一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)過敏性休克查房課件01前言前言作為急診科護(hù)士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“過敏性休克是一場與死神的賽跑，從出現(xiàn)癥狀到呼吸心跳驟停，可能只有幾分鐘?！睂τ卺t(yī)學(xué)生而言，掌握過敏性休克的識別、急救與護(hù)理，不僅是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的必修課，更是未來臨床工作中守護(hù)生命的“關(guān)鍵技能”。過敏性休克是Ⅰ型超敏反應(yīng)的極端表現(xiàn)，由IgE介導(dǎo)的速發(fā)型免疫反應(yīng)引發(fā)，常因藥物（如青霉素）、食物（如花生）、昆蟲叮咬等過敏原觸發(fā)。其核心病理是全身肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒，釋放組胺、白三烯等介質(zhì)，導(dǎo)致血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管通透性增加、支氣管痙攣及喉頭水腫。臨床特點(diǎn)為起病急驟、進(jìn)展迅猛，若未及時干預(yù)，患者可在數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)循環(huán)衰竭、呼吸衰竭甚至死亡。今天的查房，我們將通過一個真實(shí)病例，從護(hù)理視角系統(tǒng)梳理過敏性休克的評估、診斷、干預(yù)及健康教育，希望能幫助大家將書本上的“病理生理”轉(zhuǎn)化為臨床中的“急救直覺”。02病例介紹病例介紹上個月的一個夜班，急診大廳突然推進(jìn)來一位32歲的男性患者。家屬焦急地喊著：“大夫，他打了青霉素半小時，現(xiàn)在喘不上氣！”我迅速上前，患者面色蒼白、口唇發(fā)紺，雙手抓著胸口，呼吸急促（38次/分），能聽到明顯的喉鳴音。現(xiàn)病史：患者因“上呼吸道感染”在社區(qū)診所接受青霉素治療（用藥前皮試陰性），輸液約20分鐘后，自覺“全身發(fā)癢”，未在意；30分鐘時出現(xiàn)“喉嚨發(fā)緊、胸悶”，繼而呼吸困難、惡心嘔吐，家屬立即撥打120。既往史：否認(rèn)食物、藥物過敏史（但家屬補(bǔ)充，患者去年吃蝦曾有“身上起紅疙瘩”，未就醫(yī)）；無基礎(chǔ)疾病。病例介紹急救處理：急診接診后立即停用青霉素，予高流量吸氧（8L/min），心電監(jiān)護(hù)顯示：HR135次/分，BP70/40mmHg（正常120/80mmHg），SpO282%（正常95%-100%）。立即肌注0.5mg腎上腺素（1:1000），開放兩條靜脈通路，快速輸注林格液1000ml（30分鐘內(nèi)），靜注地塞米松10mg、異丙嗪25mg。5分鐘后，患者喉鳴減輕，SpO2升至92%，BP85/50mmHg；10分鐘后復(fù)測BP95/60mmHg，HR110次/分，皮疹逐漸消退，收入EICU觀察24小時后轉(zhuǎn)普通病房，3天后痊愈出院。這個病例讓我深刻體會到：過敏性休克的“不可預(yù)測性”——即使皮試陰性，仍可能發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)；而“黃金搶救時間”就藏在這分秒必爭的處理中。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對過敏性休克患者，護(hù)理評估需“眼觀六路、耳聽八方”，既要快速識別危及生命的癥狀，又要收集關(guān)鍵信息為后續(xù)干預(yù)提供依據(jù)。結(jié)合本例，我們從以下四方面展開：主觀資料（患者/家屬主訴）01過敏接觸史：明確過敏原（青霉素）、接觸時間（輸液20分鐘起病）、既往過敏線索（吃蝦后皮疹）。癥狀進(jìn)展：“發(fā)癢→喉嚨發(fā)緊→胸悶→呼吸困難”的時序，提示從皮膚到上呼吸道的累及過程。伴隨癥狀：惡心嘔吐（胃腸道黏膜水腫）、頭暈（腦灌注不足）。0203客觀資料（體征與檢查）生命體征：BP驟降（休克）、HR增快（代償）、呼吸頻率增快伴喉鳴（上呼吸道梗阻）、SpO2下降（缺氧）。皮膚黏膜：全身散在紅色風(fēng)團(tuán)（組胺引起毛細(xì)血管擴(kuò)張）、皮膚濕冷（外周循環(huán)衰竭）。輔助檢查：血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y（PaO265mmHg，正常＞80mmHg）、乳酸升高（2.8mmol/L，正常＜2.0）（組織灌注不足）；心電圖竇性心動過速（無ST-T改變，排除心梗）。高危因素分析患者雖無明確藥物過敏史，但存在“潛在過敏體質(zhì)”（吃蝦后皮疹），且青霉素作為高致敏藥物，即使皮試陰性仍有風(fēng)險（皮試僅預(yù)測IgE介導(dǎo)的速發(fā)型反應(yīng)，無法覆蓋所有免疫機(jī)制）。心理狀態(tài)評估患者因突發(fā)嚴(yán)重不適極度恐懼，反復(fù)詢問“會不會死”；家屬因自責(zé)（堅(jiān)持讓患者用青霉素）情緒激動。心理應(yīng)激會加重交感神經(jīng)興奮，影響病情，需同步關(guān)注。通過系統(tǒng)評估，我們不僅明確了“過敏性休克”的診斷，更梳理出“氣道梗阻”“循環(huán)衰竭”“心理應(yīng)激”三大護(hù)理重點(diǎn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本例評估結(jié)果，我們提出以下核心診斷：氣體交換受損與喉頭水腫、支氣管痙攣導(dǎo)致通氣障礙有關(guān)（依據(jù)：喉鳴、SpO282%、血?dú)獾脱酰＝M織灌注無效（外周）與血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管滲漏引起有效循環(huán)血量減少有關(guān)（依據(jù)：BP70/40mmHg、皮膚濕冷、乳酸升高）。有窒息的危險與上呼吸道黏膜水腫進(jìn)行性加重有關(guān)（依據(jù)：喉鳴音存在、呼吸頻率＞30次/分）。焦慮與突發(fā)嚴(yán)重病情及生命安全受到威脅有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢問預(yù)后、家屬情緒激動）。這四個診斷環(huán)環(huán)相扣：氣道問題直接威脅生命，循環(huán)衰竭是休克核心，窒息是潛在致命風(fēng)險，焦慮則影響整體狀態(tài)。護(hù)理措施需圍繞“保氣道、穩(wěn)循環(huán)、防窒息、緩焦慮”展開。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)1小時內(nèi)患者及家屬焦慮情緒緩解，配合治療。04全程無窒息發(fā)生，呼吸頻率≤24次/分。0330分鐘內(nèi)提升血壓至收縮壓≥90mmHg，皮膚轉(zhuǎn)暖。0220分鐘內(nèi)改善氣體交換，SpO2≥95%，喉鳴減輕。01具體措施氣道管理：爭分奪秒“打開生命通道”立即體位：取平臥位（抬高下肢15-20，促進(jìn)回心血量），若有嘔吐頭偏向一側(cè)防誤吸；若喉頭水腫明顯，準(zhǔn)備氣管插管或環(huán)甲膜穿刺（本例患者喉鳴存在，已提前通知麻醉科備管）。01氧療支持：高流量面罩給氧（8-10L/min），持續(xù)監(jiān)測SpO2，若SpO2＜90%或進(jìn)行性下降，立即氣管插管機(jī)械通氣（本例SpO2從82%升至92%后，調(diào)整為6L/min維持）。02藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予腎上腺素（核心藥物?。纠∽?.5mg后5分鐘起效；靜注地塞米松（減輕黏膜水腫）、氨茶堿（緩解支氣管痙攣）。03具體措施循環(huán)支持：快速補(bǔ)液“穩(wěn)住血壓線”雙通路補(bǔ)液：建立兩條粗針靜脈（20G以上），一條用于急救藥物（腎上腺素、激素），一條用于快速補(bǔ)液（本例30分鐘內(nèi)輸注林格液1000ml，后續(xù)根據(jù)CVP調(diào)整速度）。01監(jiān)測指標(biāo)：每5分鐘測BP、HR，記錄尿量（尿量是腎灌注的金指標(biāo)，目標(biāo)≥0.5ml/kg/h）；本例1小時后尿量30ml/h，提示腎灌注改善。02血管活性藥：若補(bǔ)液后血壓仍低（收縮壓＜90mmHg），予去甲腎上腺素泵入（本例補(bǔ)液后BP升至95/60mmHg，未用升壓藥）。03具體措施窒息預(yù)防：“動態(tài)觀察，提前干預(yù)”密切觀察呼吸：每2分鐘聽一次雙肺呼吸音（本例初始雙肺可聞及喘鳴音，10分鐘后喘鳴減輕）；注意有無“三凹征”（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷），提示上呼吸道梗阻加重。備齊急救物品：氣管插管用具、環(huán)甲膜穿刺包、吸痰器置于床旁（本例雖未使用，但“有備”是“無患”的前提）。具體措施心理護(hù)理：“安撫也是治療”患者溝通：握住患者的手，用簡短肯定的語言：“我們在全力搶救，您現(xiàn)在的情況在好轉(zhuǎn)”（避免說“別緊張”這類無效安慰）。家屬指導(dǎo)：安排1名家屬陪同，告知“現(xiàn)在需要配合用藥，他的血壓已經(jīng)在上升”，減少家屬因信息缺失產(chǎn)生的恐慌（本例家屬看到患者SpO2上升后，情緒明顯平復(fù)）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理過敏性休克的“危險”不僅在于急性期，更在于并發(fā)癥的隱匿性。本例患者雖經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)，但仍需警惕以下并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）機(jī)制：過敏介質(zhì)損傷肺泡毛細(xì)血管膜，導(dǎo)致肺水腫。觀察：若患者在24-48小時內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、SpO2下降（即使吸氧）、雙肺濕啰音，需警惕。護(hù)理：監(jiān)測血?dú)夥治觯ㄖ攸c(diǎn)看PaO2/FiO2比值，＜300提示ARDS）；限制液體入量（避免加重肺水腫）；必要時予無創(chuàng)通氣或氣管插管。急性腎損傷（AKI）機(jī)制：休克導(dǎo)致腎灌注不足，或過敏介質(zhì)引起腎小管損傷。觀察：尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時，血肌酐升高＞50%。護(hù)理：記錄24小時出入量（精確到每小時尿量）；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）；若需補(bǔ)液，監(jiān)測CVP（目標(biāo)8-12cmH?O）。心律失常A機(jī)制：低氧、酸中毒、腎上腺素等藥物刺激心肌。B觀察：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，注意有無室性早搏、房顫（本例患者HR從135降至110次/分，未出現(xiàn)心律失常）。C護(hù)理：糾正缺氧和酸中毒（通過氧療、補(bǔ)液）；若出現(xiàn)室速等嚴(yán)重心律失常，立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備除顫儀。遲發(fā)性過敏反應(yīng)機(jī)制：部分患者在急性期緩解后4-8小時（甚至24小時）再次出現(xiàn)癥狀（“雙相反應(yīng)”）。01觀察：即使患者自覺好轉(zhuǎn)，仍需留觀24小時，注意有無再次出現(xiàn)皮疹、呼吸困難、血壓下降。02護(hù)理：向患者及家屬強(qiáng)調(diào)“留觀的重要性”，不可自行離院（本例患者EICU觀察24小時，未出現(xiàn)雙相反應(yīng)）。0307健康教育健康教育過敏性休克的“防”遠(yuǎn)重于“治”。針對本例患者，我們從以下方面開展健康教育，幫助其避免復(fù)發(fā)：明確過敏原，建立“過敏檔案”指導(dǎo)患者完善過敏原檢測（本例已查血清特異性IgE，提示青霉素、蝦過敏），將結(jié)果記錄在病歷本、手機(jī)備忘錄，就醫(yī)時主動告知醫(yī)生。建議佩戴“過敏標(biāo)識腕帶”（如急診常用的紅色腕帶，標(biāo)注“青霉素過敏”），萬一突發(fā)意識障礙時，為搶救爭取時間。用藥安全：“三查三問”原則問皮試可靠性：即使皮試陰性，用藥后仍需觀察30分鐘（本例患者在社區(qū)診所未留觀，是教訓(xùn)）。03問替代方案：若需抗感染，主動詢問醫(yī)生“有無非β-內(nèi)酰胺類抗生素可選”（如大環(huán)內(nèi)酯類）。02查藥物：就診時核對藥物名稱（如青霉素類包括阿莫西林、哌拉西林等，避免“只記商品名”）。01家庭急救：“有備無患”指導(dǎo)家屬學(xué)習(xí)“過敏性休克早期識別”：皮疹+瘙癢+呼吸困難/腹痛/頭暈，需立即停藥、撥打120。建議家中備“腎上腺素自動注射器”（如EpiPen），并培訓(xùn)家屬正確使用（注射部位大腿外側(cè)，垂直按壓5秒）。心理調(diào)適：“消除恐懼，理性應(yīng)對”患者出院時曾說：“以后生病都不敢吃藥了。”我們耐心解釋：“過敏是針對特定物質(zhì)，并非所有藥物都危險?！敝笇?dǎo)其通過記錄“用藥日記”（日期、藥物、反應(yīng)），逐步建立對安全藥物的信心。08總結(jié)總結(jié)站在查房的最后，我想起帶教老師的另一句話：“過敏性休克的搶救，拼的是‘知識儲備的速度’和‘操作的精準(zhǔn)度’。”通過今天的病例復(fù)盤，我們明確了：快速識別是前提：皮疹+呼吸困難+低血