縱隔癌個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本情況患者張某，男，45歲，教師，于2024年3月10日因“持續(xù)性胸痛伴咳嗽2月余”入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制在130-140/80-90mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史。吸煙史20年，每日20支，未戒煙；飲酒史15年，每日飲白酒約2兩。（二）病情發(fā)展與主訴患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后隱痛，呈間歇性，夜間及活動(dòng)后加重，伴有刺激性干咳，無咳痰、咯血，無發(fā)熱、盜汗。自行服用“止咳藥”（具體不詳）后癥狀無緩解，且胸痛逐漸加劇，呈持續(xù)性鈍痛，咳嗽頻率增加，影響睡眠。近1月來出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，體重下降約5kg。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診。（三）檢查數(shù)據(jù)與診斷體格檢查：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg。神志清楚，精神尚可，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，胸骨中下段有壓痛，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。影像學(xué)檢查：（1）胸部CT：縱隔內(nèi)可見一大小約5.2cm×4.3cm不規(guī)則軟組織腫塊，密度不均，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，與周圍血管、氣管分界不清，上腔靜脈受壓變窄，雙側(cè)肺門未見明顯腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)胸腔未見積液。（2）胸部X線：縱隔影增寬，氣管受壓移位。實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L。（2）生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。（3）腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）15.6ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）8.5ng/ml（正常參考值0-3.3ng/ml）。病理檢查：經(jīng)超聲支氣管鏡引導(dǎo)下縱隔淋巴結(jié)穿刺活檢，病理結(jié)果提示為縱隔鱗狀細(xì)胞癌。診斷：縱隔鱗狀細(xì)胞癌（Ⅲ期）；高血壓病2級(jí)（中危）。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：與腫瘤侵犯胸壁、縱隔組織及壓迫神經(jīng)有關(guān)患者主訴胸骨后持續(xù)性鈍痛，疼痛評(píng)分（NRS）為6-7分，夜間及活動(dòng)后加重，影響睡眠及日?；顒?dòng)。（二）焦慮：與疾病診斷（癌癥）、治療效果不確定及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)患者入院后情緒低落，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問病情及治療方案，對(duì)治療缺乏信心，夜間入睡困難。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與腫瘤消耗、食欲下降有關(guān)患者近1月體重下降5kg，白蛋白38g/L略低于正常范圍（正常參考值35-50g/L），進(jìn)食量較以往減少約1/3。（四）氣體交換受損：與腫瘤壓迫氣管、上腔靜脈，導(dǎo)致肺通氣及循環(huán)受阻有關(guān)患者活動(dòng)后氣促，呼吸頻率20次/分，略高于正常范圍（正常成人靜息呼吸頻率12-20次/分）。（五）潛在并發(fā)癥：感染、出血、上腔靜脈綜合征、化療不良反應(yīng)（如惡心嘔吐、骨髓抑制等）患者存在腫瘤壓迫上腔靜脈情況，化療后可能出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)，且機(jī)體抵抗力可能下降，易發(fā)生感染、出血等并發(fā)癥。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：評(píng)估患者疼痛程度、性質(zhì)、發(fā)作時(shí)間等，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，同時(shí)采取非藥物止痛措施，如舒適體位、放松訓(xùn)練、音樂療法等。目標(biāo)：患者疼痛評(píng)分（NRS）控制在3分以下，睡眠及日?；顒?dòng)不受明顯影響，且無明顯止痛藥物不良反應(yīng)。（二）焦慮護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，主動(dòng)傾聽患者的訴說，給予心理支持和安慰，向患者及家屬介紹疾病相關(guān)知識(shí)、治療方案及成功案例，減輕其心理負(fù)擔(dān)。目標(biāo)：患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理，睡眠質(zhì)量改善。（三）營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況及飲食喜好，制定個(gè)性化飲食計(jì)劃，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。目標(biāo)：患者體重在1個(gè)月內(nèi)保持穩(wěn)定或增加1-2kg，白蛋白水平維持在正常范圍內(nèi)。（四）氣體交換改善計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：密切觀察患者呼吸情況，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸訓(xùn)練，避免劇烈活動(dòng)，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入及對(duì)癥治療。目標(biāo)：患者氣促癥狀減輕，呼吸頻率維持在正常范圍內(nèi)，血氧飽和度保持在95%以上。（五）并發(fā)癥預(yù)防計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：密切觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，做好感染預(yù)防措施，如保持病房清潔、嚴(yán)格無菌操作等；觀察有無出血傾向及上腔靜脈綜合征表現(xiàn)；化療期間密切觀察不良反應(yīng)，及時(shí)給予處理。目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生嚴(yán)重感染、出血、上腔靜脈綜合征等并發(fā)癥，化療不良反應(yīng)得到及時(shí)有效控制。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理干預(yù)疼痛評(píng)估：每日定時(shí)（早餐后、晚餐后、睡前）采用NRS評(píng)分法評(píng)估患者疼痛程度，記錄疼痛性質(zhì)、發(fā)作時(shí)間、誘發(fā)因素及緩解方式。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予鹽酸羥考酮緩釋片（10mg/次，每12小時(shí)1次）口服止痛，用藥后30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)分別評(píng)估疼痛緩解情況。若疼痛評(píng)分仍≥4分，遵醫(yī)囑追加嗎啡注射液5mg皮下注射?；颊哂盟幒蟮?天，疼痛評(píng)分降至4-5分；第2天調(diào)整劑量后，疼痛評(píng)分控制在2-3分。非藥物止痛：協(xié)助患者取舒適體位，如半坐臥位，減輕胸部壓力；指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每日3次，每次10-15分鐘；播放患者喜歡的音樂，轉(zhuǎn)移其注意力，每日2次，每次30分鐘。不良反應(yīng)觀察：密切觀察患者有無惡心、嘔吐、便秘、嗜睡等止痛藥物不良反應(yīng)。患者出現(xiàn)輕度便秘，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液（10ml/次，每日3次）口服，3天后便秘癥狀緩解。（二）焦慮護(hù)理干預(yù)心理溝通：每日與患者溝通至少2次，每次15-20分鐘，耐心傾聽其內(nèi)心感受，給予鼓勵(lì)和安慰。向患者解釋縱隔癌的治療方法、預(yù)后及注意事項(xiàng)，用通俗易懂的語言解答患者的疑問。家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。邀請(qǐng)家屬參與護(hù)理計(jì)劃的制定，共同幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。成功案例分享：向患者介紹同病種治療成功的案例，讓患者了解到縱隔癌并非不治之癥，增強(qiáng)其治療信心。睡眠改善：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜、光線柔和。指導(dǎo)患者睡前用溫水泡腳，避免睡前飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品?；颊呷朐汉蟮?天，入睡時(shí)間較前縮短，夜間覺醒次數(shù)減少。（三）營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的飲食喜好，制定每日飲食計(jì)劃。早餐給予牛奶、雞蛋、面包；午餐和晚餐給予瘦肉、魚類、豆制品、新鮮蔬菜和水果。指導(dǎo)患者少食多餐，避免暴飲暴食。食欲促進(jìn)：為患者營(yíng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境，鼓勵(lì)家屬帶來患者喜歡的食物。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予甲地孕酮分散片（160mg/次，每日1次）口服，促進(jìn)食欲。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每周測(cè)量患者體重1次，定期監(jiān)測(cè)白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)?；颊呷朐?周后，體重較入院時(shí)增加0.5kg，白蛋白水平升至39g/L。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：因患者進(jìn)食量仍較少，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸注射液（250ml，每日1次）靜脈滴注，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。（四）氣體交換改善干預(yù)呼吸監(jiān)測(cè)：密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及有無氣促、發(fā)紺等情況，每日監(jiān)測(cè)血氧飽和度3次。患者活動(dòng)后血氧飽和度降至92%-93%，遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min），吸氧后血氧飽和度升至96%-98%。呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼吸訓(xùn)練，每日3次，每次10分鐘。腹式呼吸：患者取平臥位，雙手分別放在胸部和腹部，吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)腹部凹陷，盡量將氣呼出；縮唇呼吸：用鼻子吸氣，然后用嘴唇縮成口哨狀慢慢呼氣，吸氣與呼氣時(shí)間比為1:2?；顒?dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者避免劇烈活動(dòng)，適當(dāng)進(jìn)行輕度活動(dòng)，如床邊散步，每次10-15分鐘，每日2次，以不引起氣促為宜。環(huán)境管理：保持病房空氣流通，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，維持室內(nèi)空氣新鮮。（五）并發(fā)癥預(yù)防干預(yù)感染預(yù)防：保持病房清潔衛(wèi)生，每日用含氯消毒劑擦拭桌面、床欄等物體表面1次，地面消毒2次。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，為患者進(jìn)行穿刺、注射等操作時(shí)，嚴(yán)格消毒皮膚。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，保持口腔清潔，飯后用溫水漱口。監(jiān)測(cè)體溫變化，每日4次，若體溫超過37.3℃，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。出血觀察：觀察患者皮膚黏膜有無出血點(diǎn)、瘀斑，有無鼻出血、牙齦出血等情況。監(jiān)測(cè)血常規(guī)中血小板計(jì)數(shù)，若血小板計(jì)數(shù)低于50×10?/L，及時(shí)通知醫(yī)生，并做好出血預(yù)防措施，如避免碰撞、減少穿刺次數(shù)等。上腔靜脈綜合征監(jiān)測(cè)：密切觀察患者有無頭面部、頸部腫脹，上肢水腫，呼吸困難加重等上腔靜脈綜合征表現(xiàn)。若出現(xiàn)上述癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助患者取半坐臥位或高枕臥位，遵醫(yī)囑給予利尿劑等治療。化療不良反應(yīng)護(hù)理：患者于3月15日開始行第1周期化療，方案為紫杉醇（175mg/m2）+順鉑（75mg/m2）。（1）惡心嘔吐預(yù)防：化療前30分鐘遵醫(yī)囑給予昂丹司瓊注射液（8mg）靜脈推注，預(yù)防惡心嘔吐?；熎陂g密切觀察患者有無惡心、嘔吐癥狀，患者出現(xiàn)輕度惡心，未嘔吐，給予心理安慰，指導(dǎo)其深呼吸，癥狀逐漸緩解。（2）骨髓抑制監(jiān)測(cè)：化療后第3天、第7天復(fù)查血常規(guī)，觀察白細(xì)胞、血小板等指標(biāo)變化。患者化療后第7天白細(xì)胞降至3.0×10?/L，遵醫(yī)囑給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子注射液（300μg）皮下注射，每日1次，3天后白細(xì)胞升至5.5×10?/L。（3）靜脈護(hù)理：選擇粗直、彈性好的血管進(jìn)行靜脈穿刺，化療期間加強(qiáng)巡視，觀察穿刺部位有無紅腫、疼痛、滲漏等情況。本次化療未發(fā)生靜脈炎及藥物滲漏。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者入院時(shí)疼痛評(píng)分（NRS）為6-7分，經(jīng)過護(hù)理干預(yù)后，第1天疼痛評(píng)分降至4-5分，第2天降至2-3分，出院時(shí)疼痛評(píng)分維持在2分以下。睡眠質(zhì)量明顯改善，夜間睡眠時(shí)間從入院時(shí)的3-4小時(shí)延長(zhǎng)至6-7小時(shí)，能夠進(jìn)行日常活動(dòng)如洗漱、進(jìn)食等，無明顯止痛藥物不良反應(yīng)。（二）焦慮護(hù)理效果評(píng)價(jià)采用焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)患者入院時(shí)及出院時(shí)進(jìn)行評(píng)分，入院時(shí)SAS評(píng)分為65分（中度焦慮），出院時(shí)SAS評(píng)分降至45分（無明顯焦慮）?；颊吣軌蛑鲃?dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療和護(hù)理，情緒較入院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)。（三）營(yíng)養(yǎng)支持效果評(píng)價(jià)患者入院時(shí)體重為60kg，白蛋白38g/L。經(jīng)過1個(gè)月的營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)，出院時(shí)體重為61.5kg，較入院時(shí)增加1.5kg；白蛋白水平升至40g/L，在正常范圍內(nèi)。患者進(jìn)食量較入院時(shí)增加約1/2，食欲明顯改善。（四）氣體交換改善效果評(píng)價(jià)患者入院時(shí)活動(dòng)后氣促明顯，呼吸頻率20次/分，血氧飽和度在不吸氧情況下活動(dòng)后為92%-93%。經(jīng)過護(hù)理干預(yù)，出院時(shí)患者活動(dòng)后氣促癥狀減輕，呼吸頻率維持在18次/分左右，不吸氧情況下活動(dòng)后血氧飽和度升至95%以上，無需長(zhǎng)期吸氧。（五）并發(fā)癥預(yù)防效果評(píng)價(jià)患者住院期間未發(fā)生嚴(yán)重感染、出血、上腔靜脈綜合征等并發(fā)癥?；熎陂g出現(xiàn)輕度惡心，未嘔吐；白細(xì)胞短暫下降，經(jīng)治療后恢復(fù)正常；無靜脈炎及藥物滲漏等情況。各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果基本正常，生命體征平穩(wěn)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理反思疼痛護(hù)理方面：雖然患者疼痛得到有效控制，但在疼痛評(píng)估的及時(shí)性上仍有不足，有時(shí)未能在患者疼痛發(fā)作時(shí)立即評(píng)估并處理。非藥物止痛措施的應(yīng)用不夠多樣化，可進(jìn)一步探索其他有效的方法如冷敷、熱敷等。焦慮護(hù)理方面：與患者的溝通深度還可以加強(qiáng)，對(duì)患者內(nèi)心深層次的擔(dān)憂了解不夠全面。在邀請(qǐng)家屬參與護(hù)理計(jì)劃制定時(shí)，家屬的積極性未能充分調(diào)動(dòng)，以后應(yīng)加強(qiáng)與家屬的溝通和指導(dǎo)。營(yíng)養(yǎng)支持方面：患者的飲食計(jì)劃雖然根據(jù)其喜好制定，但在食物的烹飪方式和口味調(diào)整上還需進(jìn)一步改進(jìn)，以更好地促進(jìn)患者食欲。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑的使用時(shí)機(jī)和劑量可以根據(jù)患者的具體情況進(jìn)一步優(yōu)化。氣體交換改善方面：呼吸訓(xùn)練的指導(dǎo)不夠細(xì)致，患者對(duì)腹式呼吸和縮唇呼吸的掌握不夠熟練，影響了訓(xùn)練效果。在活動(dòng)指導(dǎo)上，未能根據(jù)患者的具體情況及時(shí)調(diào)整活動(dòng)量和活動(dòng)時(shí)間。并發(fā)癥預(yù)防方面：對(duì)化療不良反應(yīng)的觀察不夠密切，尤其是在化療后期，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者可能出現(xiàn)的潛在不良反應(yīng)。感染預(yù)防措施的執(zhí)行力度還可以加強(qiáng)，如對(duì)患者家屬的衛(wèi)生指導(dǎo)不夠到位。（二）改進(jìn)措施疼痛護(hù)理改進(jìn)：建立疼痛即時(shí)評(píng)估機(jī)制，患者出現(xiàn)疼痛時(shí)立即進(jìn)行評(píng)估并處理。增加非藥物止痛措施的種類，根據(jù)患者的具體情況選擇合適的方法，如對(duì)于胸壁疼痛明顯的患者，可適當(dāng)采用冷敷緩解疼痛。定期對(duì)患者進(jìn)行疼痛知識(shí)宣教，讓患者了解疼痛評(píng)估和止痛的重要性，主動(dòng)參與疼痛管理。焦慮護(hù)理改進(jìn)：加強(qiáng)與患者的深層次溝通，運(yùn)用共情、傾聽等技巧，了解患者內(nèi)心的真實(shí)想法和擔(dān)憂，有針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)。定期組織家屬座談會(huì)，向家屬介紹患者的病情和護(hù)理計(jì)劃，指導(dǎo)家屬如何更好地給予患者情感支持，充分調(diào)動(dòng)家屬的積極性。營(yíng)養(yǎng)支持改進(jìn)：與營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生合作，根據(jù)患者的病情和營(yíng)養(yǎng)需求，