醫(yī)療事故私了協(xié)議書(shū)甲方（患者方）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號(hào)：[患者身份證號(hào)碼]住址：[患者住址]聯(lián)系電話(huà)：[患者聯(lián)系電話(huà)]乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)方）：名稱(chēng)：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)]法定代表人：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人姓名]地址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]聯(lián)系電話(huà)：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話(huà)]鑒于患者[患者姓名]在乙方處接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中發(fā)生了醫(yī)療事故，現(xiàn)甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就該醫(yī)療事故的處理事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療事故情況概述患者[患者姓名]于[就診日期]因[具體病情]前往乙方[科室名稱(chēng)]就診，乙方為患者實(shí)施了[具體醫(yī)療行為]。在治療過(guò)程中，患者出現(xiàn)了[醫(yī)療事故導(dǎo)致的不良后果]，經(jīng)雙方共同認(rèn)定，該情況構(gòu)成醫(yī)療事故。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.有權(quán)要求乙方對(duì)醫(yī)療事故進(jìn)行妥善處理，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.應(yīng)如實(shí)向乙方提供與醫(yī)療事故相關(guān)的所有信息，包括但不限于病史、癥狀變化、治療過(guò)程等，不得隱瞞或虛報(bào)。3.積極配合乙方進(jìn)行醫(yī)療事故的調(diào)查、處理及后續(xù)相關(guān)工作，按照乙方要求提供必要的協(xié)助。4.在協(xié)議履行過(guò)程中，不得干擾乙方的正常工作秩序，不得采取不正當(dāng)手段影響協(xié)議的執(zhí)行。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.有權(quán)要求甲方提供與醫(yī)療事故相關(guān)的真實(shí)、完整信息，以便準(zhǔn)確判斷事故原因及責(zé)任。2.承擔(dān)因本次醫(yī)療事故給甲方造成的損害賠償責(zé)任，按照本協(xié)議約定的方式和金額進(jìn)行賠償。3.負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療事故進(jìn)行調(diào)查、分析，采取積極措施防止類(lèi)似事故再次發(fā)生，并向甲方提供事故原因及改進(jìn)措施的說(shuō)明。4.妥善保管與本次醫(yī)療事故相關(guān)的病歷、檢查報(bào)告、治療記錄等資料，以備后續(xù)可能的查詢(xún)或鑒定使用。5.按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定，及時(shí)履行賠償義務(wù)，不得拖延或拒絕。三、損害賠償及支付方式（一）損害賠償范圍乙方同意向甲方賠償因本次醫(yī)療事故給甲方造成的以下?lián)p失：1.醫(yī)療費(fèi)：甲方因本次醫(yī)療事故所產(chǎn)生的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用，包括掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等，以甲方提供的有效票據(jù)為準(zhǔn)，共計(jì)人民幣[X]元。2.誤工費(fèi)：根據(jù)甲方的誤工時(shí)間和收入狀況確定。誤工時(shí)間根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明確定，甲方因本次醫(yī)療事故誤工[誤工天數(shù)]天，甲方的收入按照其最近三年的平均收入計(jì)算；若甲方不能提供最近三年的平均收入證明，則按照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計(jì)算。誤工費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。3.護(hù)理費(fèi)：根據(jù)護(hù)理人員的收入狀況和護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限確定。護(hù)理人員有收入的，參照誤工費(fèi)的規(guī)定計(jì)算；護(hù)理人員沒(méi)有收入或者雇傭護(hù)工的，參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。護(hù)理期限應(yīng)計(jì)算至受害人恢復(fù)生活自理能力時(shí)止。甲方因本次醫(yī)療事故需要護(hù)理[護(hù)理天數(shù)]天，護(hù)理費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。4.交通費(fèi)：甲方及其必要的陪護(hù)人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用，以正式票據(jù)為憑，有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)地點(diǎn)、時(shí)間、人數(shù)、次數(shù)相符合。交通費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。5.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：參照當(dāng)?shù)貒?guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)予以確定。甲方住院[住院天數(shù)]天，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。6.營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：根據(jù)甲方的傷殘情況參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)確定。營(yíng)養(yǎng)費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。7.殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）：根據(jù)甲方的傷殘等級(jí)，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。甲方的傷殘等級(jí)經(jīng)[鑒定機(jī)構(gòu)名稱(chēng)]鑒定為[傷殘等級(jí)]，殘疾賠償金共計(jì)人民幣[X]元。8.精神損害撫慰金：考慮到本次醫(yī)療事故給甲方造成的精神痛苦，乙方同意向甲方支付精神損害撫慰金人民幣[X]元。精神損害撫慰金的支付不影響乙方按照本協(xié)議約定承擔(dān)的其他賠償責(zé)任。（二）支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[支付期限]個(gè)工作日內(nèi)，將上述損害賠償款項(xiàng)一次性支付至甲方指定的銀行賬戶(hù)。甲方指定的銀行賬戶(hù)信息如下：開(kāi)戶(hù)銀行：[開(kāi)戶(hù)銀行名稱(chēng)]賬戶(hù)名稱(chēng)：[賬戶(hù)所有人姓名]賬號(hào)：[銀行賬號(hào)]四、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在處理本次醫(yī)療事故過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，不得向任何第三方披露。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[保密期限]年。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)提供相關(guān)信息或干擾乙方正常工作秩序，導(dǎo)致乙方無(wú)法準(zhǔn)確處理醫(yī)療事故或增加處理成本的，甲方應(yīng)承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失。2.若甲方在收到乙方支付的損害賠償款項(xiàng)后，又以任何理由向乙方主張額外賠償或提起訴訟的，甲方應(yīng)返還已收取的全部賠償款項(xiàng)，并按照本協(xié)議賠償金額的[違約比例]向乙方支付違約金。同時(shí)，甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因處理該爭(zhēng)議所支付的全部費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方違反本協(xié)議約定，未按照約定的方式和時(shí)間支付損害賠償款項(xiàng)的，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[違約比例]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[逾期期限]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款項(xiàng)及違約金，同時(shí)承擔(dān)甲方因主張權(quán)利所支付的全部費(fèi)用。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未履行調(diào)查、分析及改進(jìn)措施等義務(wù)，導(dǎo)致類(lèi)似醫(yī)療事故再次發(fā)生的，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方及其他患者造成的全部損失，并按照本協(xié)議賠償金額的[違約比例]向甲方支付違約金。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一