病歷書寫規(guī)范考試題及答案1.病歷書寫規(guī)范要求病歷資料必須（客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范）。2.病歷書寫過程中，出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名，不得采用（刮、擦、涂改、覆蓋）等方法掩蓋或去除原來的字跡。3.門（急）診病歷保存時間不少于（1年），住院病歷保存時間不少于（2年）。4.醫(yī)院能夠為申請人復印、復制的病歷資料為客觀性病歷資料包括：門診病歷、急診病歷和住院病歷中的（檢驗報告、醫(yī)學影像資料、特殊檢查同意書、手術同意書、麻醉同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、會診意見）。5.病歷書寫規(guī)范規(guī)定病歷書寫是指醫(yī)務人員經過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行（歸納、整理、分析、總結）形成醫(yī)療活動記錄的行為。6.病歷書寫過程中，出現下列情況時，應當由上級醫(yī)師審核、修改：（首次病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、手術記錄、會診意見等）。7.入院記錄是指患者入院后，由經治醫(yī)師經過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄，可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、（轉入記錄、轉出記錄、出院記錄）。8.出院記錄應當在患者出院后（24小時內）完成。二、判斷題（每題2分，共10分）1.病歷書寫規(guī)范要求病歷資料必須客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。（正確）2.病歷書寫過程中，出現錯字時，可以采用刮、擦、涂改、覆蓋等方法掩蓋或去除原來的字跡。（錯誤）3.門（急）診病歷保存時間不少于1年，住院病歷保存時間不少于2年。（正確）4.醫(yī)院能夠為申請人復印、復制的病歷資料為客觀性病歷資料包括：檢驗報告、醫(yī)學影像資料、特殊檢查同意書、手術同意書、麻醉同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、會診意見。（正確）5.病歷書寫規(guī)范規(guī)定病歷書寫是指醫(yī)務人員經過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、整理、分析、總結形成醫(yī)療活動記錄的行為。（正確）6.病歷書寫過程中，出現下列情況時，應當由上級醫(yī)師審核、修改：首次病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、手術記錄、會診意見等。（正確）7.入院記錄是指患者入院后，由經治醫(yī)師經過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄，可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、轉入記錄、轉出記錄、出院記錄。（正確）8.出院記錄應當在患者出院后24小時內完成。（正確）三、簡答題（每題5分，共10分）1.簡述病歷書寫規(guī)范的主要內容。答：病歷書寫規(guī)范主要包括以下內容：（1）病歷資料必須客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范；（2）病歷書寫過程中，出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名，不得采用刮、擦、涂改、覆蓋等方法掩蓋或去除原來的字跡；（3）門（急）診病歷保存時間不少于1年，住院病歷保存時間不少于2年；（4）醫(yī)院能夠為申請人復印、復制的病歷資料為客觀性病歷資料；（5）病歷書寫規(guī)范規(guī)定病歷書寫是指醫(yī)務人員經過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、整理、分析、總結形成醫(yī)療活動記錄的行為。2.簡述病歷書寫規(guī)范在醫(yī)療活動中的作用。答：病歷書寫規(guī)范在醫(yī)療活動中的作用主要包括：（1）保障醫(yī)療活