胰腺癌吉西他濱案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為腫瘤科的臨床護(hù)理工作者，我常說“胰腺癌是‘癌中之王’，不僅因?yàn)樗鸩‰[匿、進(jìn)展迅速，更因多數(shù)患者確診時(shí)已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，化療成為重要的生存支撐?！痹诒姸嗷熕幬镏校魉麨I（Gemcitabine）自20世紀(jì)90年代被批準(zhǔn)用于胰腺癌治療以來，始終是晚期胰腺癌的一線基礎(chǔ)用藥。它通過抑制DNA合成發(fā)揮抗腫瘤作用，但也伴隨著骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)等副作用，這對(duì)護(hù)理工作提出了極高要求——既要保障治療順利進(jìn)行，又要最大程度減輕患者痛苦。去年我參與護(hù)理的一位胰腺癌患者，讓我對(duì)“吉西他濱治療全程護(hù)理”有了更深刻的體會(huì)。今天，我將以這個(gè)真實(shí)病例為切入點(diǎn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，系統(tǒng)梳理胰腺癌吉西他濱治療的護(hù)理要點(diǎn)，希望能為同仁提供參考。02病例介紹病例介紹患者張某，男，58歲，2022年10月因“上腹痛伴皮膚黃染1月余”入院。主訴與現(xiàn)病史：患者1月前無誘因出現(xiàn)中上腹隱痛，夜間加重，伴食欲減退、惡心，未予重視；2周前發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，尿色深如濃茶，體重1月內(nèi)下降8kg（原體重72kg）。外院腹部CT提示“胰頭占位（約3.5cm×3.0cm），肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張”，腫瘤標(biāo)志物CA19-9＞1200U/ml（正常＜37U/ml）。我院超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺（EUS-FNA）病理確診“胰腺導(dǎo)管腺癌”，分期cT3N1M0（Ⅲ期），因腫瘤包繞腸系膜上動(dòng)靜脈，無手術(shù)指征，遂制定“吉西他濱單藥化療”方案（1000mg/m2，第1、8、15天靜脈滴注，28天為1周期）。病例介紹治療經(jīng)過：患者完成第1周期化療后，腹痛緩解（VAS評(píng)分由7分降至3分），但出現(xiàn)Ⅱ度骨髓抑制（白細(xì)胞3.2×10?/L，血小板85×10?/L）、Ⅰ度惡心嘔吐；第2周期調(diào)整吉西他濱劑量為900mg/m2，并預(yù)防性使用重組人粒細(xì)胞刺激因子（G-CSF），未再出現(xiàn)Ⅲ度以上毒性反應(yīng)；至第4周期結(jié)束時(shí)，復(fù)查CT提示腫瘤縮小至2.8cm×2.5cm，CA19-9降至420U/ml，患者生活質(zhì)量顯著改善。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這位患者，我們的護(hù)理評(píng)估從“治療前-治療中-治療后”全程展開，重點(diǎn)關(guān)注生理、心理、社會(huì)三重維度。生理評(píng)估基礎(chǔ)狀態(tài)：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓125/75mmHg；皮膚鞏膜中度黃染，肝區(qū)叩擊痛（+），腸鳴音3次/分；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19.2（偏低）。癥狀評(píng)估：疼痛VAS評(píng)分7分（夜間靜息痛為主），惡心NRS評(píng)分2分（偶發(fā)），無嘔吐；日均進(jìn)食量約200g（以粥、面條為主），睡眠受疼痛影響（每日4-5小時(shí)）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血常規(guī)（化療前）：白細(xì)胞5.1×10?/L，中性粒細(xì)胞3.2×10?/L，血小板145×10?/L；肝功能：總膽紅素68μmol/L（正常＜20），直接膽紅素45μmol/L（正常＜6.8），谷丙轉(zhuǎn)氨酶89U/L（正常＜40）；淀粉酶120U/L（正常＜90）；凝血功能正常?；熛嚓P(guān)風(fēng)險(xiǎn)：吉西他濱主要毒性為骨髓抑制（尤其血小板減少）、胃腸道反應(yīng)、靜脈炎，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。心理評(píng)估初次入院時(shí)，患者反復(fù)問：“這病還有救嗎？化療是不是白花錢？”家屬（妻子、兒子）雖表現(xiàn)支持，但交談中多次嘆氣，提及“砸鍋賣鐵也要治”。經(jīng)焦慮自評(píng)量表（SAS）測(cè)評(píng)，患者得分58分（輕度焦慮），核心顧慮是“治療效果”和“經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”。社會(huì)支持患者為退休工人，醫(yī)保覆蓋60%，家庭月收入約8000元（兒子剛工作），化療+支持治療月均費(fèi)用約1.2萬元，經(jīng)濟(jì)壓力較大；家屬陪伴意愿強(qiáng)，但缺乏腫瘤護(hù)理知識(shí)（如“血小板低不能碰硬東西”“如何觀察出血”等）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們明確了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：急性疼痛（上腹痛）：與腫瘤侵犯腹膜后神經(jīng)叢、膽管梗阻相關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分7分，夜間加重）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與腫瘤消耗、食欲減退、膽汁排泄障礙導(dǎo)致消化吸收不良相關(guān)（依據(jù)：BMI19.2，1月體重下降11%，血清前白蛋白180mg/L＜200mg/L）。潛在并發(fā)癥：骨髓抑制（血小板減少、白細(xì)胞減少）：與吉西他濱抑制骨髓造血功能相關(guān)（依據(jù)：化療藥物特性，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)）。焦慮：與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)壓力相關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分58分，反復(fù)詢問治療效果）。護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：靜脈炎：與吉西他濱刺激性、長(zhǎng)期靜脈輸注相關(guān)（依據(jù)：需多周期化療，血管條件一般）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“緩解癥狀-預(yù)防并發(fā)癥-改善心理狀態(tài)”的階梯式目標(biāo)，并落實(shí)個(gè)體化護(hù)理。急性疼痛管理目標(biāo)：1周內(nèi)VAS評(píng)分≤3分，夜間睡眠≥6小時(shí)。措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵循WHO三階梯原則，初始予布洛芬緩釋膠囊（0.3gbid），2天后疼痛未緩解，加用鹽酸羥考酮緩釋片（10mgq12h），同時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸、便秘等副作用（予乳果糖口服預(yù)防）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者取右側(cè)屈膝臥位（減少胰液分泌對(duì)腹膜刺激），每日2次腹部穴位按摩（中脘、足三里），播放輕音樂（患者偏好民歌）轉(zhuǎn)移注意力。動(dòng)態(tài)評(píng)估：每4小時(shí)評(píng)估疼痛變化，記錄“疼痛發(fā)作時(shí)間-程度-緩解方式”，調(diào)整用藥劑量（第5天羥考酮增至15mgq12h，VAS降至2分）。營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)：2周內(nèi)BMI≥20，血清前白蛋白≥200mg/L，日均進(jìn)食量≥300g（含優(yōu)質(zhì)蛋白）。措施：飲食指導(dǎo)：聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科制定“低脂、高蛋白、易消化”食譜，如魚肉粥（50g魚肉+100g大米）、蒸水蛋（2個(gè)雞蛋）、豆腐羹，避免油膩（如肉湯）；指導(dǎo)患者少量多餐（每日6餐），餐后30分鐘適當(dāng)活動(dòng)（床邊散步）促進(jìn)消化。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：因患者膽汁淤積影響脂肪吸收，予短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（百普力）500ml/d（分2次口服），補(bǔ)充必需氨基酸和中鏈脂肪酸。食欲改善：經(jīng)主管醫(yī)生同意，予甲地孕酮分散片（160mgqd）促進(jìn)食欲，同時(shí)口腔護(hù)理（每日3次）保持清潔，減少異味影響進(jìn)食。骨髓抑制預(yù)防與處理目標(biāo)：化療周期內(nèi)白細(xì)胞≥3.0×10?/L，血小板≥75×10?/L（避免Ⅲ度及以上抑制）。措施：化療前預(yù)處理：第1周期化療前查基線血常規(guī)，確認(rèn)無嚴(yán)重骨髓抑制（白細(xì)胞＞4.0×10?/L，血小板＞100×10?/L）；化療后第7天、第14天復(fù)查血常規(guī)（吉西他濱骨髓抑制多發(fā)生于用藥后7-14天）。Ⅰ-Ⅱ度抑制處理：第1周期化療后第10天，患者血小板降至85×10?/L（Ⅱ度），予重組人血小板生成素（TPO）15000U皮下注射qd，同時(shí)指導(dǎo)“軟毛牙刷刷牙、避免摳鼻”；白細(xì)胞3.2×10?/L（Ⅱ度），予G-CSF200μg皮下注射qd，3天后復(fù)查白細(xì)胞升至4.5×10?/L。骨髓抑制預(yù)防與處理Ⅲ度及以上預(yù)警：向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)“若出現(xiàn)鼻出血、牙齦出血、皮膚瘀斑，立即呼叫護(hù)士”，并在床頭標(biāo)注“血小板減少”警示標(biāo)識(shí)。焦慮干預(yù)目標(biāo)：2周內(nèi)SAS評(píng)分≤50分，患者能主動(dòng)詢問治療進(jìn)展。措施：信息支持：用“通俗語言+圖表”解釋吉西他濱作用機(jī)制（“像‘精準(zhǔn)剪刀’剪斷癌細(xì)胞DNA”），展示類似病例治療后腫瘤縮小的CT對(duì)比圖，增強(qiáng)信心。經(jīng)濟(jì)支持：協(xié)助申請(qǐng)“腫瘤患者醫(yī)療救助基金”（覆蓋20%自費(fèi)費(fèi)用），聯(lián)系醫(yī)保科明確報(bào)銷流程，減輕家屬“錢不夠”的擔(dān)憂。情感支持：鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理（如協(xié)助喂飯、按摩），組織“抗癌患友會(huì)”讓患者與已完成4周期化療的病友交流，患者說：“聽老李說他現(xiàn)在能爬山，我也有盼頭了?！膘o脈炎預(yù)防目標(biāo)：全程化療無Ⅱ度及以上靜脈炎（按INS分級(jí)）。措施：血管選擇：優(yōu)先使用PICC置管（經(jīng)超聲評(píng)估貴要靜脈內(nèi)徑4mm，符合置管條件），避免反復(fù)穿刺表淺靜脈；若臨時(shí)輸液，選擇上肢粗直血管（頭靜脈＞貴要靜脈＞肘正中靜脈），避開關(guān)節(jié)。輸注管理：吉西他濱需30分鐘內(nèi)滴完（過快增加心臟負(fù)擔(dān)，過慢降低療效），輸液泵控制速度（200ml/h）；輸注前后用0.9%氯化鈉100ml沖管，減少藥物對(duì)血管刺激。局部觀察：每次輸注時(shí)每15分鐘巡視1次，詢問“注射部位有沒有火辣辣的感覺？”；輸注后24小時(shí)內(nèi)觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫（第1周期輸注后貴要靜脈局部發(fā)紅，予喜遼妥軟膏外涂，2天后消退）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理吉西他濱雖療效確切，但并發(fā)癥管理是護(hù)理的“關(guān)鍵點(diǎn)”。結(jié)合本例，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類并發(fā)癥：骨髓抑制（最常見）觀察要點(diǎn)：化療后7-14天是高峰期，需每日詢問“有沒有覺得特別乏力？刷牙時(shí)牙齦出血嗎？”；監(jiān)測(cè)血常規(guī)（尤其血小板），警惕血小板＜50×10?/L（自發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)）、白細(xì)胞＜2.0×10?/L（感染風(fēng)險(xiǎn)）。護(hù)理重點(diǎn)：血小板低時(shí)，限制活動(dòng)（臥床為主），避免碰撞；白細(xì)胞低時(shí)，病房每日紫外線消毒2次，限制探視（家屬需戴口罩），指導(dǎo)“不吃生水果（需用開水燙洗）”。本例患者第1周期出現(xiàn)Ⅱ度血小板減少，經(jīng)TPO治療后未進(jìn)展為Ⅲ度。胃腸道反應(yīng)觀察要點(diǎn)：多發(fā)生于化療后24-72小時(shí)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐（本例為Ⅰ度，無嘔吐）、食欲減退；需記錄嘔吐次數(shù)、量及性狀（是否含膽汁）。護(hù)理重點(diǎn)：化療前30分鐘予5-HT3受體拮抗劑（帕洛諾司瓊0.25mg靜推）預(yù)防；惡心時(shí)指導(dǎo)“深呼吸（用鼻吸氣4秒，口呼氣6秒）”，避免異味刺激（如香水、油煙）；嘔吐后溫水漱口，30分鐘內(nèi)暫禁食，之后予溫涼流質(zhì)（米湯、藕粉）。手足綜合征（偶發(fā)）觀察要點(diǎn)：多在化療2-3周期后出現(xiàn)，表現(xiàn)為手掌/足底紅斑、脫屑、疼痛（本例未發(fā)生）。護(hù)理重點(diǎn)：提前告知“避免手接觸熱水（水溫＜40℃）、足穿軟底鞋”；若出現(xiàn)脫皮，予尿素軟膏外涂，禁止撕皮（防感染）。肝功能異常觀察要點(diǎn)：吉西他濱對(duì)肝功能影響較小，但本例患者因腫瘤壓迫膽管已存在膽汁淤積（總膽紅素68μmol/L），需監(jiān)測(cè)ALT、AST、膽紅素變化（化療后第7天復(fù)查總膽紅素55μmol/L，較前下降）。護(hù)理重點(diǎn)：指導(dǎo)“避免自行服用中藥（可能加重肝負(fù)擔(dān)）”，遵醫(yī)囑予熊去氧膽酸（250mgtid）利膽，定期復(fù)查肝功能。07健康教育健康教育化療是“持久戰(zhàn)”，健康教育需貫穿全程，幫助患者從“被動(dòng)接受護(hù)理”轉(zhuǎn)為“主動(dòng)自我管理”?；熐敖逃幬镏R(shí)：解釋吉西他濱的作用、常見副作用（“可能會(huì)乏力、惡心，但我們有辦法緩解”），消除“化療=痛苦”的誤區(qū)。準(zhǔn)備事項(xiàng)：指導(dǎo)“化療前1天剪短指甲（防抓撓皮膚）、洗澡（保持清潔）”，建議穿“寬松長(zhǎng)袖衣服（保護(hù)PICC導(dǎo)管）”?；熤薪逃Y狀監(jiān)測(cè)：教會(huì)患者及家屬“數(shù)脈搏（若＞100次/分或＜60次/分，及時(shí)說）”“看尿色（深茶色可能是膽紅素升高）”“記出血點(diǎn)（用手機(jī)拍照記錄位置、數(shù)量）”。飲食技巧：強(qiáng)調(diào)“惡心時(shí)吃干饅頭片、蘇打餅干，比喝粥更舒服”“魚肉比紅肉好消化”，推薦“五紅湯（紅豆、紅皮花生、紅棗、枸杞、紅糖）”輔助升血小板。化療后教育復(fù)查計(jì)劃：明確“出院后第3天查血常規(guī)，第7天查血常規(guī)+肝功能，有異常隨時(shí)就診”。生活方式：指導(dǎo)“每天散步30分鐘（以不感疲勞為度）”“保持大便通暢（防腹壓增高誘發(fā)出血）”，避免“長(zhǎng)時(shí)間臥床（增加血栓風(fēng)險(xiǎn)）”。心理支持教育鼓勵(lì)家屬“多聽患者說話，少講‘別擔(dān)心’”，建議“一起看老照片、回憶開心事”；推薦“腫瘤患者互助平臺(tái)”（如“肺騰助手”胰腺癌專區(qū)），讓患者獲取更多支持。08總結(jié)總結(jié)回顧這個(gè)病例，我最深的體會(huì)是：胰腺癌吉西他濱治療的護(hù)理，是“精準(zhǔn)評(píng)估+個(gè)體化干預(yù)+全程教育”的有機(jī)結(jié)合