頭痛問診要領(lǐng)中國專家建議（2025版）精準(zhǔn)診斷，科學(xué)應(yīng)對目錄第一章第二章第三章問診核心目標(biāo)規(guī)范化問診框架預(yù)警征象識別目錄第四章第五章第六章輔助檢查指征特殊人群處理分層管理原則問診核心目標(biāo)1.需警惕蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血等急癥，表現(xiàn)為“一生中最嚴重的頭痛”，常伴隨意識障礙或頸項強直。突發(fā)劇烈頭痛可能提示顱內(nèi)占位性病變（如腫瘤）或慢性硬膜下血腫，需結(jié)合影像學(xué)檢查進一步排查。進行性加重頭痛需鑒別中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（如腦膜炎、腦炎），尤其當(dāng)頭痛與發(fā)熱、嘔吐、精神異常同時出現(xiàn)時。發(fā)熱伴頭痛如偏癱、言語障礙、視物模糊等，可能為卒中、腦炎或脫髓鞘疾病的重要線索。神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征識別危險預(yù)警信號發(fā)作頻率與持續(xù)時間偏頭痛通常持續(xù)4-72小時，緊張型頭痛多為持續(xù)性鈍痛，叢集頭痛呈短暫密集發(fā)作（15-180分鐘）。伴隨癥狀偏頭痛常伴惡心、畏光/畏聲，先兆偏頭痛可能出現(xiàn)視覺閃光或感覺異常；自主神經(jīng)癥狀（流淚、鼻塞）提示叢集頭痛。疼痛性質(zhì)與部位搏動性疼痛多提示偏頭痛，緊箍樣痛常見于緊張型頭痛，單側(cè)眶周劇痛需考慮叢集頭痛或三叉神經(jīng)痛。誘發(fā)/緩解因素偏頭痛可因酒精、壓力、月經(jīng)誘發(fā)，休息或黑暗環(huán)境緩解；藥物過度使用性頭痛與鎮(zhèn)痛藥頻繁服用相關(guān)。明確頭痛特征與分類記錄頭痛是否導(dǎo)致工作/學(xué)習(xí)效率下降、社交活動減少，或需臥床休息（如偏頭痛的致殘性）。日常生活影響心理共病篩查藥物使用史家族史與社會因素焦慮、抑郁與慢性頭痛（如慢性偏頭痛）高度相關(guān)，需評估患者情緒狀態(tài)及睡眠質(zhì)量。詳細記錄鎮(zhèn)痛藥種類、劑量及頻率，識別藥物過度使用性頭痛風(fēng)險（如每月使用≥15天）。詢問一級親屬頭痛病史（偏頭痛遺傳傾向），評估職業(yè)壓力、經(jīng)濟負擔(dān)等社會心理誘因。評估患者整體功能狀態(tài)規(guī)范化問診框架2.主訴特征七要素采集（部位/性質(zhì)/程度/時間/誘因/緩解/伴隨）需明確頭痛具體發(fā)生區(qū)域（如單側(cè)顳部、枕部或全顱），不同部位可能提示不同病因，如偏頭痛多呈單側(cè)搏動性，緊張型頭痛常為雙側(cè)帶狀分布。部位定位詳細記錄疼痛特征（脹痛/針刺樣/電擊樣/緊箍感），典型偏頭痛多為搏動性疼痛，叢集性頭痛則表現(xiàn)為眼眶周圍劇烈鉆痛。性質(zhì)描述采用視覺模擬評分（VAS）或數(shù)字評分法（NRS）分級，中重度頭痛（≥7分）需警惕蛛網(wǎng)膜下腔出血等急癥。程度量化記錄內(nèi)容規(guī)范應(yīng)包括發(fā)作日期、持續(xù)時間、疼痛強度、先兆癥狀、用藥名稱及劑量、月經(jīng)周期（女性）等核心要素，建議采用標(biāo)準(zhǔn)化電子模板。數(shù)據(jù)分析方法通過日記識別觸發(fā)因素（如睡眠不足、特定食物），計算每月頭痛日（MHDs）評估疾病負擔(dān)，指導(dǎo)預(yù)防性治療調(diào)整?；颊呓逃c強調(diào)如實記錄的重要性，避免回憶偏倚，指導(dǎo)患者識別"紅旗征"并及時復(fù)診。監(jiān)測周期建議至少連續(xù)記錄3個月經(jīng)周期或12周，對于發(fā)作性頭痛需覆蓋完整發(fā)作周期，慢性頭痛患者需長期動態(tài)監(jiān)測。頭痛日記應(yīng)用指導(dǎo)要點三精神共病篩查重點排查焦慮抑郁（PHQ-9/GAD-7量表）、睡眠障礙（ISI量表）及藥物過度使用性頭痛（MOH），這些因素可顯著影響頭痛轉(zhuǎn)歸。要點一要點二系統(tǒng)性疾病關(guān)聯(lián)需詢問高血壓、甲狀腺功能異常、自身免疫病病史，如巨細胞動脈炎常伴風(fēng)濕性多肌痛癥狀。藥物相互作用評估詳細記錄當(dāng)前用藥（尤其硝酸酯類、激素、避孕藥），關(guān)注曲普坦類與MAOI聯(lián)用風(fēng)險，NSAIDs與抗凝藥聯(lián)用出血風(fēng)險。要點三共病及用藥史排查預(yù)警征象識別3.雷擊性頭痛的特征是疼痛在1分鐘內(nèi)達到峰值強度，需高度警惕蛛網(wǎng)膜下腔出血等危及生命的病因。突發(fā)劇烈疼痛首次發(fā)生的極重度頭痛需與偏頭痛、叢集性頭痛等原發(fā)性頭痛進行嚴格鑒別，尤其需關(guān)注50歲以上新發(fā)患者。既往無類似病史若頭痛發(fā)作時出現(xiàn)暈厥、意識模糊或癲癇發(fā)作，提示可能存在顱內(nèi)出血或腦血管意外。伴隨意識障礙合并頸部僵硬、畏光等癥狀時，應(yīng)優(yōu)先排除腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染/出血性疾病。頸項強直表現(xiàn)雷擊性頭痛鑒別要點檢查是否存在肢體無力、偏癱或步態(tài)異常，這些體征可能提示腦卒中、占位性病變或脫髓鞘疾病。運動功能障礙關(guān)注是否有面部或肢體麻木、刺痛等感覺障礙，可能反映三叉神經(jīng)病變或脊髓壓迫等情況。感覺異常評估重點觀察瞳孔變化、眼肌麻痹、面癱等癥狀，這些可能指向動脈瘤、腫瘤或腦干病變。顱神經(jīng)損害表現(xiàn)010203神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征篩查發(fā)熱伴頭痛血壓急劇升高體重近期下降皮疹特征識別需考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、系統(tǒng)性感染或自身免疫性疾病可能，必要時應(yīng)進行腦脊液檢查。頭痛伴隨明顯體重減輕需排查惡性腫瘤、結(jié)核或HIV相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。突發(fā)頭痛合并高血壓危象時，需警惕高血壓腦病或嗜鉻細胞瘤等內(nèi)分泌急癥。出現(xiàn)蝶形紅斑、紫癜等皮膚改變時，應(yīng)評估系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎等結(jié)締組織病的可能性。全身性疾病相關(guān)警示輔助檢查指征4.影像學(xué)檢查臨床路徑對于突發(fā)劇烈頭痛（如雷擊樣頭痛）患者，需緊急進行頭顱CT或MRI檢查，以排除蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血或占位性病變等危及生命的病因。急性突發(fā)性頭痛若頭痛伴隨神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征（如肢體無力、視力障礙）或認知功能下降，應(yīng)選擇MRI增強掃描，評估是否存在腫瘤、炎癥或血管畸形等結(jié)構(gòu)性病變。慢性進行性頭痛頭部外傷后持續(xù)超過4周的頭痛，需通過CT/MRI排除慢性硬膜下血腫、腦脊液漏或創(chuàng)傷性腦損傷后遺癥，尤其關(guān)注老年患者及抗凝治療人群。創(chuàng)傷后持續(xù)性頭痛疑似顱內(nèi)感染當(dāng)頭痛伴隨發(fā)熱、頸強直或意識改變時，需行腰穿檢測腦脊液壓力、常規(guī)生化及病原學(xué)檢查，明確腦膜炎/腦炎診斷，指導(dǎo)抗生素選擇。特發(fā)性顱內(nèi)壓異常對于視乳頭水腫但影像學(xué)正常的患者，腰穿可直接測量顱內(nèi)壓并獲取腦脊液樣本，鑒別特發(fā)性顱內(nèi)壓增高或低顱壓綜合征。蛛網(wǎng)膜下腔出血初篩陰性CT未顯示的臨床高度可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，需在發(fā)病12小時后通過腰穿檢查腦脊液黃變或紅細胞吞噬現(xiàn)象，提高診斷靈敏度。副腫瘤綜合征評估亞急性頭痛合并多系統(tǒng)癥狀時，腰穿腦脊液細胞學(xué)、寡克隆帶及特異性抗體檢測有助于副腫瘤綜合征的早期識別。腰穿操作適應(yīng)證炎癥指標(biāo)篩查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白和血沉作為基礎(chǔ)檢查，用于鑒別顳動脈炎、系統(tǒng)性感染等炎癥性疾病引起的繼發(fā)性頭痛。代謝紊亂排查電解質(zhì)（尤其血鈉）、甲狀腺功能及肝腎功能檢測可揭示尿毒癥、甲狀腺毒癥或低鈉血癥等代謝性頭痛病因。毒物檢測指征對于突發(fā)意識障礙伴頭痛的青少年或職業(yè)暴露人群，需緊急進行血酒精濃度、一氧化碳血紅蛋白及毒物篩查，排除中毒相關(guān)性頭痛。實驗室檢驗優(yōu)先級特殊人群處理5.詳細病史采集重點詢問頭痛發(fā)作頻率、持續(xù)時間、伴隨癥狀（如視覺異常、惡心嘔吐），排除子癇前期等妊娠相關(guān)并發(fā)癥，需記錄孕周及血壓變化。影像學(xué)謹慎選擇避免常規(guī)CT檢查，優(yōu)先采用MRI（無電離輻射），僅在疑似顱內(nèi)出血或占位時權(quán)衡風(fēng)險后使用，需與產(chǎn)科醫(yī)生聯(lián)合評估。藥物安全分級嚴格遵循妊娠藥物分級（如布洛芬妊娠晚期禁用），首選對乙酰氨基酚單藥治療，麥角胺類及曲普坦類藥物需絕對禁忌。妊娠期頭痛評估流程非甾體抗炎藥限制避免長期使用NSAIDs（如阿司匹林、萘普生），尤其合并腎功能不全、心血管疾病患者，可能引發(fā)消化道出血或腎功能惡化。慎用血管活性藥物麥角胺類易誘發(fā)老年患者腦血管痙攣，曲普坦類藥物需評估冠心病史，合并高血壓者需監(jiān)測血壓波動。中樞抑制劑調(diào)整阿米替林等三環(huán)類抗抑郁藥需減量50%以上，防止認知功能下降及體位性低血壓，推薦加巴噴丁作為替代。多重用藥交互檢查系統(tǒng)篩查現(xiàn)有用藥（如華法林、降壓藥），防止與頭痛藥物產(chǎn)生相互作用，建議使用藥物相互作用數(shù)據(jù)庫復(fù)核。老年患者用藥禁忌癥狀具象化提問通過繪畫、比喻描述疼痛性質(zhì)（如“像被錘子敲”或“像戴緊箍咒”），避免抽象術(shù)語，利用疼痛量表（Faces量表）輔助評估。排除繼發(fā)性頭痛重點篩查視力問題（屈光不正）、鼻竇炎、睡眠障礙及心理壓力源（如學(xué)業(yè)焦慮），需進行詳細的神經(jīng)系統(tǒng)查體。家長協(xié)同觀察記錄頭痛日記（包括發(fā)作前活動、飲食、睡眠情況），指導(dǎo)家長識別預(yù)警信號（如晨起嘔吐、步態(tài)異常），避免過度依賴患兒主觀描述。010203兒童青少年問診技巧分層管理原則6.急診轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)危及生命的頭痛特征：突發(fā)劇烈頭痛伴意識障礙或局灶性神經(jīng)功能缺損（如肢體無力、言語障礙），需立即排除蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦卒中等急癥，此類情況必須啟動急診綠色通道。進行性加重的器質(zhì)性頭痛：持續(xù)超過72小時的頭痛伴隨發(fā)熱、視乳頭水腫或認知功能下降，提示可能存在顱內(nèi)感染、腫瘤或靜脈竇血栓，需緊急影像學(xué)評估后轉(zhuǎn)診至神經(jīng)?？?。特殊人群高風(fēng)險指征：妊娠期、免疫抑制患者或近期頭部外傷史者出現(xiàn)新發(fā)頭痛，需優(yōu)先排查可逆性腦血管收縮綜合征、機會性感染或遲發(fā)性硬膜下血腫。原發(fā)性頭痛（如偏頭痛/緊張型頭痛）初診后1個月復(fù)診調(diào)整治療方案，穩(wěn)定期每3-6個月隨訪1次，重點監(jiān)測發(fā)作頻率、藥物不良反應(yīng)及生活質(zhì)量量表評分。繼發(fā)性頭痛（如藥物過度使用性頭痛）需密集隨訪（每2周1次）直至戒斷成功，后續(xù)轉(zhuǎn)為每月1次評估復(fù)發(fā)風(fēng)險，持續(xù)至少6個月。慢性每日頭痛建議多學(xué)科聯(lián)合管理，神經(jīng)科每3個月隨訪結(jié)合心理科/康復(fù)科干預(yù)，必要時采用電子日記遠程監(jiān)測頭痛晝夜節(jié)律變化。隨訪監(jiān)測周期通過可視化材料（如頭痛日記模板）幫助患者準(zhǔn)確記錄發(fā)作誘因（壓力、睡眠不足等）、持續(xù)時間及伴隨癥狀（畏光、惡心等），提升病史匯報質(zhì)量。解釋頭痛分型機制（如三叉神經(jīng)血管學(xué)說在偏頭痛中的作用），破除"止痛藥萬能"誤區(qū)，強調(diào)預(yù)防性治療對減少殘疾的重要性。指導(dǎo)非藥物干預(yù)技巧：包括生物反饋訓(xùn)練、前庭康復(fù)操（針對前庭性偏頭痛）及膳食調(diào)整（如限制酪胺類食物攝入）。建立預(yù)警癥狀識別體系：培訓(xùn)患