醫(yī)學(xué)重癥肌無(wú)力危象急救案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室工作了12年的護(hù)理組長(zhǎng)，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)的一句話：“重癥肌無(wú)力（MG）患者的每一次危象，都是一場(chǎng)與呼吸衰竭的‘閃電戰(zhàn)’。”這種由乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)的自身免疫性疾病，平時(shí)可能只是“容易累”的小毛病，但一旦誘發(fā)危象——呼吸肌和咽喉肌嚴(yán)重?zé)o力導(dǎo)致通氣障礙，48小時(shí)內(nèi)的死亡率可達(dá)15%。去年冬天那個(gè)凌晨，我和團(tuán)隊(duì)經(jīng)歷的那場(chǎng)急救，讓我對(duì)這句話有了更深刻的體會(huì)。重癥肌無(wú)力危象是神經(jīng)科最緊急的急癥之一，其救治成功率不僅依賴于快速準(zhǔn)確的分型（肌無(wú)力危象、膽堿能危象、反拗危象），更考驗(yàn)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)對(duì)呼吸支持、藥物調(diào)整、并發(fā)癥預(yù)防的綜合把控能力。今天，我將以親身參與的一例危象急救為例，從護(hù)理視角復(fù)盤整個(gè)過(guò)程，希望為同行提供可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹2023年1月15日23:45，急救車?guó)Q笛駛?cè)胛以杭痹\科。推床旁跟著一對(duì)焦急的中年夫婦，患者是42歲的張女士，主因“眼瞼下垂3年，吞咽困難加重3天，呼吸困難2小時(shí)”入院。家屬訴：患者3年前確診MG，長(zhǎng)期口服溴吡斯的明60mgtid（規(guī)律服藥至入院前1天），近1周因受涼感冒自行停用藥物。3天前出現(xiàn)吞咽費(fèi)力，只能進(jìn)流質(zhì)，2小時(shí)前在家中吃粥時(shí)突然嗆咳，隨后呼吸急促、說(shuō)話含糊，“像喉嚨被堵住了一樣”。入院時(shí)查體：T37.8℃，P112次/分，R30次/分（淺快），BP145/90mmHg，SpO?82%（鼻導(dǎo)管3L/min）。神志清楚，焦慮貌，雙側(cè)眼瞼下垂（遮蓋瞳孔2/3），構(gòu)音不清，伸舌無(wú)力，抬頭不能（頸部肌力2級(jí)），四肢近端肌力3級(jí)，遠(yuǎn)端4級(jí)，無(wú)肌束顫動(dòng)。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。病例介紹動(dòng)脈血?dú)猓簆H7.32，PaO?58mmHg，PaCO?50mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭）。膽堿酯酶活性正常，新斯的明試驗(yàn)（+）——肌注1mg后10分鐘，呼吸頻率降至24次/分，SpO?升至90%（未吸氧），初步判斷為肌無(wú)力危象（最常見(jiàn)的危象類型，占85%）?；颊呒韧鶡o(wú)高血壓、糖尿病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。家屬補(bǔ)充：患者近半年因工作壓力大，曾自行減藥2次，但未出現(xiàn)明顯不適；此次感冒后咳嗽、咳痰3天，未及時(shí)就醫(yī)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接到急診會(huì)診通知時(shí)，我和同事推著搶救車趕到。面對(duì)張女士急促的呼吸和家屬顫抖的雙手，我們迅速啟動(dòng)了“危象護(hù)理評(píng)估五步法”：呼吸功能緊急評(píng)估（首要）咳嗽能力：患者咳嗽弱，無(wú)法有效排痰（床邊吸痰僅引出少量白色黏痰），存在痰液阻塞風(fēng)險(xiǎn)。03氧合狀態(tài)：SpO?82%（低流量吸氧下），血?dú)馓崾劲蛐秃羲ィ杈鐲O?潴留加重導(dǎo)致的意識(shí)障礙；02通氣狀態(tài)：觀察胸廓起伏幅度小，輔助呼吸?。ㄐ苯羌?、胸鎖乳突?。﹨⑴c呼吸，提示呼吸肌無(wú)力導(dǎo)致的限制性通氣障礙；01肌力與吞咽功能評(píng)估采用MRC肌力分級(jí)：頸部肌力2級(jí)（不能抬頭）、四肢近端3級(jí)（能對(duì)抗重力但不能對(duì)抗阻力），符合全身型MG（OssermanⅢ型）；吞咽功能：洼田飲水試驗(yàn)Ⅴ級(jí)（50ml水分3次以上咽下，且有嗆咳），提示重度吞咽障礙，誤吸風(fēng)險(xiǎn)極高。誘因與用藥史追溯明確誘因：上呼吸道感染（T37.8℃，咳嗽）、自行停藥（溴吡斯的明停用1天）；用藥史：無(wú)過(guò)量使用膽堿酯酶抑制劑（末次劑量60mg，12小時(shí)前），排除膽堿能危象（該型常伴流涎、肌束顫動(dòng)、腹痛等毒蕈堿樣癥狀）；反拗危象需排除（對(duì)藥物無(wú)反應(yīng)），但新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性，故不支持。心理與社會(huì)支持評(píng)估患者因呼吸困難產(chǎn)生瀕死感，反復(fù)說(shuō)“我是不是快不行了”，焦慮評(píng)分（GAD-7）15分（中重度焦慮）；家屬對(duì)MG危象認(rèn)知不足，誤以為“停藥幾天沒(méi)關(guān)系”，存在知識(shí)盲區(qū)。并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判呼吸衰竭進(jìn)展：若通氣改善不及時(shí)，可能發(fā)展為肺性腦病；0102吸入性肺炎：吞咽障礙+咳嗽無(wú)力，誤吸風(fēng)險(xiǎn)高；03深靜脈血栓（DVT）：制動(dòng)狀態(tài)+呼吸肌做功增加導(dǎo)致血流緩慢。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷126543基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了優(yōu)先級(jí)排序的護(hù)理診斷：低效性呼吸型態(tài)與呼吸肌無(wú)力導(dǎo)致的通氣不足有關(guān)（首要，直接威脅生命）；有誤吸的危險(xiǎn)與吞咽反射減弱、咳嗽無(wú)力有關(guān)；焦慮與呼吸困難、疾病預(yù)后不確定有關(guān)；知識(shí)缺乏（特定疾?。┡c患者及家屬對(duì)MG危象誘因、用藥規(guī)范認(rèn)知不足有關(guān)；潛在并發(fā)癥：肺部感染、深靜脈血栓與免疫功能低下、制動(dòng)有關(guān)。12345605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：4小時(shí)內(nèi)改善通氣功能，維持SpO?≥95%（吸氧下），PaCO?≤50mmHg措施：氣道管理：立即予面罩高流量吸氧（15L/min，F(xiàn)iO?60%），監(jiān)測(cè)SpO?變化；備氣管插管包于床旁（若SpO?持續(xù)＜90%或PaCO?＞60mmHg，需緊急插管）；呼吸支持：協(xié)助醫(yī)生行無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），初始參數(shù)：IPAP12cmH?O，EPAP4cmH?O，逐步上調(diào)至IPAP16cmH?O（以患者能耐受且SpO?≥95%為準(zhǔn)）；護(hù)理目標(biāo)與措施藥物干預(yù)配合：遵醫(yī)囑予甲潑尼龍琥珀酸鈉500mg靜滴（沖擊治療抑制免疫），同時(shí)補(bǔ)鉀（10%氯化鉀10ml入液）預(yù)防激素性低鉀；維持溴吡斯的明60mgq4h（鼻飼給藥，避免口服嗆咳）；呼吸功能訓(xùn)練：每2小時(shí)指導(dǎo)患者做“腹式呼吸+縮唇呼吸”（一手放腹部，吸氣時(shí)鼓起，呼氣時(shí)縮唇緩慢呼出，持續(xù)5分鐘），增強(qiáng)膈肌力量。目標(biāo)2：住院期間不發(fā)生誤吸措施：飲食管理：急性期嚴(yán)格禁食，予鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（能全力500mlq6h，泵入速度50ml/h）；體位護(hù)理：鼻飼時(shí)抬高床頭30-45，鼻飼后保持半臥位30分鐘；吞咽功能訓(xùn)練：待病情穩(wěn)定（呼吸平穩(wěn)、肌力恢復(fù)至4級(jí)）后，予冰棉簽刺激腭弓、咽后壁（每日3次，每次5分鐘），促進(jìn)吞咽反射恢復(fù)；吸痰時(shí)機(jī)：按需吸痰（聽(tīng)診有痰鳴音或SpO?突然下降時(shí)），吸痰前予純氧2分鐘，吸痰管深度不超過(guò)氣管隆突（約15cm），避免刺激迷走神經(jīng)引發(fā)心律失常。目標(biāo)3：24小時(shí)內(nèi)焦慮評(píng)分降至7分以下（輕度焦慮）措施：目標(biāo)2：住院期間不發(fā)生誤吸情感支持：握住患者的手說(shuō)：“張姐，我們?cè)谀磉叄粑鼨C(jī)會(huì)幫您，您慢慢跟著機(jī)器的節(jié)奏呼吸?！保恍畔⑼该鳎河煤?jiǎn)單語(yǔ)言解釋“為什么需要無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)”（幫您減輕呼吸肌負(fù)擔(dān)）、“激素治療的作用”（控制體內(nèi)異常免疫反應(yīng)）；家屬教育：?jiǎn)为?dú)與家屬溝通：“阿姨，您現(xiàn)在最需要做的是保持冷靜，您的情緒會(huì)影響患者。我們會(huì)每小時(shí)跟您匯報(bào)病情?！蹦繕?biāo)4：出院前掌握MG規(guī)范用藥及危象預(yù)防知識(shí)措施：用藥卡片：制作“溴吡斯的明服用時(shí)間表”（標(biāo)注具體時(shí)間：6:00、10:00、14:00、18:00），強(qiáng)調(diào)“漏服1次需立即補(bǔ)服，漏服2次以上要聯(lián)系醫(yī)生”；目標(biāo)2：住院期間不發(fā)生誤吸誘因清單：用紅色字體列出“必須避免的因素”：感染（感冒、肺炎）、疲勞（連續(xù)活動(dòng)＞1小時(shí)）、情緒激動(dòng)、妊娠、氨基糖苷類抗生素（如慶大霉素）；自我監(jiān)測(cè)表：發(fā)放“癥狀日記卡”，要求記錄每日：眼瞼下垂程度（0-3分）、吞咽情況（能吃干飯/稀粥/流質(zhì)/不能）、呼吸頻率（靜息時(shí)）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理肺部感染（最常見(jiàn)并發(fā)癥）觀察要點(diǎn)：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，聽(tīng)診雙肺呼吸音（若出現(xiàn)濕啰音或痰量增多、變黃），復(fù)查血常規(guī)（WBC＞10×10?/L或中性粒細(xì)胞比例＞80%）；護(hù)理措施：每日2次口腔護(hù)理（0.9%氯化鈉+碳酸氫鈉交替），預(yù)防真菌定植；每2小時(shí)翻身拍背（從下往上，避開(kāi)脊柱），促進(jìn)排痰；指導(dǎo)患者有效咳嗽（深吸氣后屏氣3秒，用力咳出）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：每日測(cè)量雙下肢髕骨上15cm、下10cm周徑（差值＞2cm提示DVT），觀察皮膚溫度、顏色（單側(cè)紅腫、皮溫高需警惕）；護(hù)理措施：使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日3次，每次30分鐘；病情允許時(shí)，協(xié)助患者做踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳-伸腳-旋轉(zhuǎn)腳踝，每組10次，每日5組）。激素相關(guān)并發(fā)癥（如低鉀、血糖升高）觀察要點(diǎn)：監(jiān)測(cè)血鉀（每日1次，目標(biāo)3.5-5.0mmol/L）、空腹血糖（目標(biāo)4.4-7.0mmol/L）；護(hù)理措施：鼓勵(lì)患者多吃香蕉、橙子（低鉀時(shí)），避免高糖飲食（如甜粥、蛋糕）；遵醫(yī)囑予枸櫞酸鉀顆粒2gtid口服。07健康教育健康教育經(jīng)過(guò)7天的治療，張女士的呼吸逐漸平穩(wěn)（停用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，鼻導(dǎo)管2L/min吸氧下SpO?98%），肌力恢復(fù)至頸部4級(jí)、四肢近端4級(jí)，準(zhǔn)備出院。出院前1天，我們進(jìn)行了“一對(duì)一”健康教育：急性期后自我管理重點(diǎn)用藥“三不”：不自行增減劑量、不漏服超過(guò)2次、不突然停藥（如需調(diào)整需門診隨訪）；1感染“三早”：早發(fā)現(xiàn)（咽痛、咳嗽、發(fā)熱）、早就診（體溫＞38℃或癥狀持續(xù)2天未緩解）、早治療（避免使用禁用藥物）；2活動(dòng)“三限”：限制連續(xù)活動(dòng)時(shí)間（＜1小時(shí)）、限制重體力勞動(dòng)（如提重物＞5kg）、限制劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、爬山）。3危象先兆識(shí)別“張姐，如果您發(fā)現(xiàn)以下情況，必須立即來(lái)醫(yī)院：呼吸變快（靜息時(shí)＞24次/分）或變淺（感覺(jué)‘氣不夠用’）；吞咽時(shí)頻繁嗆咳（吃稀粥也嗆）；說(shuō)話聲音越來(lái)越?。ㄏ瘛疀](méi)力氣發(fā)音’）；眼瞼下垂突然加重（遮蓋瞳孔超過(guò)1/2）?！奔彝ブС忠c(diǎn)對(duì)張女士的丈夫說(shuō)：“大叔，您是她最重要的‘監(jiān)護(hù)員’。記得提醒她按時(shí)吃藥，家里備個(gè)體溫計(jì)和指脈氧儀（測(cè)SpO?），如果她晚上睡覺(jué)呼吸聲重，或者白天總說(shuō)‘累得不想動(dòng)’，一定要警惕?！?8總結(jié)總結(jié)回顧張女士的急救過(guò)程，我最深的體會(huì)是：重癥肌無(wú)力危象的救治，是“時(shí)間-分型-支持”的三重賽跑。從入院到明確肌無(wú)力危象類型用了30分鐘（關(guān)鍵時(shí)間窗），從無(wú)創(chuàng)通氣到激素沖擊的無(wú)縫銜接，從呼吸支持到心理護(hù)理的全程關(guān)注，每個(gè)環(huán)節(jié)都考驗(yàn)著團(tuán)隊(duì)的專業(yè)素養(yǎng)。