一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)兒童哮喘查房課件01前言前言作為兒科病房的帶教老師，我常和學(xué)生們說：“兒童哮喘不是‘小感冒’，它是一根牽動整個家庭的弦——輕時是孩子夜間的一聲喘息，重時可能是急診科里全家人的心跳。”據(jù)最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)，我國0-14歲兒童哮喘患病率已達(dá)7.57%，也就是說，每13個孩子里就有1個可能被哮喘困擾。這種以慢性氣道炎癥和高反應(yīng)性為特征的疾病，不僅影響孩子的生長發(fā)育、學(xué)習(xí)生活，更讓無數(shù)家長陷入“怕發(fā)作、怕漏診、怕控制不好”的焦慮循環(huán)。在臨床工作中，我見過太多場景：3歲的小宇因花粉過敏突發(fā)喘息，媽媽抱著他在走廊里跑著找醫(yī)生；5歲的朵朵因擅自停藥導(dǎo)致急性發(fā)作，爸爸紅著眼眶說“我們以為不咳了就好了”；還有10歲的明明，因?yàn)殚L期控制不佳，身高比同齡人矮了半個頭……這些真實(shí)的案例讓我深刻意識到：兒童哮喘的管理，絕不僅僅是用藥那么簡單——它需要從急性發(fā)作期的緊急干預(yù)，到緩解期的長期控制；需要護(hù)士對病情的精準(zhǔn)評估，對家長的耐心教育；更需要用“以患兒為中心”的護(hù)理思維，串聯(lián)起醫(yī)療、家庭、學(xué)校的每一個環(huán)節(jié)。前言今天，我們就以本科室近期收治的1例兒童哮喘急性發(fā)作病例為切入點(diǎn)，通過查房的形式，系統(tǒng)梳理兒童哮喘的護(hù)理要點(diǎn)，希望能為大家今后的臨床實(shí)踐提供參考。02病例介紹病例介紹先和大家分享我們科上周剛出院的小患者——5歲的浩浩（化名）。這孩子是我看著從急診轉(zhuǎn)到病房，又一步步好轉(zhuǎn)出院的，整個過程特別典型，很適合用來分析。主訴與現(xiàn)病史浩浩是4月12日晚上8點(diǎn)由急診轉(zhuǎn)入的，當(dāng)時媽媽抱著他，孩子蜷在懷里，呼吸急促，說話只能說單字：“媽媽……喘……”。家長主訴：“孩子3天前開始咳嗽，有痰，我們以為是普通感冒，給喂了點(diǎn)止咳糖漿。昨天夜里突然喘得厲害，躺不下，今天白天咳得更頻繁，剛才玩的時候突然說‘上不來氣’，嘴唇都有點(diǎn)發(fā)紫?！奔韧放c過敏史追問病史發(fā)現(xiàn)，浩浩1歲時出過濕疹，3歲開始有“季節(jié)性咳嗽”，每年春、秋季節(jié)發(fā)作，曾在門診診斷為“咳嗽變異性哮喘”，但家長未規(guī)律使用吸入性糖皮質(zhì)激素（僅發(fā)作時用沙丁胺醇）。家族史：爸爸有過敏性鼻炎，奶奶有哮喘病史。查體與輔助檢查入院時查體：T36.8℃，P135次/分（正常5歲兒童80-100次/分），R32次/分（正常20-25次/分），SPO?90%（未吸氧）。神志清，急性病容，端坐呼吸，三凹征（+），雙肺滿布呼氣相哮鳴音，心率快，律齊，無雜音。輔助檢查：血常規(guī)提示嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.6×10?/L（正常0.02-0.52）；血清總IgE210IU/ml（正常＜100）；胸片未見肺炎征象；肺功能（因年齡小配合度差，行潮氣呼吸肺功能）提示氣道阻力增高，F(xiàn)EF75降低；血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.45，PaO?78mmHg（正常80-100），PaCO?32mmHg（正常35-45），提示Ⅰ型呼吸衰竭早期。診療經(jīng)過入院后立即予鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min），霧化吸入布地奈德1mg+特布他林2.5mg（每20分鐘1次，共3次），同時靜脈輸注甲潑尼龍1mg/kg。30分鐘后，浩浩喘息稍緩解，SPO?升至94%；2小時后，哮鳴音減弱，能平臥，改為每4小時霧化1次。入院第2天，加用孟魯司特鈉4mgqn，指導(dǎo)家長學(xué)習(xí)正確使用儲霧罐。第5天，患兒無喘息、咳嗽，雙肺呼吸音清，SPO?98%（未吸氧），帶藥出院（布地奈德福莫特羅吸入劑+孟魯司特鈉），預(yù)約1個月后門診隨訪肺功能。03護(hù)理評估護(hù)理評估拿到浩浩的病例，我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)做了系統(tǒng)評估——這是制定護(hù)理計(jì)劃的第一步，就像蓋房子要先測地基，評估不全面，后續(xù)措施就容易“歪”。健康史評估除了現(xiàn)病史和既往史，我們重點(diǎn)追問了誘發(fā)因素：浩浩發(fā)病前3天隨家人去公園春游，接觸過花粉；近期未規(guī)律用藥（家長說“孩子不配合，覺得藥苦”）；家中養(yǎng)了貓（家長說“孩子平時和貓玩沒事”）。這些信息提示：過敏因素（花粉、貓毛）、治療依從性差是本次發(fā)作的主要誘因。身體狀況評估1急性發(fā)作期的身體評估要“快、準(zhǔn)、細(xì)”。我們用“看、聽、觸”三步法：2看：觀察呼吸頻率（32次/分）、節(jié)律（呼氣延長）、體位（端坐呼吸）、三凹征（+）、口唇及甲床顏色（輕度發(fā)紺）；5同時動態(tài)監(jiān)測生命體征，尤其是SPO?（從90%升至94%再到98%），這是判斷病情好轉(zhuǎn)的關(guān)鍵指標(biāo)。4觸：觸摸胸廓擴(kuò)張度（雙側(cè)對稱，但幅度減小），語顫（正常）。3聽：聽診雙肺滿布哮鳴音（呼氣相為主），心率增快（135次/分）；心理社會評估兒童哮喘的心理評估常被忽視，但它直接影響治療效果。浩浩入院時因喘息恐懼，一直抓著媽媽的手哭：“我會不會死？”媽媽則自責(zé)又焦慮：“都怪我沒早帶他看醫(yī)生，要是留下后遺癥怎么辦？”我們還了解到，浩浩上幼兒園后，老師對哮喘認(rèn)知不足，曾因他“跑兩步就喘”認(rèn)為他“體質(zhì)差”，這可能影響孩子的社交信心。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們按照NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，梳理出4個主要問題（排序按優(yōu)先順序）：低效性呼吸型態(tài)與支氣管痙攣、氣道炎癥有關(guān)依據(jù)：呼吸頻率32次/分（增快），呼氣延長，三凹征（+），雙肺哮鳴音，SPO?90%（低氧血癥）。清理呼吸道無效與氣道分泌物增多、咳嗽無力有關(guān)依據(jù)：患兒咳嗽有痰，但因喘息時呼吸急促，無法有效咳嗽排痰，聽診雙肺可聞及痰鳴音。焦慮（家長）與患兒病情急、缺乏哮喘管理知識有關(guān)依據(jù)：媽媽反復(fù)詢問“會不會留病根？”“以后還能跑跳嗎？”，說話時語速快、手發(fā)抖，夜間陪床時睡眠差。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（四）知識缺乏（家長及患兒）缺乏哮喘長期管理、用藥依從性相關(guān)知識依據(jù)：未規(guī)律使用吸入性糖皮質(zhì)激素，認(rèn)為“不咳就停藥”；不了解常見過敏原（如貓毛、花粉）的規(guī)避方法；不會正確使用儲霧罐。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理診斷明確后，我們制定了“急則治其標(biāo)，緩則固其本”的目標(biāo)：急性期48小時內(nèi)緩解喘息、糾正低氧；緩解期1周內(nèi)教會家長規(guī)范用藥，3個月內(nèi)建立長期管理信心。具體措施如下：針對“低效性呼吸型態(tài)”環(huán)境管理：立即將浩浩安置在單人間（減少交叉感染），調(diào)節(jié)室溫22-24℃、濕度50-60%（避免氣道干燥），移除床上毛絨玩具（減少塵螨），關(guān)閉窗戶（防花粉）。氧療護(hù)理：初始予鼻導(dǎo)管低流量吸氧（2L/min），密切觀察SPO?（目標(biāo)維持≥95%）。注意：避免高流量吸氧（可能抑制呼吸驅(qū)動），若SPO?持續(xù)＜92%，及時報(bào)告醫(yī)生考慮面罩吸氧。霧化吸入護(hù)理：這是關(guān)鍵！我們用儲霧罐輔助吸入（因浩浩年齡小，配合度差），操作前先安撫情緒（“浩浩，我們玩吹泡泡游戲好不好？”），取坐位（利于藥物沉積），每次霧化10-15分鐘，結(jié)束后用溫水漱口（防口腔念珠菌感染）。前3次每20分鐘1次，后續(xù)改為每4小時1次，每次操作后記錄喘息緩解情況（如“霧化后10分鐘，哮鳴音減少，SPO?上升至94%”）。針對“清理呼吸道無效”1體位引流：每2小時協(xié)助翻身，拍背（手掌呈空心狀，從下往上、從外往內(nèi)叩擊），配合霧化后10分鐘進(jìn)行（此時痰液稀釋，易排出）。2痰液觀察：記錄痰量、顏色（浩浩的痰為白色黏痰，量少，提示無細(xì)菌感染），若轉(zhuǎn)為黃色膿痰，及時報(bào)告醫(yī)生。3飲水指導(dǎo)：鼓勵少量多次飲水（每次10-20ml，每小時1次），稀釋痰液（注意：喘息嚴(yán)重時避免大量飲水，防嗆咳）。針對“家長焦慮”情感支持：我拉著浩浩媽媽的手說：“您別急，我們科每天都要處理幾例哮喘發(fā)作的孩子，只要規(guī)范治療，浩浩很快能好?！币归g查房時，見她趴在床邊打盹，特意拿了個軟枕給她：“您先瞇一會兒，有情況我們叫您?！边@些小細(xì)節(jié)比單純說“別擔(dān)心”更有用。病情透明化：每2小時向家長反饋浩浩的進(jìn)展（“剛才霧化后，他的呼吸頻率從32降到28了”“SPO?現(xiàn)在95%，很穩(wěn)定”），用數(shù)據(jù)緩解焦慮。針對“知識缺乏”用藥教育：用“演示+模擬”教家長使用儲霧罐：我先示范（“打開蓋子，把藥瓶搖勻，按下一次，然后把面罩扣在浩浩臉上，讓他慢慢呼吸5次”），再讓媽媽自己操作，我在旁糾正（“對，按下藥瓶后要立刻扣面罩，別等太久”）。強(qiáng)調(diào)“吸入激素要長期用（至少3個月），不能擅自停藥”，用比喻解釋：“氣道炎癥像小火苗，不持續(xù)澆水（激素），一遇刺激就會復(fù)燃?！闭T因規(guī)避：和家長一起列“過敏原清單”（花粉、貓毛、塵螨），建議暫時把貓送到親戚家，春游時戴防花粉口罩，家里用除螨儀每周清潔?；純簠⑴c：和浩浩玩“哮喘小衛(wèi)士”游戲：“浩浩，以后要是覺得喉嚨癢癢、想咳嗽，要馬上告訴媽媽，我們一起用‘小喇叭’（儲霧罐）吹走小怪獸（哮喘），好不好？”讓孩子從被動治療轉(zhuǎn)為主動配合。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理兒童哮喘急性發(fā)作若控制不佳，可能出現(xiàn)呼吸衰竭、氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥，這些都是“護(hù)理紅線”，必須睜大眼睛盯著。呼吸衰竭表現(xiàn)為SPO?持續(xù)＜90%（即使吸氧）、PaCO?＞45mmHg（提示Ⅱ型呼吸衰竭）、意識模糊（煩躁→嗜睡）。我們每小時監(jiān)測SPO?，每4小時聽一次雙肺呼吸音。浩浩入院時SPO?90%，經(jīng)霧化和吸氧后2小時升至94%，未進(jìn)展為呼吸衰竭。氣胸/縱隔氣腫多見于嚴(yán)重喘息患兒（氣道壓力過高導(dǎo)致肺泡破裂）。表現(xiàn)為突然一側(cè)胸痛、呼吸更急促、患側(cè)呼吸音減弱。我們重點(diǎn)觀察：浩浩喘息時有無哭鬧后突發(fā)煩躁、單側(cè)胸廓隆起，聽診時對比雙側(cè)呼吸音（入院時雙側(cè)對稱，無異常）。護(hù)理關(guān)鍵一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥跡象（如SPO?驟降、呼吸音不對稱），立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備氣管插管或胸腔穿刺用物。同時安撫患兒（“浩浩，我們一起數(shù)星星，慢慢呼吸”），避免因哭鬧加重缺氧。07健康教育健康教育出院不是終點(diǎn)，而是長期管理的起點(diǎn)。我們給浩浩一家準(zhǔn)備了“哮喘管理包”，包括：疾病知識用圖文手冊講解“哮喘是慢性病，但可控制”“發(fā)作時的典型癥狀（喘息、咳嗽、胸悶）”，強(qiáng)調(diào)“預(yù)防＞治療”。用藥指導(dǎo)吸入劑：布地奈德福莫特羅（每次1吸，每日2次），用儲霧罐輔助，吸后漱口；孟魯司特鈉：每晚睡前嚼服4mg（用巧克力味咀嚼片提高依從性）；急救藥：沙丁胺醇?xì)忪F劑（發(fā)作時每20分鐘1次，最多3次，若無效立即就醫(yī)）。環(huán)境控制123家庭：不用地毯、毛絨玩具，每周用55℃以上熱水燙洗床單；戶外：春、秋花粉季減少上午10點(diǎn)-下午4點(diǎn)外出，戴N95口罩；飲食：暫避已知過敏食物（浩浩無食物過敏史，但建議記錄飲食日記）。123急性發(fā)作識別與處理教家長“三看”法：看呼吸（是否急促、有三凹征）、看狀態(tài)（能否完整說話）、看效果（用沙丁胺醇后是否緩解）。并強(qiáng)調(diào)：“如果用了3次沙丁胺醇還沒好，或者孩子嘴唇發(fā)紫、叫不醒，必須馬上來醫(yī)院！”長期管理建立“哮喘日記”：記錄每日癥狀、用藥、活動、可能誘因；01定期隨訪：1個月后復(fù)查肺功能，3個月評估控制情況（用“兒童哮喘控制測試C-ACT”）；02學(xué)校溝通：和班主任溝通浩浩的病情，允許他在體育課時適當(dāng)休息，避免劇烈運(yùn)動（如長跑）誘發(fā)發(fā)作。0308總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時，我看著浩浩出院時蹦蹦跳跳的背影，媽媽臉上終于有了笑容——這就是我們做護(hù)理的意義。兒童哮喘的護(hù)理，是“急時救命，緩時防病”的藝術(shù)：它需要我