一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)肝功能衰竭查房課件01前言前言作為一名在消化內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的醫(yī)學(xué)生，我對“肝功能衰竭”這個詞的認(rèn)知，從課本上的冰冷定義，逐漸變成了臨床中觸目驚心的鮮活案例。記得帶教老師第一次帶我查房時說：“肝功能衰竭是肝病患者的‘生死關(guān)’，它不僅是肝臟本身的崩潰，更像多米諾骨牌一樣，會引發(fā)全身多器官的連鎖衰竭。”這句話讓我至今印象深刻。肝功能衰竭（LiverFailure,LF）是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、代謝和生物轉(zhuǎn)化功能嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以黃疸、凝血功能障礙、肝性腦病和腹水等為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。根據(jù)我國《肝衰竭診療指南》，可分為急性、亞急性、慢加急性（亞急性）和慢性肝衰竭四型，其中慢加急性肝衰竭（ACLF）在我國最常見，多由乙肝病毒再激活、飲酒或不規(guī)范停藥誘發(fā)。前言數(shù)據(jù)顯示，我國肝衰竭年發(fā)病率約為23.8/10萬，總體死亡率仍高達(dá)50%-70%。對我們醫(yī)學(xué)生而言，掌握肝衰竭的護(hù)理要點(diǎn)，不僅是為了應(yīng)對考試，更是未來臨床中挽救患者生命的關(guān)鍵技能。今天，我們就通過一例慢加急性肝衰竭患者的查房，系統(tǒng)梳理從評估到干預(yù)的全流程。02病例介紹病例介紹我們科目前收治的3床患者，是讓我印象最深的案例。患者張某某，男，48歲，乙肝病毒攜帶者20年，近5年未規(guī)律復(fù)查。1個月前因“感冒”自行服用布洛芬、頭孢類藥物（具體劑量不詳），1周前開始出現(xiàn)乏力、食欲減退，伴尿色深如濃茶；3天前家屬發(fā)現(xiàn)其反應(yīng)遲鈍、答非所問，遂急診入院。入院時查體：T36.8℃，P98次/分，R20次/分，BP110/70mmHg；意識模糊，計算力下降（100-7=？答90），定向力障礙（分不清早晚）；全身皮膚、鞏膜重度黃染，可見肝掌，無蜘蛛痣；腹部膨隆，移動性濁音（+），肝區(qū)叩擊痛（±）；雙下肢輕度凹陷性水腫。病例介紹實(shí)驗室檢查：ALT1200U/L（正常0-40），AST980U/L（正常0-40），總膽紅素（TBil）380μmol/L（正常3.4-17.1），直接膽紅素（DBil）260μmol/L（正常0-6.8）；凝血酶原活動度（PTA）28%（診斷肝衰竭的關(guān)鍵指標(biāo)，<40%）；血氨120μmol/L（正常11-35）；乙肝病毒DNA定量5.2×10^6IU/mL；腹部B超提示肝臟縮小、表面不光滑，脾大（厚5.2cm），腹腔積液（深約6cm）。結(jié)合病史、檢查，患者診斷為：慢加急性肝衰竭（乙肝病毒感染基礎(chǔ)上，藥物誘發(fā)）、肝性腦?。á蚱冢⒏骨环e液、低蛋白血癥（白蛋白28g/L）。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣的患者，護(hù)理評估必須“多維度、細(xì)觀察”。我跟著責(zé)任護(hù)士王老師做評估時，她反復(fù)強(qiáng)調(diào)：“肝衰竭患者的病情變化以小時計，漏看一個細(xì)節(jié)可能就錯過搶救時機(jī)?！苯】凳吩u估通過與患者家屬溝通，我們補(bǔ)充了關(guān)鍵信息：患者近5年因“無不適”未查乙肝病毒載量及肝功能，自行停用恩替卡韋2年；日常應(yīng)酬多，平均每周飲酒3-4次（白酒約100ml/次）；此次感冒后自行購藥，未咨詢醫(yī)生。這些信息提示：長期病毒復(fù)制、飲酒、藥物性肝損傷是本次肝衰竭的三重誘因。身體狀況評估一般情況：意識狀態(tài)（GCS評分12分，E4V3M5），呼之能應(yīng)但回答不準(zhǔn)確；營養(yǎng)狀況差（BMI18.5kg/m2），肌肉松弛。?？企w征：皮膚黃染程度（按壓甲床后褪色緩慢，提示高膽紅素血癥）；腹部膨隆（腹圍92cm），移動性濁音陽性，腸鳴音3次/分（正常4-5次，偏低需警惕腸麻痹）；雙下肢水腫（脛骨前指壓凹陷約2秒恢復(fù)）。生命體征動態(tài)：入院后監(jiān)測顯示，患者心率波動在90-105次/分（可能與低蛋白血癥導(dǎo)致的有效循環(huán)血量不足有關(guān)），血氧飽和度97%（未吸氧狀態(tài)），體溫未超過37.5℃（暫未合并感染）。心理社會評估患者妻子全程陪同，反復(fù)詢問：“他還能好嗎？要花多少錢？”說話時眼眶泛紅；患者本人雖意識模糊，但偶爾會抓住護(hù)士的手說“難受”，表現(xiàn)出明顯的焦慮。經(jīng)濟(jì)方面，家庭主要收入來源是患者經(jīng)營的小超市，女兒在讀大學(xué)，醫(yī)療費(fèi)用壓力較大。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們團(tuán)隊梳理出以下5項主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：潛在并發(fā)癥：肝性腦?。又兀?、上消化道出血、肝腎綜合征——依據(jù)：血氨升高、PTA降低、存在食管胃底靜脈曲張風(fēng)險（肝硬化基礎(chǔ)）、尿量1000ml/日（正常1500-2000ml，偏少）。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——依據(jù)：白蛋白28g/L，BMI18.5，食欲減退1周。皮膚完整性受損的危險——依據(jù)：重度黃疸（皮膚瘙癢）、腹腔積液（皮膚張力高）、雙下肢水腫（局部血運(yùn)差）。體液過多（腹腔積液、下肢水腫）——依據(jù)：腹圍92cm，移動性濁音陽性，雙下肢凹陷性水腫。護(hù)理診斷焦慮（與病情危重、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)）——依據(jù)：家屬反復(fù)詢問預(yù)后，患者有抓握護(hù)士的焦慮行為。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“具體、可衡量、有時限”。針對上述診斷，我們制定了以下計劃：（一）目標(biāo)1：72小時內(nèi)患者肝性腦病無加重（GCS評分≥13分），2周內(nèi)未發(fā)生上消化道出血、肝腎綜合征措施：肝性腦病預(yù)防：①限制蛋白質(zhì)攝入（初始0.5g/kgd，以植物蛋白為主），口服乳果糖15mltid（酸化腸道，減少氨吸收）；②每日3次生理鹽水+白醋（1:1）灌腸（pH維持5-6），促進(jìn)腸道積血/含氮物質(zhì)排出；③監(jiān)測血氨（q12h）、意識狀態(tài)（q2h），記錄定向力、計算力變化；④避免誘因：禁用鎮(zhèn)靜劑（如地西泮），及時糾正低鉀（患者血鉀3.2mmol/L，已補(bǔ)鉀）。護(hù)理目標(biāo)與措施上消化道出血預(yù)防：①觀察大便顏色（每日留取便潛血），監(jiān)測血紅蛋白（q12h）；②遵醫(yī)囑予奧美拉唑40mgq12h靜滴（抑酸護(hù)胃）；③告知患者及家屬：避免用力排便、劇烈咳嗽（增加腹壓），進(jìn)食溫涼流質(zhì)（如米湯）。肝腎綜合征預(yù)防：①記錄24小時尿量（q4h），維持尿量≥1500ml/日；②監(jiān)測血肌酐（q24h），目前110μmol/L（正常53-106，已輕度升高）；③限制鈉鹽攝入（<2g/日），避免大量放腹水（每次≤3000ml，需補(bǔ)充白蛋白）。（二）目標(biāo)2：2周內(nèi)白蛋白升至32g/L以上，患者主訴饑餓感減輕措施：飲食干預(yù)：少量多餐（6餐/日），以高熱量（30-35kcal/kgd）、高維生素（新鮮果汁、蔬菜泥）、低脂肪（避免油炸）為主；急性期限制動物蛋白（防血氨升高），穩(wěn)定后逐步添加魚、蛋（0.8-1.0g/kgd）。護(hù)理目標(biāo)與措施靜脈營養(yǎng)：每日輸注人血白蛋白10g（qod），配合呋塞米20mgiv（利尿促白蛋白吸收）；葡萄糖+胰島素（G-I方案）補(bǔ)充能量（10%GS500ml+胰島素6Uivgttqd）。目標(biāo)3：住院期間皮膚無破損、無壓瘡措施：皮膚清潔：每日溫水擦?。ㄋ疁?8-40℃），避免肥皂（加重干燥）；瘙癢明顯時，予爐甘石洗劑涂抹（避開破損處），剪短患者指甲（防抓撓）。體位管理：每2小時翻身1次（使用氣墊床），骶尾部、腳踝部墊軟枕；腹腔積液患者取半臥位（抬高床頭30），減輕腹壁張力。觀察記錄：每日檢查皮膚（重點(diǎn)：骶尾、腳踝、肘部），記錄有無發(fā)紅、破損，建立“皮膚評估表”。目標(biāo)4：1周內(nèi)腹圍降至85cm以下，下肢水腫減輕措施：利尿護(hù)理：遵醫(yī)囑予螺內(nèi)酯（100mgqd）+呋塞米（40mgqd），監(jiān)測血鉀（防低鉀）；記錄24小時尿量（目標(biāo)>1500ml），維持出入量負(fù)平衡（約500ml/日）。腹腔積液管理：每日測量腹圍（固定時間、同一部位），體重（晨起空腹）；避免一次性大量放腹水（易誘發(fā)肝性腦?。?，需放液時嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后腹帶加壓。（五）目標(biāo)5：3天內(nèi)患者及家屬焦慮評分（HAMA）從18分降至12分以下措施：溝通技巧：責(zé)任護(hù)士每日固定時間與家屬談話（15-20分鐘），用通俗語言解釋病情（如“現(xiàn)在重點(diǎn)是控制肝昏迷，等血氨降下來，他會慢慢清醒”）；展示成功案例（本科室類似患者經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)的情況）。目標(biāo)4：1周內(nèi)腹圍降至85cm以下，下肢水腫減輕情感支持：允許家屬留陪（1人），指導(dǎo)其多與患者說話（如“女兒明天來看你”），增強(qiáng)患者求生欲；聯(lián)系醫(yī)院社工，評估經(jīng)濟(jì)需求（是否符合大病救助政策）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理肝衰竭患者的并發(fā)癥就像“不定時炸彈”，護(hù)士必須“眼觀六路、耳聽八方”。以該患者為例，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類并發(fā)癥：肝性腦?。℉E）加重觀察要點(diǎn)：①意識變化（從嗜睡到昏迷）；②性格改變（沉默→躁動或反之）；③撲翼樣震顫（讓患者雙手平舉、手背懸空，觀察是否有震顫）；④血氨持續(xù)升高（>150μmol/L）。護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)意識模糊加重（如呼之不應(yīng)），立即通知醫(yī)生；保持呼吸道通暢（頭偏向一側(cè)），防舌后墜；約束帶保護(hù)（防墜床），但需每2小時松解1次。上消化道出血觀察要點(diǎn)：①嘔血（顏色：鮮紅→暗紅提示出血速度減慢）；②黑便（柏油樣便提示出血量>50ml）；③生命體征：血壓下降（<90/60mmHg）、心率>120次/分（提示休克）；④血紅蛋白持續(xù)下降（每小時下降>10g/L）。護(hù)理：立即禁食、平臥；建立2條靜脈通路（一條擴(kuò)容，一條止血）；備三腔二囊管（必要時壓迫止血）；記錄嘔血/黑便量（精確到ml）。肝腎綜合征（HRS）觀察要點(diǎn)：①尿量驟減（<400ml/日）；②血肌酐急劇升高（>226μmol/L）；③尿鈉降低（<10mmol/L）。護(hù)理：嚴(yán)格限制液體入量（前1日尿量+500ml）；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）；監(jiān)測腎功能（q12h），必要時聯(lián)系血液凈化（CRRT）。感染（自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎SBP最常見）觀察要點(diǎn)：①體溫>38.5℃；②腹痛、腹肌緊張；③腹腔積液常規(guī)：白細(xì)胞>500×10^6/L，中性粒細(xì)胞>250×10^6/L；④血培養(yǎng)陽性。護(hù)理：嚴(yán)格無菌操作（如腹腔穿刺）；加強(qiáng)口腔護(hù)理（生理鹽水漱口tid）；避免交叉感染（限制探視，醫(yī)護(hù)人員接觸患者前洗手）；遵醫(yī)囑早期使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦）。07健康教育健康教育肝衰竭患者的預(yù)后，與“院外管理”密切相關(guān)。我們針對患者及家屬制定了分階段健康教育：急性期（住院1-2周）疾病知識：解釋肝衰竭的誘因（乙肝未控制、藥物、飲酒），強(qiáng)調(diào)“規(guī)范治療”的重要性；告知肝性腦病的早期信號（如睡眠倒錯、計算力下降）。用藥指導(dǎo)：①抗病毒藥（恩替卡韋）需終身服用，不可自行停藥（漏服1次需及時補(bǔ)服，不可加倍）；②利尿劑（螺內(nèi)酯+呋塞米）需按醫(yī)囑服用，避免低鉀（可吃香蕉、橙子補(bǔ)鉀）；③禁用成分不明的中藥、保健品（如土方“保肝藥”）?；謴?fù)期（出院前1周）飲食管理：低鹽（<2g/日）、優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、奶，0.8-1.0g/kgd）、高纖維（燕麥、蔬菜，防便秘）；避免粗糙食物（如堅果、硬面包，防消化道出血）。生活方式：絕對禁酒；避免勞累（每日睡眠≥8小時，可散步但避免跑步）；保持大便通暢（每日1-2次，必要時用乳果糖）。長期隨訪復(fù)查計劃：出院后1個月查肝功能、乙肝病毒DNA、腹部B超；3個月查胃鏡（篩查食管靜脈曲張）；每6個月查甲胎蛋白（AFP，篩查肝癌）。緊急就診信號：嘔血、黑便、意識模糊、尿量<400ml/日，需立即就醫(yī)。08總結(jié)總結(jié)參與這個病例的護(hù)理，讓我對“肝衰竭”有了更深刻的認(rèn)識：它不僅是肝臟的“崩潰”，更是全身多系統(tǒng)的“危機(jī)”；護(hù)理工作也絕非“執(zhí)行醫(yī)囑”那么簡單，而是需要“評估-診斷-干預(yù)-觀察”的閉環(huán)管理，以及對患者身心的全面照護(hù)。記得患者清醒后的第一句