)生說(shuō)：“別小看一顆牙的炎癥，它是檢驗(yàn)我們對(duì)‘局部-全身’病理聯(lián)系理解的試金石。”今天的查房，我們不只是背課本上的定義，而是跟著患者的就診軌跡，從主訴到檢查，從護(hù)理評(píng)估到健康指導(dǎo)，一步步拆解“如何用護(hù)理思維解決實(shí)際問(wèn)題”。畢竟，對(duì)于醫(yī)學(xué)生而言，掌握疾病知識(shí)是基礎(chǔ)，而將知識(shí)轉(zhuǎn)化為“以患者為中心”的照護(hù)能力，才是臨床成長(zhǎng)的關(guān)鍵。02病例介紹病例介紹先給大家看今天的主角——42歲的張女士。她走進(jìn)診室時(shí)右手托著左臉，眉頭緊蹙，第一句話就是：“大夫，我左邊后槽牙疼了快一周，這兩天臉都腫了，飯都沒(méi)法吃?！敝髟V：左下后牙咬合痛7天，牙齦反復(fù)起膿包3天，伴左側(cè)面部腫脹2天?，F(xiàn)病史：患者1月前曾因“左下后牙冷熱敏感”在外院補(bǔ)牙，2周前無(wú)誘因出現(xiàn)咬合時(shí)輕微疼痛，未重視；7天前疼痛加重，呈持續(xù)性跳痛，夜間無(wú)法入睡；3天前左下牙齦出現(xiàn)“黃豆大小”膿包，自行挑破后流出淡黃色液體，疼痛稍緩解，但次日膿包復(fù)發(fā)；2天前左側(cè)面部（下頜角至顴骨區(qū)域）逐漸腫脹，伴張口受限（約2橫指），遂來(lái)就診。既往史：體健，否認(rèn)糖尿病、高血壓等慢性?。粺o(wú)藥物過(guò)敏史；口腔衛(wèi)生習(xí)慣一般，每天刷牙1次，從未洗牙。?？茩z查：病例介紹視診：左下4（臨床牙位）牙合面可見(jiàn)充填物，邊緣有繼發(fā)齲；牙齦紅腫（范圍達(dá)齦頰溝），近中根方可見(jiàn)0.5cm×0.5cm瘺管口，擠壓有少量膿性分泌物；左側(cè)面部腫脹（皮溫稍高，無(wú)明顯波動(dòng)感），張口度約3.0cm（正常約3.7-4.5cm）。探診：左下4充填物邊緣可探及齲洞，探痛（-）；牙髓活力測(cè)試（冷測(cè)、電測(cè)）無(wú)反應(yīng)（提示牙髓壞死）。叩診：左下4叩痛（+++），松動(dòng)Ⅰ度。輔助檢查：曲面斷層片：左下4根尖區(qū)可見(jiàn)約0.8cm×0.7cm低密度影（邊界模糊），周?chē)怯舶逑Вǚ霞毙愿庵苎子跋駥W(xué)表現(xiàn)）。病例介紹血常規(guī)：白細(xì)胞12.3×10?/L（正常4-10），中性粒細(xì)胞比例82%（正常50-70%），提示細(xì)菌感染。張女士一邊講述病情，一邊不住嘆氣：“早知道補(bǔ)牙后疼不能忍，當(dāng)初就該早點(diǎn)來(lái)?，F(xiàn)在臉腫得像發(fā)面饅頭，工作都沒(méi)法去?！边@句話特別戳我——很多患者對(duì)“牙疼”的認(rèn)知還停留在“忍忍就好”，卻不知感染正在悄悄向深層組織蔓延。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估看完病例，我們進(jìn)入護(hù)理評(píng)估環(huán)節(jié)。這一步就像“給患者畫(huà)張全息圖”，不僅要關(guān)注局部癥狀，更要了解她的生活習(xí)慣、心理狀態(tài)，才能制定精準(zhǔn)的護(hù)理計(jì)劃。健康史評(píng)估通過(guò)追問(wèn)，我們補(bǔ)充了幾個(gè)關(guān)鍵信息：張女士是小學(xué)老師，平時(shí)說(shuō)話多、壓力大，經(jīng)常熬夜備課；刷牙習(xí)慣是“早上匆匆刷1分鐘”，從未用牙線；此次發(fā)病前2周因感冒服用過(guò)3天頭孢（自行停藥），這可能導(dǎo)致感染控制不徹底，加速向根尖周擴(kuò)散。身體狀況評(píng)估局部表現(xiàn)：疼痛（VAS評(píng)分7分，10分為劇痛）、牙齦紅腫瘺管、咬合障礙；全身表現(xiàn)：低熱（37.8℃）、白細(xì)胞升高；功能障礙：張口受限影響進(jìn)食、語(yǔ)言。需要特別注意的是，面部腫脹范圍是否波及眼眶或頸部——若腫脹向眶下間隙或翼下頜間隙擴(kuò)散，可能引發(fā)更嚴(yán)重的并發(fā)癥。心理社會(huì)狀況評(píng)估張女士反復(fù)說(shuō)“沒(méi)想到牙疼能這么麻煩”，可見(jiàn)她對(duì)根尖周炎的病理發(fā)展缺乏認(rèn)知；擔(dān)心腫脹影響外貌（“明天還要給學(xué)生上課”），焦慮評(píng)分（GAD-7）6分（輕度焦慮）；家庭支持方面，丈夫工作忙，孩子上初中，她更擔(dān)心“耽誤家里事”。評(píng)估時(shí)我注意到，她多次摸手機(jī)看時(shí)間，后來(lái)才知道是怕錯(cuò)過(guò)學(xué)生家長(zhǎng)的消息。這種“角色沖突”在護(hù)理中常被忽視——患者不僅是“病人”，更是老師、妻子、母親，這些社會(huì)角色會(huì)影響她的治療依從性。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們整理出4個(gè)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：急性疼痛：與根尖周組織炎癥、壓力增高有關(guān)依據(jù)：患者主訴持續(xù)性跳痛，VAS評(píng)分7分；叩痛（+++），咬合時(shí)疼痛加劇?？谇火つね暾允軗p：與牙齦紅腫、瘺管形成有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：左下牙齦紅腫達(dá)齦頰溝，可見(jiàn)0.5cm瘺管口，有膿性分泌物。02依據(jù)：患者未及時(shí)就診（疼痛7天后才就醫(yī)），對(duì)“補(bǔ)牙后疼痛需重視”認(rèn)知不足；口腔衛(wèi)生習(xí)慣差（每天僅刷牙1次）。3.知識(shí)缺乏（特定疾病）：缺乏根尖周炎病因、治療及預(yù)防的相關(guān)知識(shí)焦慮：與面部腫脹影響外觀、擔(dān)心治療效果有關(guān)依據(jù)：GAD-7評(píng)分6分，主訴“擔(dān)心耽誤工作”“臉腫不好看”。這里要強(qiáng)調(diào)，護(hù)理診斷不是簡(jiǎn)單的“癥狀羅列”，而是通過(guò)“問(wèn)題-原因-表現(xiàn)”的邏輯鏈，找到護(hù)理干預(yù)的切入點(diǎn)。比如“急性疼痛”的核心是炎癥導(dǎo)致的組織壓力，那護(hù)理措施就要圍繞“降低壓力、控制炎癥”展開(kāi)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“短期-長(zhǎng)期”結(jié)合的護(hù)理目標(biāo)，并細(xì)化為具體措施——目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)患者疼痛緩解（VAS評(píng)分≤4分），48小時(shí)內(nèi)無(wú)自發(fā)性疼痛措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊（0.3g，q12h），觀察用藥后30分鐘疼痛是否減輕；配合抗生素（頭孢克肟0.1gbid+甲硝唑0.4gtid），強(qiáng)調(diào)“需足療程服用（7天），不可自行停藥”（張女士之前自行停頭孢的教訓(xùn)要重點(diǎn)提醒）。物理緩解：指導(dǎo)患者用冰袋（包裹毛巾）間斷冷敷腫脹面部（每次15分鐘，間隔1小時(shí)），降低局部血流速度，減輕炎癥滲出。體位指導(dǎo)：睡覺(jué)時(shí)墊高頭部（15-30），利用重力減少根尖區(qū)充血，緩解脹痛。目標(biāo)2：3天內(nèi)牙齦紅腫消退50%，瘺管口縮小至0.2cm以下，無(wú)膿性分泌物護(hù)理目標(biāo)與措施措施：口腔清潔：指導(dǎo)使用軟毛牙刷（避開(kāi)瘺管區(qū)），餐后用0.12%氯己定含漱液含漱（每次10ml，含漱1分鐘，bid），抑制口腔細(xì)菌繁殖；瘺管口用生理鹽水棉簽輕拭（避免用力擠壓，防止感染擴(kuò)散）。局部用藥：配合醫(yī)生完成根管開(kāi)放引流后，指導(dǎo)患者用碘甘油涂抹牙齦紅腫處（tid），促進(jìn)炎癥吸收。目標(biāo)3：出院前患者能復(fù)述“根尖周炎誘因、規(guī)范治療的重要性及正確口腔護(hù)理方法”措施：個(gè)性化教育：用圖示講解“齲齒→牙髓炎→根尖周炎”的發(fā)展鏈（結(jié)合張女士補(bǔ)牙史），說(shuō)明“補(bǔ)牙后持續(xù)疼痛是牙髓感染的信號(hào)，必須及時(shí)處理”；用模型演示正確刷牙（巴氏刷牙法）、牙線使用方法（現(xiàn)場(chǎng)帶教，讓她自己操作一遍）。護(hù)理目標(biāo)與措施書(shū)面資料：發(fā)放《根尖周炎患者手冊(cè)》，重點(diǎn)標(biāo)注“抗生素需足療程”“出現(xiàn)面部腫脹/高熱需立即就診”等關(guān)鍵信息。目標(biāo)4：2天內(nèi)患者焦慮情緒緩解（GAD-7評(píng)分≤3分），能積極配合治療措施：共情溝通：肯定她“擔(dān)心工作”的心情（“當(dāng)老師的都記掛學(xué)生，我理解”），告知“規(guī)范治療3-5天腫脹會(huì)明顯消退，不影響下周上課”；展示類似病例的恢復(fù)對(duì)比圖（治療前腫脹vs治療1周后），增強(qiáng)信心。社會(huì)支持：聯(lián)系其丈夫說(shuō)明病情（“她現(xiàn)在需要多休息，您盡量幫忙分擔(dān)家務(wù)”），并建議學(xué)校調(diào)課（“和領(lǐng)導(dǎo)溝通，這兩天以視頻批改作業(yè)為主”），減輕她的心理負(fù)擔(dān)。護(hù)理目標(biāo)與措施這些措施不是“紙上談兵”——昨天張女士做完根管開(kāi)放后，我教她冷敷，今天查房時(shí)她高興地說(shuō)：“昨晚疼得輕了，能睡踏實(shí)了?！边@種反饋?zhàn)屛覀兏_信：護(hù)理的溫度，藏在每一個(gè)具體的照護(hù)細(xì)節(jié)里。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理根尖周炎雖常見(jiàn)，但若控制不佳，可能引發(fā)“1顆牙→半張臉→全身”的連鎖反應(yīng)。結(jié)合張女士的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：頜面部間隙感染觀察要點(diǎn)：腫脹范圍是否向眶下、咬肌或翼下頜間隙擴(kuò)散（如出現(xiàn)眼瞼水腫、張口度＜2cm）；是否伴高熱（＞38.5℃）、寒戰(zhàn)；觸診腫脹區(qū)是否有波動(dòng)感（提示膿腫形成）。護(hù)理措施：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、腫脹范圍并記錄；若出現(xiàn)波動(dòng)感，配合醫(yī)生切開(kāi)引流，術(shù)后保持引流通暢（每日換藥，觀察分泌物量及性質(zhì)）。頜骨骨髓炎觀察要點(diǎn)：是否出現(xiàn)局部劇烈疼痛（夜間加重）、頜骨壓痛；X線是否顯示骨密度減低、骨小梁破壞（需復(fù)查曲面斷層片）。護(hù)理措施：指導(dǎo)患者避免患側(cè)咀嚼（用另一側(cè)進(jìn)食軟食），減少頜骨刺激；遵醫(yī)囑延長(zhǎng)抗生素療程（通常2-4周）。全身感染（菌血癥/敗血癥）觀察要點(diǎn)：是否出現(xiàn)高熱不退（＞39℃）、心率增快（＞100次/分）、皮膚瘀點(diǎn)、意識(shí)模糊等。護(hù)理措施：立即采血做血培養(yǎng)+藥敏，協(xié)助醫(yī)生調(diào)整抗生素；給予物理降溫（溫水擦?。┗蛩幬锝禍兀▽?duì)乙酰氨基酚），維持體溫＜38.5℃；監(jiān)測(cè)血壓、血氧飽和度，預(yù)防感染性休克。昨天張女士的白細(xì)胞已降至10.1×10?/L，腫脹范圍也未擴(kuò)大，說(shuō)明當(dāng)前治療有效。但我還是反復(fù)和她強(qiáng)調(diào)：“哪怕明天臉不腫了，抗生素也必須吃完7天，不然細(xì)菌沒(méi)殺干凈，容易卷土重來(lái)?！?7健康教育健康教育出院前的健康教育，是防止疾病復(fù)發(fā)的“最后一道防線”。我們針對(duì)張女士的特點(diǎn)，分階段制定了指導(dǎo)內(nèi)容：治療期（術(shù)后1周）1飲食：避免患側(cè)咀嚼，禁食過(guò)冷、過(guò)熱、堅(jiān)硬食物（如堅(jiān)果、冰塊）；以溫軟流質(zhì)/半流質(zhì)為主（粥、蛋羹、豆腐）。2口腔護(hù)理：用含氟牙膏刷牙（每天2次，每次2分鐘），飯后用淡鹽水漱口；勿用舌頭舔瘺管區(qū)，更不可自行挑破膿包（可能導(dǎo)致感染擴(kuò)散）。3復(fù)診：明確告知“3天后復(fù)查根管封藥情況，1周后完成根管充填”，在她手機(jī)日歷上設(shè)置提醒（“您設(shè)個(gè)鬧鐘，到時(shí)間我也會(huì)打電話提醒”）?；謴?fù)期（術(shù)后1-3個(gè)月）冠修復(fù)：根管治療后牙齒失去牙髓營(yíng)養(yǎng)，容易變脆，指導(dǎo)術(shù)后1個(gè)月內(nèi)完成全冠修復(fù)（“就像給牙齒穿件保護(hù)衣，防止咬硬物時(shí)劈裂”）。定期檢查：每6個(gè)月到口腔內(nèi)科復(fù)查（拍小牙片看根尖愈合情況），每年洗牙1次（清除牙石，減少牙齦感染風(fēng)險(xiǎn)）。長(zhǎng)期預(yù)防口腔健康意識(shí)：教會(huì)她“自我檢查”：若牙齒出現(xiàn)冷熱敏感、咬合痛，或牙齦反復(fù)起包，立即就診，避免拖成根尖周炎。生活習(xí)慣：糾正“熬夜、壓力大”的狀態(tài)（建議每天冥想10分鐘，周末適當(dāng)運(yùn)動(dòng)）；戒煙（張女士不吸煙，但強(qiáng)調(diào)“二手煙也會(huì)刺激口腔黏膜”）。今天早上查房時(shí)，張女士舉著手機(jī)笑：“我把刷牙視頻發(fā)給班里家長(zhǎng)了，讓他們也教孩子正確刷牙?！边@讓我特別欣慰——護(hù)理的意義，不僅是治愈一個(gè)患者，更是通過(guò)她傳遞健康知識(shí)。01020308總結(jié)總結(jié)回顧這次查房，我們從張女士的病例出發(fā)，拆解了根尖周炎的“病理-癥狀-護(hù)理”全流程。對(duì)于醫(yī)學(xué)生而言，至少要記住三點(diǎn)：第一，根尖周炎不是“單純的牙疼”，它是牙髓感染向根尖周蔓延的結(jié)果，護(hù)理時(shí)要關(guān)注“局部炎癥-全身反應(yīng)”的聯(lián)系