一例盆腔巨大包塊患者術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的護(hù)理查房目錄胰腺炎相關(guān)知識(shí)0102病例介紹、治療經(jīng)過(guò)該患者護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施0304該患者在護(hù)理過(guò)程存在的不足急性胰腺炎相關(guān)知識(shí)01胰腺解剖胰管胰頭

胰體胰尾胰腺是人體第二大消化器官，位于胃的后方，在第1、2腰椎體前方，分胰頭、頸、體、尾四個(gè)部分，胰頭部被十二指腸包繞，主胰管與膽總管匯合共同開口于十二指腸乳頭胰頸十二指腸乳頭胰副管開口1234急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱认俳M織自身消化所致的胰腺水腫、出血甚至壞死等炎癥損傷。少數(shù)患者可伴發(fā)多器官功能障礙及胰腺局部并發(fā)癥，死亡率高。臨床上以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶升高為特點(diǎn)。多數(shù)患者病情輕，預(yù)后好急性胰腺炎定義按病理分型SAPMAP急性水腫型（輕癥）主要表現(xiàn)為胰腺腫大、蒼白，間質(zhì)水腫、充血、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，血管變化不明顯，本型常見(jiàn)，預(yù)后良好急性出血壞死型（重癥）胰腺細(xì)胞和脂肪組織壞死，血管破壞明顯，腹腔內(nèi)可有血性滲出液，本型少見(jiàn)，病死率高病因1.膽道疾?。ㄗ畛Ｒ?jiàn)，膽石癥、膽道感染、膽道蛔蟲或膽管口括約肌痙攣造成梗阻，膽道壓力增高，膽汁逆流胰管，激活胰酶2.飲食不節(jié)：酗酒、暴飲暴食3.胰管梗阻：胰管結(jié)石、蛔蟲、狹窄、腫瘤引起胰管阻塞和胰管內(nèi)壓升高，導(dǎo)致胰泡破裂而發(fā)病4.十二指腸降段疾病：穿透性十二指腸潰瘍、鄰近十二指腸乳頭憩室炎可直接波及胰腺5.手術(shù)與創(chuàng)傷：腹腔手術(shù)、腹部鈍挫傷等損傷胰腺組織胰腺外傷；胃、膽道手術(shù)；ERCP等6.代謝障礙：高脂血癥(主要是甘油三脂升高)、高鈣血癥病因7、感染（急性流行性腮腺炎、柯薩奇病毒感染、流行性出血熱等）8.藥物（噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、磺胺類等藥物）直接損傷胰腺組織，胰液分泌增加9.其他：十二指腸球后穿透性潰瘍、各種自身免疫性胰腺炎、血管性疾病及遺傳因素等臨床表現(xiàn)------癥狀腹痛惡心嘔吐腹脹發(fā)熱低血壓休克水電解質(zhì)酸堿平衡代謝紊亂腹痛性質(zhì)鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，呈持續(xù)性部位多位于中左上腹，甚至全腹，向腰背部和肩部放射加重因素進(jìn)食后腹痛加重緩解方式腰抱膝位，不能被解痙藥緩解持續(xù)時(shí)間輕癥一般3-5天臨床表現(xiàn)嘔吐物多為食物和膽汁，嚴(yán)重者可出現(xiàn)嘔血，嘔吐后腹痛無(wú)緩解中上腹或全腹脹，不排氣，可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻惡心嘔吐腹脹發(fā)熱低血壓、休克見(jiàn)于重癥胰腺炎患者煩躁不安、皮膚蒼白、濕冷，極少數(shù)休克原因：血容量不足，血管擴(kuò)張，并發(fā)消化道出血多數(shù)中度以上發(fā)熱，持續(xù)3-5天持續(xù)發(fā)熱一周以上，考慮繼發(fā)感染水電解質(zhì)酸堿代謝紊亂脫水低血鉀、低血鈣，手足抽搐嘔吐頻繁者出現(xiàn)代謝性堿中毒，脫水嚴(yán)重者合并代謝性酸中毒血糖升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒或高滲性昏迷臨床表現(xiàn)-體征輕癥急性胰腺炎中上腹壓痛陽(yáng)性，無(wú)肌緊張和反跳痛、腸鳴音減少

特異性體征，Grey-Turner征、Cullen征腹膜炎表現(xiàn)，壓痛、反跳痛陽(yáng)性伴肌緊張

可捫及包塊，膿腫或囊腫形成

可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音腸鳴音減弱或消失重癥急性胰腺炎并發(fā)癥胰性腦病急性呼吸衰竭全身并發(fā)癥胰腺膿腫假性囊腫局部并發(fā)癥心力衰竭與心律失常消化道出血全身并發(fā)癥慢性胰腺炎急性腎衰竭全身并發(fā)癥敗血癥及真菌感染高血糖全身并發(fā)癥血淀粉酶尿淀粉酶血脂肪酶疾病診斷實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)CRP血糖血清離子肝功能腎功能血脂血?dú)夥治鲅⒛虻矸勖笢y(cè)定：診斷該病的重要方法。疾病診斷實(shí)驗(yàn)室檢查6~12h上升，48h下降，3~5天后恢復(fù)正常，超過(guò)500U/L即可診斷。12~14h上升，1~2周后恢復(fù)正常，超過(guò)1000U/L有診斷價(jià)值。注：1.淀粉酶高低不反應(yīng)病情輕重，高于正常值3倍以上方可確診。2.尿淀粉酶受尿量影響。3.血脂肪酶特異性高，適合于就診較晚患者明確診斷。血常規(guī)：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比增高CRP：反應(yīng)組織損傷及炎癥程度，評(píng)估、監(jiān)測(cè)病情血糖：如空腹血糖持續(xù)>10mmol/L，反應(yīng)胰腺壞死血鈣：下降<2mmol/L，提示急性重癥胰腺炎轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高：多見(jiàn)于膽系疾病所致尿蛋白陽(yáng)性、血尿素氮及肌酐升高：合并腎損傷血脂升高：可能為病因或結(jié)果血?dú)夥治觯旱脱跹Y、酸堿失衡疾病診斷實(shí)驗(yàn)室檢查彩超：胰腺腫大，回聲粗糙，胰周滲出，因腹腔氣體影響，效果較差?？闪私饽懴登闆r。CT：首選輕癥：胰腺增大、增厚，胰周圍邊緣不規(guī)則。重癥：胰腺模糊，周圍滲出，網(wǎng)膜脂肪變性，胸腹腔積液。疾病診斷影像學(xué)檢查治療-一般治療補(bǔ)充液體及電解質(zhì)維持有效循環(huán)血量必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)、吸氧疼痛劇烈者予解痙鎮(zhèn)痛對(duì)癥治療營(yíng)養(yǎng)支持，早期腸外營(yíng)養(yǎng)重癥可留置空腸營(yíng)養(yǎng)管盡早過(guò)度到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁食禁水胃腸減壓H2受體拮抗劑（西咪替?。┵|(zhì)子泵抑制劑（洛賽克）抑制胃酸分泌生長(zhǎng)抑素14肽（施他寧）奧曲肽8肽（善寧）生長(zhǎng)抑素及其類似物（抑制胰液分泌）早期重癥胰腺炎（胰肽酶）抑制胰酶活性藥物喹諾酮類三代以上頭孢抗生素應(yīng)用治療-減少胰液分泌（藥物治療）外科治療適應(yīng)癥：診斷未明確，與其他急腹癥難以鑒別胰腺壞死合并感染外科治療適應(yīng)癥：胰腺炎并發(fā)胰腺膿腫、胰腺假性囊腫膽道梗阻或感染內(nèi)鏡治療適應(yīng)癥：膽源性胰腺炎膽道緊急減壓內(nèi)鏡治療適應(yīng)癥：胰腺假性囊腫治療-外科治療（內(nèi)科治療無(wú)效者）

內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)（EST）治療-中醫(yī)治療靜脈給予益氣養(yǎng)陰和活血化瘀藥物

中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)普通外科專業(yè)委員會(huì).重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治指南（2014.天津）.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2014，20（4）：460-464

劉志恒，董文志，莫小華.三七總甙對(duì)大鼠急性胰腺炎腺泡細(xì)胞鈣超載的調(diào)節(jié).昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014,35（11）:17-20潤(rùn)燥糞、推陳致新消癰腫、排膿散毒周勝智等試驗(yàn)：促進(jìn)胰腺周圍炎癥和滲液的吸收消散芒硝--《本草新編》周勝智等試驗(yàn)：消腫鎮(zhèn)痛、軟化包塊

周勝智，刁攀亞等.皮硝在急性重癥胰腺炎治療中的療效觀察.重慶醫(yī)學(xué)，2011,29（22）:3119-3120同時(shí)給予芒硝外敷大黃--《本草新編》大黃素促進(jìn)淋巴細(xì)胞外鈣內(nèi)流、清除氧自由基楊文修等實(shí)驗(yàn)：大黃素可很強(qiáng)抑制胰蛋白酶的作用促進(jìn)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)腸內(nèi)毒素排泄、防治麻痹性腸梗阻齊文杰等試驗(yàn)：AQP3蛋白及基因表達(dá)下降，從而降低腸粘膜通透性，抑制腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素移位

齊文杰，張淑文，王紅等.大黃素對(duì)重癥急性胰腺炎大鼠舌組織水通道蛋白3表達(dá)的調(diào)節(jié)作用.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2015.22（6）:69-70張國(guó)順，馬利轉(zhuǎn)，李玉林等.生長(zhǎng)抑素與清胰湯聯(lián)合治療急性重癥胰腺炎的實(shí)驗(yàn)研究].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012.39（6）:1485-1487大黃粉中藥貼敷

齊文杰，張淑文，王紅等.大黃素對(duì)重癥急性胰腺炎大鼠舌組織水通道蛋白3表達(dá)的調(diào)節(jié)作用.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2015.22（6）:69-70柴胡（柴胡皂戒）--疏肝理氣有助于清除或減少胰酶在細(xì)胞內(nèi)的自我激活作用及抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用黃芩--清熱解毒、抗胰蛋白酶的作用白芍（白芍總苷）--疏肝理氣、促進(jìn)不同淋巴細(xì)胞增生及雙向免疫調(diào)節(jié)清胰湯--《傷寒雜病論》元胡--活血化瘀、木香--行氣化滯

張國(guó)順，馬利轉(zhuǎn)，李玉林等.生長(zhǎng)抑素與清胰湯聯(lián)合治療急性重癥胰腺炎的實(shí)驗(yàn)研究].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012.39（6）:1485-1487大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸下淤血、破壞癥瘕積聚、蕩滌腸胃、推陳致新改善胃腸道缺血、抑制菌群異位大承氣湯--《傷寒雜病論》減少內(nèi)毒素吸收、良好的免疫調(diào)節(jié)功能

王學(xué)軍，曾憲濤，韓斐等.大承氣湯治療急性重癥胰腺炎效果的Meta分析[J].世界華人消化雜志，2011,19（36）:3705-3713病例介紹02病例介紹患者女，王春香，72歲,因“腰酸腰痛1年余,下腹痛1天”急診入住我科。入院時(shí)患者神志清、精神可,下腹疼痛難忍,持續(xù)性發(fā)作,疼痛評(píng)分6分，無(wú)惡寒發(fā)熱,無(wú)明顯消瘦,納寐可,二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅,苔薄白，脈弦細(xì)。住院診斷：中醫(yī)：癥瘕

西醫(yī)：盆腔包塊證屬：氣滯血瘀入院生命體征：T:36.7℃;P:82次/分，R：18次/分，BP：165/102mmhg既往史適齡婚育,3-0-0-3,1964年、1968年分別順產(chǎn)1子,1966年順產(chǎn)1女,配偶及子女體健。1968年產(chǎn)后行節(jié)育手術(shù)?；橛烦錾㈤L(zhǎng)期居住于江寧。否認(rèn)煙酒等不良嗜好。個(gè)人史有“高血壓病”病史12年余,口服“尼群地平”控制血壓,血壓控制尚可既往史無(wú)藥物食物過(guò)敏史及否認(rèn)家族遺傳性病史過(guò)敏史、家族史月經(jīng)史17歲初潮,54歲絕經(jīng)院前輔助檢查全腹CT盆腔巨大囊性占位(大小約220*135*183mm)血常規(guī)+凝血功能07-27入院當(dāng)天07-29術(shù)后第一天07-31術(shù)后第三天白細(xì)胞*109/L（4-10）

7.36

6.26.42中性粒細(xì)胞百分比%（50-70）

80.7

8198.5超敏C反應(yīng)蛋白mg/L（小于8）

1849纖維蛋白原（2-4g/L）4.124.93D-二聚體mg/L（小于0.5）5.082.81實(shí)驗(yàn)室檢查肝腎功能總膽umol/L（3-22）直膽umol/L（0-5）淀粉酶U/L（30-110）脂肪酶U/L（23-300）堿性磷酸酶U/L（38-126谷草U/L（＜32）谷丙U/L（＜32）乳酸脫氫酶U/L（313-618）07-2724.95.9無(wú)無(wú)1402525無(wú)07-31（17:40）無(wú)無(wú)9094738無(wú)449無(wú)166007-31（21:29）5039.362980063328129633508-019.32.852564323589無(wú)全腹部CT平掃上腹CT平掃+MRCP病理結(jié)果治療經(jīng)過(guò)07-2707-2807-29因“腹痛”急癥擬“盆腔巨大包塊”入院，入院時(shí)血壓165/102mmhg，余生命體征平穩(wěn)，予凱紛靜滴止痛，急查血，做好手術(shù)準(zhǔn)備。急診手術(shù)，術(shù)前血壓157/92，予尼群地平1片口服，全麻下行雙側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)后予I級(jí)、禁食、吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、腹部沙袋壓迫、氣壓治療、耳穴埋籽。術(shù)后生命體征平穩(wěn)。靜脈治療：立健消炎，泮立蘇護(hù)胃、林格5%GS補(bǔ)液。改流質(zhì)飲食，停心電監(jiān)護(hù)、氣壓治療及保留尿管，予測(cè)血壓q6h治療經(jīng)過(guò)07-3108-01早晨矢氣通，下午14:20開始出現(xiàn)肩背部疼痛，測(cè)血壓151/91，予吸氧，停流質(zhì)改為半流飲食，急查血、心電圖等。17:30癥狀無(wú)緩解，體溫升至38.8，予心電監(jiān)護(hù)，禁食，全腹部CT平掃及急查血，結(jié)果回示：急性胰腺炎。下達(dá)病重通知，予胃腸減壓，奧曲肽8肽靜脈泵入，羅氏芬、奧羅星消炎，泮立蘇護(hù)胃，氯化鉀等補(bǔ)充電解質(zhì)。奧曲肽8肽持續(xù)靜脈泵入，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，生命體征平穩(wěn)，胃腸減壓管引出少量氣體及2ml白色粘液，予患者記24小時(shí)出入量，行上腹CT平掃+MRCP回示：急性胰腺炎、膽囊炎，雙側(cè)胸腔少量積液。下午16:43轉(zhuǎn)至ND8繼續(xù)治療。該患者的護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施（可補(bǔ)充）03護(hù)理問(wèn)題1.疼痛：與胰腺及周圍組織炎癥有關(guān)2.營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體的需要量：術(shù)后營(yíng)養(yǎng)攝入不足，禁食時(shí)間長(zhǎng)3.生活自理能力下降：與病情危重，長(zhǎng)期臥床，留置胃管有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：導(dǎo)管滑脫、引流不暢，深靜脈血栓，電解質(zhì)紊亂、休克5.焦慮：擔(dān)心疾病預(yù)后6.知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)一、疼痛

1.觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度和放射部位，有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹等伴隨癥狀。

2.臥床休息，協(xié)助病人取彎腰、屈膝側(cè)臥位，以減輕疼痛。

3.遵醫(yī)囑予患者禁食、胃腸減壓。

4.每日與大黃粉3g外貼，芒硝外用，可以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)腸內(nèi)有毒物質(zhì)的排出，減少毒素的吸收。

護(hù)理措施二、營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要量

1.禁食期間保持口腔期間，口腔護(hù)理2次/日。

2.補(bǔ)充丟失的水、電解質(zhì)，檢查輸液速度和順序，保證按時(shí)按量補(bǔ)給

。

3.遵醫(yī)囑定時(shí)抽血查生化指標(biāo)，觀察結(jié)果，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師

4.正確記錄24小時(shí)出入量。

護(hù)理措施三、生活自理能力下降

1、環(huán)境整齊、安靜、舒適，家屬24小時(shí)陪護(hù)。

2、協(xié)助患者床上翻身，加強(qiáng)巡視。

3、做好基礎(chǔ)護(hù)理，及時(shí)更換床單元及病員衣褲。

4、觀察患者大便及腹部體征，實(shí)施中醫(yī)護(hù)理措施（耳穴埋籽、大黃粉貼敷，芒硝外敷。）

護(hù)理措施四、潛在并發(fā)癥

1.妥善固定各管道，避免牽拉、反折。告知患者管道留置的重要性，囑勿自行拔管。

2.交待患者床上勤翻身及加強(qiáng)雙下肢踝泵運(yùn)動(dòng)。

3.嚴(yán)密觀察患者病情，監(jiān)測(cè)患者的生命體征，體溫變化，準(zhǔn)確測(cè)量和記錄每天的出入量。

4.觀察患者腹部體征，有無(wú)腹痛、腹脹、二便情況，并做好記錄。

5.做好急救措施。

護(hù)理措施五、焦慮

1.鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，多與患者進(jìn)行溝通，轉(zhuǎn)移患者的注意力。

2.告知患者家屬多與患者溝通，并關(guān)心患者。

3.舉例告知患者配合治療的重要性。

六、知識(shí)缺乏

1.向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)及主要癥狀。

2.在平日工作中及時(shí)與患者溝通，及時(shí)解答患者對(duì)疾病有關(guān)問(wèn)題。

護(hù)理措施2℃一8℃冰箱內(nèi)貯存。

奧曲肽為人工合成的八肽環(huán)狀化合物，作用與天然生長(zhǎng)抑素相似，但作用較強(qiáng)而持久，本品具有多種生理活性，如能抑制生長(zhǎng)激素；可抑制從垂體前葉分泌的促甲狀腺激素；抑制胃腸道、胰臟的多肽分泌，如胃泌素、血管活性多肽、抑胃肽、神經(jīng)降壓素和胰多肽等；抑制消化道對(duì)糖的吸收及通過(guò)抑制生長(zhǎng)激素而使血糖下降；還能抑制胃腸蠕動(dòng)，減少內(nèi)臟血流量和降低門脈高壓。

急性胰腺炎：每次0.1mg，每6小時(shí)1次，連用3～7天。重型胰腺炎：每次0.1mg，每天4次，療程3～7天。

1.表現(xiàn)為注射部位疼痛、紅腫、針刺或燒灼感，一般可于15min后緩解。

2.胃腸道反應(yīng)：如食欲缺乏，惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉。

3.由于奧曲肽[8肽]可抑制縮膽囊素分泌，故能抑制膽囊收縮，使膽石癥的發(fā)生率增高。故應(yīng)用本品6個(gè)月后宜進(jìn)行