一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)腸梗阻查房課件01前言前言作為一名從事臨床護(hù)理帶教十余年的老師，我常和學(xué)生說：“急腹癥是外科的‘急診科’，而腸梗阻則是急腹癥里的‘多面手’——它病因復(fù)雜、起病急驟、變化迅猛，稍有疏忽就可能從‘可保守’發(fā)展為‘需手術(shù)’，甚至危及生命?！边@句話并非危言聳聽。記得去年帶教時(shí)，一個(gè)實(shí)習(xí)同學(xué)看著教科書上“痛、吐、脹、閉”的四大癥狀，疑惑地問：“老師，腸梗阻真的這么典型嗎？”后來我們管床的一位老年患者用實(shí)際病例給出了答案——他因粘連性腸梗阻入院時(shí)僅表現(xiàn)為輕微腹脹，卻在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)展為腸絞窄，險(xiǎn)些錯(cuò)過手術(shù)時(shí)機(jī)。腸梗阻，這個(gè)在外科住院患者中占比約8%-12%的常見疾病，對(duì)醫(yī)學(xué)生而言是“基礎(chǔ)中的重點(diǎn)”。它不僅涉及解剖學(xué)（腸管血運(yùn)、腹腔粘連）、病理生理學(xué)（腸腔壓力升高、水電解質(zhì)紊亂）的核心知識(shí)，更考驗(yàn)臨床思維的“動(dòng)態(tài)性”——從癥狀演變判斷梗阻類型（機(jī)械性/動(dòng)力性）、從體征變化識(shí)別絞窄風(fēng)險(xiǎn)（腹膜刺激征）、從輔助檢查（立位腹平片、前言CT）解讀梗阻部位（高位/低位）。而護(hù)理工作在其中的作用，遠(yuǎn)不止“執(zhí)行醫(yī)囑”這么簡(jiǎn)單：胃腸減壓的有效管理能直接緩解腹脹，液體復(fù)蘇的精準(zhǔn)計(jì)算能糾正休克，心理護(hù)理的及時(shí)介入能穩(wěn)定患者情緒——這些細(xì)節(jié)，都是阻止病情惡化的“隱形防線”。今天，我們就以本科室近期收治的一例粘連性腸梗阻患者為切入點(diǎn)，結(jié)合查房實(shí)踐，系統(tǒng)梳理腸梗阻的護(hù)理邏輯與臨床要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹先讓我們認(rèn)識(shí)一下今天的主角——張師傅，65歲，退休工人。他是在女兒攙扶下走進(jìn)病房的，眉頭緊皺，右手始終按壓著下腹部。主訴很典型：“肚臍周圍一陣一陣絞痛，吐了3次，都是早上吃的粥，昨天到現(xiàn)在沒放屁，肚子脹得像鼓?！爆F(xiàn)病史：患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)臍周陣發(fā)性絞痛，初起可自行緩解，未重視；2天前疼痛頻率增加，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物；1天前腹脹加重，肛門停止排氣排便。自服“嗎丁琳”無效，遂來院就診。既往史：10年前因“急性闌尾炎”行開腹手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，無長(zhǎng)期腹痛史；否認(rèn)高血壓、糖尿病史；無吸煙史，偶飲酒（白酒約50ml/次）。123病例介紹查體：T37.8℃，P96次/分，R20次/分，BP125/75mmHg；急性病容，皮膚彈性稍差，唇干；腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，臍周壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊；肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音（-）；腸鳴音亢進(jìn)，可聞及氣過水聲（約10次/分）。輔助檢查：血常規(guī)：WBC11.2×10?/L（正常4-10），NEUT%82%（正常50-70）；血?dú)夥治觯築E-3mmol/L，提示輕度代謝性酸中毒；立位腹平片：中下腹可見多個(gè)氣液平面，呈“階梯狀”排列，腸管擴(kuò)張（直徑約4cm）；腹部CT：腹腔可見條索狀粘連影，局部小腸管受壓，近端腸管擴(kuò)張，遠(yuǎn)端腸管塌陷。初步診斷：粘連性腸梗阻（機(jī)械性、單純性、不完全性）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣一位患者，我們的護(hù)理評(píng)估需要從“健康史-身體狀況-心理社會(huì)”三維展開，既要抓住“痛、吐、脹、閉”的核心癥狀，也要關(guān)注潛在的“水電解質(zhì)失衡”“腸絞窄風(fēng)險(xiǎn)”。健康史評(píng)估通過與患者及家屬溝通，我們補(bǔ)充了幾個(gè)關(guān)鍵信息：①患者術(shù)后10年間未出現(xiàn)過腸梗阻，但近3個(gè)月因“便秘”間斷服用番瀉葉（這可能誘發(fā)腸功能紊亂）；②發(fā)病前1天曾進(jìn)食“糯米湯圓”（不易消化，增加腸腔負(fù)擔(dān)）；③嘔吐量約800ml（24小時(shí)內(nèi)），未記錄尿量（需警惕脫水）。身體狀況評(píng)估生命體征：體溫輕度升高（37.8℃），可能與腸腔內(nèi)細(xì)菌移位有關(guān)；心率偏快（96次/分），需結(jié)合血容量判斷是否為代償性增快。腹部體征：臍周壓痛但無反跳痛，提示目前無腸壁缺血壞死（絞窄性腸梗阻會(huì)出現(xiàn)固定壓痛、反跳痛）；腸鳴音亢進(jìn)伴氣過水聲，符合機(jī)械性腸梗阻“腸管強(qiáng)烈蠕動(dòng)試圖克服梗阻”的病理生理。全身情況：皮膚彈性差、唇干，提示中度脫水；未訴頭暈、黑矇，說明循環(huán)血量尚未嚴(yán)重不足。心理社會(huì)評(píng)估患者是家中“頂梁柱”，平時(shí)性格開朗，但此次發(fā)病后明顯焦慮：“我會(huì)不會(huì)要開刀？會(huì)不會(huì)腸壞死？”女兒反復(fù)詢問：“怎么好好的會(huì)腸梗阻？以后還會(huì)犯嗎？”這反映出患者對(duì)疾病認(rèn)知不足，家屬缺乏照護(hù)經(jīng)驗(yàn)，心理支持需求迫切。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：急性疼痛：與腸內(nèi)容物通過障礙致腸管痙攣、擴(kuò)張有關(guān)010203依據(jù)：24小時(shí)嘔吐量約800ml，唇干、皮膚彈性差；血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒（BE-3mmol/L）；尿量未記錄（需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)）。2.體液不足：與嘔吐、禁食、腸腔內(nèi)積液導(dǎo)致體液丟失有關(guān)依據(jù)：患者發(fā)病前3天進(jìn)食減少，近1天未進(jìn)食；BMI20.5（正常18.5-24），雖未達(dá)消瘦，但長(zhǎng)期禁食將加重營(yíng)養(yǎng)消耗。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與禁食、嘔吐導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者主訴陣發(fā)性臍周絞痛，VAS評(píng)分（視覺模擬評(píng)分）6分（0-10分）；查體腸鳴音亢進(jìn)，腹部壓痛（+）。焦慮：與疾病突發(fā)、擔(dān)心預(yù)后及治療效果有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“是否需要手術(shù)”“會(huì)不會(huì)留后遺癥”；家屬頻繁查看護(hù)理記錄，情緒緊張。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容5.潛在并發(fā)癥：腸絞窄、腹腔感染、肺部感染、深靜脈血栓依據(jù)：機(jī)械性腸梗阻存在進(jìn)展為絞窄的風(fēng)險(xiǎn)（如腸管受壓時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致血運(yùn)障礙）；長(zhǎng)期臥床可能引發(fā)墜積性肺炎、下肢靜脈血栓。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時(shí)限。針對(duì)張師傅的情況，我們制定了以下目標(biāo)及對(duì)應(yīng)措施：目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)患者疼痛緩解，VAS評(píng)分≤3分措施：①胃腸減壓護(hù)理：立即協(xié)助醫(yī)生置鼻胃管，妥善固定（標(biāo)記刻度，每班檢查），保持負(fù)壓（50-100mmHg），觀察引流液顏色、量（記錄每小時(shí)引流量，若出現(xiàn)血性液體需警惕絞窄）。張師傅首日引流量約600ml（黃綠色，無血性），提示胃內(nèi)容物及部分腸液被引出，腹脹緩解。②體位干預(yù)：取半臥位（床頭抬高30-45），減輕腹肌緊張，降低腹腔壓力；指導(dǎo)患者疼痛時(shí)做深呼吸（用鼻深吸氣，縮唇緩慢呼氣），分散注意力。③用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予山莨菪堿10mg靜滴（解除腸管痙攣），觀察用藥后反應(yīng)（如口干、面紅為正常副反應(yīng)，若疼痛未緩解或加重需警惕絞窄）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：48小時(shí)內(nèi)患者體液平衡，表現(xiàn)為尿量≥0.5ml/kg/h（約30ml/h），皮膚彈性恢復(fù)，血?dú)夥治稣４胧孩僖后w復(fù)蘇：根據(jù)“先鹽后糖、先快后慢、見尿補(bǔ)鉀”原則，首日補(bǔ)液總量=生理需要量（2000ml）+累計(jì)丟失量（嘔吐800ml+腸腔積液估計(jì)500ml）+繼續(xù)丟失量（胃腸減壓600ml），共約3900ml。其中前8小時(shí)補(bǔ)1/2量（約2000ml），后16小時(shí)補(bǔ)剩余量。②動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)記錄尿量（張師傅首日尿量從20ml/h升至40ml/h），每4小時(shí)復(fù)查血?dú)猓ǖ?日BE-1mmol/L，接近正常）。③電解質(zhì)管理：患者血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.5），遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀（濃度≤0.3%，速度≤20mmol/h），并觀察心電圖（無T波低平）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：住院期間患者營(yíng)養(yǎng)狀況維持穩(wěn)定，無體重下降措施：①腸外營(yíng)養(yǎng)支持：禁食期間予葡萄糖、氨基酸、脂肪乳靜脈輸注（熱卡約25kcal/kg/d），張師傅體重60kg，日需約1500kcal。②逐步過渡飲食：待肛門排氣后（張師傅第3天排氣），先予少量溫水（50ml/次，2小時(shí)1次），無不適后改流質(zhì)（米湯、藕粉），再過渡到半流質(zhì)（粥、軟面條），避免牛奶、豆?jié){（易產(chǎn)氣）。③營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：每日測(cè)體重（張師傅住院7天體重未下降），監(jiān)測(cè)前白蛋白（第5天前白蛋白200mg/L，正常180-400，提示營(yíng)養(yǎng)支持有效）。目標(biāo)4：3天內(nèi)患者焦慮緩解，能配合治療護(hù)理目標(biāo)與措施措施：①信息透明化：用通俗語言解釋腸梗阻病因（與既往手術(shù)粘連有關(guān)）、治療方案（先保守，若48小時(shí)無緩解或加重則手術(shù)）、預(yù)期進(jìn)展（多數(shù)單純性梗阻可緩解）。張師傅起初擔(dān)心“開刀留疤”，我們展示了科室腹腔鏡手術(shù)案例，他逐漸放松。②情感支持：鼓勵(lì)家屬陪伴（女兒每天陪床），允許患者聽喜歡的戲曲（他說“聽《空城計(jì)》能定神”）。③成功案例引導(dǎo)：提及同病房類似患者的康復(fù)經(jīng)歷（“2床大爺和您情況差不多，保守治療5天就出院了”），增強(qiáng)信心。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腸梗阻的并發(fā)癥是護(hù)理的“警戒線”，稍有疏忽就可能釀成大問題。我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類：腸絞窄（最危急）觀察要點(diǎn)：①腹痛性質(zhì)變化：從陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性劇烈疼痛（張師傅第2天仍為陣發(fā)性，無加重）；②腹部體征：出現(xiàn)固定壓痛、反跳痛、肌緊張（腹膜刺激征），或觸及包塊；③全身表現(xiàn)：體溫升高（>38.5℃）、心率增快（>110次/分）、血壓下降（提示感染性休克）；④輔助檢查：血常規(guī)WBC持續(xù)升高（張師傅第2天WBC10.5×10?/L，趨于正常），腹腔穿刺抽出血性液體（未執(zhí)行）。護(hù)理措施：每2小時(shí)評(píng)估腹痛程度、性質(zhì)；每4小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征；若出現(xiàn)上述跡象，立即通知醫(yī)生，做好術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、配血、禁飲禁食）。腹腔感染觀察要點(diǎn)：體溫持續(xù)升高，腹部壓痛范圍擴(kuò)大，引流液渾濁或有臭味（胃腸減壓液若出現(xiàn)膿性需警惕）。護(hù)理措施：嚴(yán)格無菌操作（更換胃腸減壓器時(shí)戴無菌手套）；遵醫(yī)囑使用抗生素（頭孢哌酮舒巴坦2gq8h）；保持床單元清潔（每日更換床單，避免污染）。肺部感染觀察要點(diǎn)：咳嗽、咳痰（尤其黃色黏痰），肺部聽診濕啰音，體溫升高。護(hù)理措施：鼓勵(lì)患者深呼吸（每2小時(shí)1次，5-10次/組）；協(xié)助翻身拍背（每2小時(shí)1次，從下往上、由外向內(nèi)叩擊）；痰液黏稠者予霧化吸入（生理鹽水+氨溴索15mgbid）。張師傅配合良好，未出現(xiàn)咳嗽。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：?jiǎn)蝹?cè)下肢腫脹（周徑差>2cm）、皮溫升高、疼痛（Homan征陽性）。護(hù)理措施：術(shù)后或臥床期間抬高下肢（高于心臟20-30cm）；指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳-伸腳-旋轉(zhuǎn)腳踝，每小時(shí)5分鐘）；穿梯度壓力彈力襪；高?；颊撸ㄈ缋夏?、肥胖）予低分子肝素4000IUqd皮下注射（張師傅無高危因素，未用藥）。07健康教育健康教育出院前1天，張師傅已經(jīng)能下床慢走，肛門排便正常，腹脹完全緩解。這時(shí)候的健康教育，是預(yù)防復(fù)發(fā)的“最后一課”。我們從“生活-飲食-復(fù)診”三方面展開：術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)活動(dòng)：1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如提重物、跑步），可散步（每日2-3次，每次10-15分鐘）；3個(gè)月內(nèi)避免長(zhǎng)時(shí)間彎腰（減少腹腔壓力升高）。傷口護(hù)理（若手術(shù)）：本例未手術(shù)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“若出現(xiàn)腹痛、腹脹立即就診”。飲食管理原則：少量多餐（每日5-6餐），細(xì)嚼慢咽；避免生冷、堅(jiān)硬、高纖維食物（如堅(jiān)果、芹菜、筍）；忌暴飲暴食（尤其節(jié)日聚餐時(shí)）。推薦食物：粥、軟面條、蒸蛋、魚肉（易消化）；可適量吃酸奶（調(diào)節(jié)腸道菌群）。預(yù)防復(fù)發(fā)處理便秘：若3天未排便，可口服乳果糖（10mlbid），避免用力排便（增加腸腔壓力）；警惕粘連：既往有腹部手術(shù)史者，飯后避免立即平臥（可散步10分鐘）；及時(shí)就醫(yī)：若出現(xiàn)“痛、吐、脹、閉”任一癥狀超過6小時(shí)，立即就診（拖延可能導(dǎo)致絞窄）。張師傅女兒認(rèn)真記著筆記，最后問：“我爸愛吃糯米，以后還能吃嗎？”我們回答：“偶爾吃一點(diǎn)，但要煮得軟爛，一次不超過50g，吃完多活動(dòng)?！彼c(diǎn)點(diǎn)頭：“知道了，以后我監(jiān)督他?！?8總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，實(shí)習(xí)同學(xué)小陳感嘆：“原來腸梗阻的護(hù)理不是‘掛水、下胃管’這么簡(jiǎn)單，每一步都要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估。”這句話恰恰點(diǎn)出了腸梗阻護(hù)理的核心——它是“生理-心理-社會(huì)”的整體照護(hù)，更是“觀察-判斷-干預(yù)”的循環(huán)過程。從張師傅的病例中，我們可以總結(jié)三點(diǎn)啟示：①早期識(shí)別是關(guān)鍵：通過“痛、吐、脹、閉”的演變，結(jié)合體征和檢查，區(qū)分單純性與絞窄性，為治