一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)全科醫(yī)學(xué)查房課件01前言前言作為一名剛進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生，第一次跟著帶教老師參與全科醫(yī)學(xué)查房時(shí)，我站在病房門口，手里攥著病歷本，心跳快得像敲小鼓。那時(shí)的我只覺(jué)得“全科”不過(guò)是“什么都看一點(diǎn)”的模糊概念，直到親眼看見(jiàn)帶教老師握著患者的手，從血壓值聊到最近家里種的青菜，從降糖藥的劑量問(wèn)到兒子最近有沒(méi)有回家吃飯——我突然明白，全科醫(yī)學(xué)不是“大雜燴”，而是用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的“針”，串起患者生理、心理、社會(huì)需求的“線”，織就一張有溫度的健康防護(hù)網(wǎng)。對(duì)醫(yī)學(xué)生而言，全科醫(yī)學(xué)查房是從課本走向臨床的“橋梁課”：既要夯實(shí)解剖、病理、藥理等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，又要學(xué)會(huì)用“整體人”的視角理解疾??；既要掌握規(guī)范的體格檢查技能，又要培養(yǎng)與患者共情的溝通能力。今天，我將以近期參與的一例“高血壓合并2型糖尿病”患者的全科查房為例，和大家分享我在查房中的所學(xué)所感。02病例介紹病例介紹患者王阿姨，68歲，退休教師，因“反復(fù)頭暈1月，加重3天”于2024年3月12日收入我院全科醫(yī)學(xué)科。主訴：反復(fù)頭暈1月，加重伴乏力3天?，F(xiàn)病史：1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，以晨起時(shí)明顯，休息后稍緩解，未重視。3天前因家庭聚餐進(jìn)食咸肉后頭暈加重，伴頭脹、乏力，自測(cè)血壓178/105mmHg（平時(shí)家用血壓計(jì)監(jiān)測(cè)），自行服用“苯磺酸氨氯地平片5mg”后無(wú)明顯緩解，遂來(lái)就診。病程中無(wú)頭痛、惡心嘔吐，無(wú)胸痛、胸悶，無(wú)多飲多尿，食欲可，睡眠差（每晚僅睡3-4小時(shí)），大便1-2天/次，成形。既往史：高血壓病史8年，最高血壓190/110mmHg，長(zhǎng)期口服氨氯地平5mgqd，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓；2型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍0.5gtid，未嚴(yán)格控制飲食，近3月未監(jiān)測(cè)血糖。否認(rèn)冠心病、腦卒中史，無(wú)藥物過(guò)敏史。病例介紹個(gè)人史：生于本地，退休前為小學(xué)教師，性格開朗但近年因子女在外地工作漸感孤獨(dú)；飲食偏咸（每日鹽約10g），喜食糯米制品；無(wú)吸煙史，偶飲米酒（約100ml/次，每周1-2次）；平時(shí)活動(dòng)以買菜、做飯為主，無(wú)規(guī)律運(yùn)動(dòng)。體格檢查：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP168/102mmHg（右上肢）；身高158cm，體重68kg，BMI27.2kg/m2（超重）；神清，精神軟，頸軟無(wú)抵抗，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹軟，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未及；雙下肢無(wú)水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可，雙側(cè)病理征陰性。病例介紹輔助檢查：隨機(jī)血糖11.8mmol/L（未空腹）；糖化血紅蛋白7.9%（目標(biāo)值＜7.0%）；血生化：總膽固醇5.8mmol/L（↑），低密度脂蛋白3.6mmol/L（↑），肌酐78μmol/L（正常）；尿微量白蛋白/肌酐比值35mg/g（↑，提示早期腎損傷）；心電圖：竇性心律，大致正常；頸動(dòng)脈超聲：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚伴斑塊（左側(cè)斑塊大小約4.2×1.8mm）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估拿到王阿姨的病例后，我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)從“生物-心理-社會(huì)”三維角度展開評(píng)估，這也是全科護(hù)理的核心思路。生理評(píng)估生命體征與癥狀：血壓持續(xù)偏高（入院后3次測(cè)量均＞160/100mmHg），隨機(jī)血糖升高，存在頭暈、乏力、睡眠障礙；BMI提示超重，血脂異常，頸動(dòng)脈斑塊及尿微量白蛋白升高提示靶器官損傷風(fēng)險(xiǎn)。用藥依從性：患者雖規(guī)律服用降壓、降糖藥，但未按要求監(jiān)測(cè)血壓、血糖，對(duì)藥物劑量調(diào)整的認(rèn)知僅停留在“頭暈了才吃藥”，存在潛在用藥風(fēng)險(xiǎn)。心理評(píng)估查房時(shí)，王阿姨反復(fù)說(shuō)：“我這把老骨頭，給孩子添負(fù)擔(dān)了。”眼神閃躲，手指不停絞著被角——這是典型的“疾病內(nèi)疚感”。進(jìn)一步交談得知，她因子女在外地工作，長(zhǎng)期獨(dú)居，近半年常因頭暈不敢出門，社交圈縮小，孤獨(dú)感加劇，睡眠質(zhì)量下降又反過(guò)來(lái)加重頭暈，形成惡性循環(huán)。社會(huì)評(píng)估家庭支持方面，王阿姨子女每月匯生活費(fèi)，但因工作繁忙僅能2-3月回家一次；社區(qū)資源方面，所在社區(qū)有家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，但患者表示“覺(jué)得麻煩醫(yī)生”，從未主動(dòng)聯(lián)系；生活習(xí)慣方面，飲食高鹽、高碳水，缺乏運(yùn)動(dòng)，這些都是導(dǎo)致血壓、血糖控制不佳的關(guān)鍵因素。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷010203040506基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們梳理出以下核心問(wèn)題：血壓過(guò)高（與鈉攝入過(guò)多、用藥依從性差、缺乏疾病管理知識(shí)有關(guān)）：依據(jù)為入院血壓168/102mmHg，日常未規(guī)律監(jiān)測(cè)，飲食偏咸。血糖異常（與飲食控制不佳、未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖有關(guān)）：依據(jù)為隨機(jī)血糖11.8mmol/L，糖化血紅蛋白7.9%，喜食糯米制品。睡眠型態(tài)紊亂（與頭暈不適、孤獨(dú)焦慮情緒有關(guān)）：依據(jù)為每晚僅睡3-4小時(shí)，主訴“躺床上就想東想西”。知識(shí)缺乏（缺乏高血壓、糖尿病自我管理知識(shí)及并發(fā)癥預(yù)防知識(shí)）：依據(jù)為未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓/血糖，對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)的重要性認(rèn)知不足。焦慮（與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心拖累子女有關(guān)）：依據(jù)為情緒低落、反復(fù)表達(dá)“給孩子添麻煩”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們以“控制血壓血糖、改善生活質(zhì)量、預(yù)防并發(fā)癥、增強(qiáng)自我管理能力”為總目標(biāo)，針對(duì)每個(gè)護(hù)理診斷制定了具體計(jì)劃，貫穿“住院-出院-社區(qū)”全程。血壓過(guò)高短期目標(biāo)（3天內(nèi)）：患者能說(shuō)出高鹽飲食與高血壓的關(guān)系，血壓降至140/90mmHg以下。措施：飲食干預(yù)：與營(yíng)養(yǎng)科合作制定低鹽飲食方案（每日鹽＜5g），用“啤酒蓋”示范（1平蓋≈5g鹽），指導(dǎo)王阿姨用蔥、姜、蒜替代鹽調(diào)味；查房時(shí)帶她看食堂的低鹽餐示例，現(xiàn)場(chǎng)用限鹽勺演示打湯時(shí)的用量。用藥指導(dǎo)：聯(lián)合醫(yī)生調(diào)整降壓方案（氨氯地平5mgqd+厄貝沙坦150mgqd），解釋聯(lián)合用藥的原理（覆蓋不同降壓機(jī)制），教會(huì)她識(shí)別“頭暈加重、下肢水腫”等可能的藥物副作用，強(qiáng)調(diào)“即使血壓正常也不能自行停藥”。監(jiān)測(cè)強(qiáng)化：每天固定早晚8點(diǎn)為她測(cè)量血壓并記錄，查房時(shí)用表格展示血壓變化趨勢(shì)，讓她直觀看到“今天比昨天降了10mmHg”，增強(qiáng)信心。血糖異常短期目標(biāo)（5天內(nèi)）：患者能正確說(shuō)出糖尿病飲食“三少一多”（少糖、少鹽、少脂，多纖維）原則，空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2小時(shí)＜10mmol/L。措施：飲食教育：用食物模型演示“拳頭法則”（1拳主食、1拳蛋白質(zhì)、2拳蔬菜），特別提醒糯米制品（如粽子、湯圓）升糖快，建議用燕麥、糙米替代；和她一起計(jì)算常吃的“咸肉菜飯”熱量，發(fā)現(xiàn)一碗約含50g碳水，遠(yuǎn)超推薦量（250-300g/天）。運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)她的體力制定“餐后散步計(jì)劃”——餐后1小時(shí)步行20分鐘（以“能說(shuō)話但不能唱歌”為中等強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)），查房時(shí)陪她在走廊走一圈，糾正“快走”的誤區(qū)（她以為走得越快越好，實(shí)則需保持心率在“170-年齡”左右，即170-68=102次/分）。血糖異常血糖監(jiān)測(cè)：教會(huì)她使用家用血糖儀，示范采血部位（手指?jìng)?cè)面）、消毒方法（75%酒精待干后采血），并約定出院后每周二、五晚上視頻指導(dǎo)她上傳血糖記錄。睡眠型態(tài)紊亂短期目標(biāo)（住院期間）：患者每晚睡眠達(dá)5-6小時(shí)，能描述2種助眠方法。措施：環(huán)境調(diào)整：幫她調(diào)整病房窗簾（白天拉開，夜間拉嚴(yán)），告知“日落前適當(dāng)曬太陽(yáng)有助于調(diào)節(jié)生物鐘”；查房時(shí)觀察到她床頭放著收音機(jī)，便建議改為“白噪音播放”（如雨聲、溪流聲），避免聽(tīng)新聞引發(fā)情緒波動(dòng)。心理疏導(dǎo)：晚查房時(shí)陪她聊半小時(shí)“過(guò)去的事”——她年輕時(shí)帶學(xué)生春游的故事、和老伴兒一起種的月季花，這些回憶讓她放松不少；教她“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒、屏息7秒、呼氣8秒），查房時(shí)現(xiàn)場(chǎng)練習(xí)，她笑著說(shuō)“像吹蠟燭似的，挺有意思”。知識(shí)缺乏與焦慮長(zhǎng)期目標(biāo)（出院后3月）：患者能獨(dú)立完成血壓、血糖監(jiān)測(cè)并記錄，焦慮評(píng)分（GAD-7）降至＜5分。措施：個(gè)性化手冊(cè)：用圖文結(jié)合的方式制作《王阿姨的健康小本本》，包括“每日飲食記錄”“血壓血糖記錄表”“常用藥物清單”，重點(diǎn)部分用紅色標(biāo)注（如“忘記吃藥？漏服不超過(guò)2小時(shí)補(bǔ)服，超過(guò)則跳過(guò)”）。家庭聯(lián)動(dòng)：聯(lián)系她的女兒視頻參與查房，教女兒如何通過(guò)微信“發(fā)送位置”查看母親的活動(dòng)軌跡（如是否去了公園），如何用“家庭群”分享健康小貼士（如“今天媽媽的血壓135/85，真棒！”）。查房結(jié)束時(shí)，女兒說(shuō)：“原來(lái)媽媽不是‘矯情’，是真的需要我們多關(guān)注?！蓖醢⒁萄劭艏t了，卻笑著說(shuō)：“我閨女忙，知道她惦記著就行。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理王阿姨存在高血壓、糖尿病雙高危因素，頸動(dòng)脈斑塊和尿微量白蛋白升高提示已出現(xiàn)早期靶器官損傷，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，需重點(diǎn)觀察以下方面：高血壓相關(guān)并發(fā)癥觀察要點(diǎn)：劇烈頭痛、惡心嘔吐、視力模糊（警惕高血壓腦病）；胸痛、心悸、呼吸困難（警惕急性左心衰）；肢體麻木、言語(yǔ)不利（警惕腦卒中）。護(hù)理措施：每日評(píng)估癥狀變化，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生；指導(dǎo)患者避免突然起立、用力排便（防止血壓驟升）；床頭備降壓藥（如卡托普利），但強(qiáng)調(diào)“需醫(yī)生指導(dǎo)下使用”。糖尿病相關(guān)并發(fā)癥觀察要點(diǎn)：口渴、多尿、呼吸深快（警惕酮癥酸中毒）；手腳麻木、刺痛（周圍神經(jīng)病變）；皮膚破潰難愈（糖尿病足先兆）。護(hù)理措施：每次查房檢查足部皮膚（王阿姨腳指甲長(zhǎng)，我們幫她修剪并提醒“別自己剪，容易傷著”）；告知“如果血糖＞16.7mmol/L或＜3.9mmol/L，立即聯(lián)系醫(yī)生”；指導(dǎo)她穿寬松軟底鞋，避免赤腳行走。共同并發(fā)癥（心腦血管事件）0102030405觀察要點(diǎn)：持續(xù)頭暈、意識(shí)改變、心率不齊、血壓驟升/驟降。護(hù)理措施：教會(huì)家屬“海姆立克急救法”（雖非直接相關(guān)，但增強(qiáng)家庭應(yīng)急能力）。監(jiān)測(cè)血脂、頸動(dòng)脈超聲變化（出院后3月復(fù)查）；強(qiáng)調(diào)“即使沒(méi)有癥狀，也要堅(jiān)持服用他汀類藥物（阿托伐他汀20mgqn）”；07健康教育健康教育出院前一天，王阿姨拉著我的手說(shuō)：“姑娘，我記不住那么多，你再跟我說(shuō)一遍?！边@讓我意識(shí)到，健康教育不是“填鴨式”灌輸，而是“反復(fù)強(qiáng)化、個(gè)性化輸出”。我們從“最急、最實(shí)用”的內(nèi)容入手：飲食指導(dǎo)“一口鹽，半杯水”——每天鹽不超過(guò)1啤酒蓋；“粗茶淡飯更健康”——米飯里加1/3糙米，用橄欖油代替豬油；“甜的陷阱要避開”——水果選蘋果、草莓（拳頭大小），避開荔枝、龍眼（3顆荔枝=1勺糖）。用藥指導(dǎo)“降壓藥，早晨吃”——氨氯地平+厄貝沙坦固定晨起空腹服用；“降糖藥，隨飯吃”——二甲雙胍餐中服用減少胃腸反應(yīng)；“他汀藥，晚上吃”——阿托伐他汀夜間服用降血脂效果更好；“小本本，隨身帶”——記錄每天用藥情況，避免漏服。監(jiān)測(cè)與復(fù)診“血壓血糖，天天測(cè)”——早晨起床后、服藥前測(cè)血壓，空腹及餐后2小時(shí)測(cè)血糖；“指標(biāo)達(dá)標(biāo)，別停藥”——血壓＜140/90mmHg、空腹血糖6-7mmol/L不是停藥信號(hào)；“三月一查，很重要”——每3月復(fù)查糖化血紅蛋白、血脂、尿微量白蛋白，每年查頸動(dòng)脈超聲。心理與社會(huì)支持“孤獨(dú)不是你的錯(cuò)”——鼓勵(lì)加入社區(qū)“夕陽(yáng)紅”合唱團(tuán)（王阿姨年輕時(shí)愛(ài)唱歌）；“孩子的愛(ài)，在細(xì)節(jié)里”——和女兒約定每周三晚7點(diǎn)視頻通話10分鐘（“報(bào)個(gè)平安就行，不用聊太久”）；“有問(wèn)題，找家醫(yī)”——把社區(qū)家庭醫(yī)生的電話貼在藥盒上，寫著“頭暈、心慌，打這個(gè)電話”。08總結(jié)總結(jié)參與王阿姨的全科查房，像上了一堂“有溫度的醫(yī)學(xué)課”。我學(xué)會(huì)了：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)是根：分析她的血壓、血糖異常時(shí)，必須回溯病理生理（鈉水潴留→血容量增加→血壓升高；胰島素抵抗→血糖代謝紊亂）；解讀頸動(dòng)脈斑塊時(shí)，要聯(lián)系動(dòng)脈粥樣硬化的病理機(jī)制（LDL沉積→內(nèi)膜增厚→斑塊形成）。全科思維是魂：不能只盯著“高血壓”“糖尿病”兩個(gè)病名，要看到背后的“人”——獨(dú)居老人的孤獨(dú)、退休教師的自尊、對(duì)子女的愧疚，這些心理社會(huì)因素才是疾病反復(fù)的“隱形推手”。