醫(yī)學(xué)重癥肌無力危象急救案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室工作了12年的護(hù)理組長，我始終記得帶教老師說過的一句話：“重癥肌無力（MG）患者的每一次危象，都是一場與呼吸衰竭的‘閃電戰(zhàn)’。”這種由乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)的自身免疫性疾病，平時可能只是“容易累”的小毛病，但一旦誘發(fā)危象——呼吸肌和咽喉肌嚴(yán)重?zé)o力導(dǎo)致通氣障礙，48小時內(nèi)的死亡率可達(dá)15%。去年冬天那個凌晨，我和團(tuán)隊經(jīng)歷的那場急救，讓我對這句話有了更深刻的體會。重癥肌無力危象是神經(jīng)科最緊急的急癥之一，其救治成功率不僅依賴于快速準(zhǔn)確的分型（肌無力危象、膽堿能危象、反拗危象），更考驗醫(yī)護(hù)團(tuán)隊對呼吸支持、藥物調(diào)整、并發(fā)癥預(yù)防的綜合把控能力。今天，我將以親身參與的一例危象急救為例，從護(hù)理視角復(fù)盤整個過程，希望為同行提供可借鑒的經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹2023年1月15日23:45，急救車鳴笛駛?cè)胛以杭痹\科。推床旁跟著一對焦急的中年夫婦，患者是42歲的張女士，主因“眼瞼下垂3年，吞咽困難加重3天，呼吸困難2小時”入院。家屬訴：患者3年前確診MG，長期口服溴吡斯的明60mgtid（規(guī)律服藥至入院前1天），近1周因受涼感冒自行停用藥物。3天前出現(xiàn)吞咽費力，只能進(jìn)流質(zhì)，2小時前在家中吃粥時突然嗆咳，隨后呼吸急促、說話含糊，“像喉嚨被堵住了一樣”。入院時查體：T37.8℃，P112次/分，R30次/分（淺快），BP145/90mmHg，SpO?82%（鼻導(dǎo)管3L/min）。神志清楚，焦慮貌，雙側(cè)眼瞼下垂（遮蓋瞳孔2/3），構(gòu)音不清，伸舌無力，抬頭不能（頸部肌力2級），四肢近端肌力3級，遠(yuǎn)端4級，無肌束顫動。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。病例介紹動脈血氣：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?50mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭）。膽堿酯酶活性正常，新斯的明試驗（+）——肌注1mg后10分鐘，呼吸頻率降至24次/分，SpO?升至90%（未吸氧），初步判斷為肌無力危象（最常見的危象類型，占85%）。患者既往無高血壓、糖尿病史，無藥物過敏史。家屬補充：患者近半年因工作壓力大，曾自行減藥2次，但未出現(xiàn)明顯不適；此次感冒后咳嗽、咳痰3天，未及時就醫(yī)。03護(hù)理評估護(hù)理評估接到急診會診通知時，我和同事推著搶救車趕到。面對張女士急促的呼吸和家屬顫抖的雙手，我們迅速啟動了“危象護(hù)理評估五步法”：呼吸功能緊急評估（首要）咳嗽能力：患者咳嗽弱，無法有效排痰（床邊吸痰僅引出少量白色黏痰），存在痰液阻塞風(fēng)險。03氧合狀態(tài)：SpO?82%（低流量吸氧下），血氣提示Ⅱ型呼衰，需警惕CO?潴留加重導(dǎo)致的意識障礙；02通氣狀態(tài)：觀察胸廓起伏幅度小，輔助呼吸肌（斜角肌、胸鎖乳突肌）參與呼吸，提示呼吸肌無力導(dǎo)致的限制性通氣障礙；01肌力與吞咽功能評估采用MRC肌力分級：頸部肌力2級（不能抬頭）、四肢近端3級（能對抗重力但不能對抗阻力），符合全身型MG（OssermanⅢ型）；吞咽功能：洼田飲水試驗Ⅴ級（50ml水分3次以上咽下，且有嗆咳），提示重度吞咽障礙，誤吸風(fēng)險極高。誘因與用藥史追溯明確誘因：上呼吸道感染（T37.8℃，咳嗽）、自行停藥（溴吡斯的明停用1天）；用藥史：無過量使用膽堿酯酶抑制劑（末次劑量60mg，12小時前），排除膽堿能危象（該型常伴流涎、肌束顫動、腹痛等毒蕈堿樣癥狀）；反拗危象需排除（對藥物無反應(yīng)），但新斯的明試驗陽性，故不支持。心理與社會支持評估患者因呼吸困難產(chǎn)生瀕死感，反復(fù)說“我是不是快不行了”，焦慮評分（GAD-7）15分（中重度焦慮）；家屬對MG危象認(rèn)知不足，誤以為“停藥幾天沒關(guān)系”，存在知識盲區(qū)。并發(fā)癥風(fēng)險預(yù)判呼吸衰竭進(jìn)展：若通氣改善不及時，可能發(fā)展為肺性腦??；0102吸入性肺炎：吞咽障礙+咳嗽無力，誤吸風(fēng)險高；03深靜脈血栓（DVT）：制動狀態(tài)+呼吸肌做功增加導(dǎo)致血流緩慢。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷126543基于評估結(jié)果，我們列出了優(yōu)先級排序的護(hù)理診斷：低效性呼吸型態(tài)與呼吸肌無力導(dǎo)致的通氣不足有關(guān)（首要，直接威脅生命）；有誤吸的危險與吞咽反射減弱、咳嗽無力有關(guān)；焦慮與呼吸困難、疾病預(yù)后不確定有關(guān)；知識缺乏（特定疾病）與患者及家屬對MG危象誘因、用藥規(guī)范認(rèn)知不足有關(guān)；潛在并發(fā)癥：肺部感染、深靜脈血栓與免疫功能低下、制動有關(guān)。12345605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：4小時內(nèi)改善通氣功能，維持SpO?≥95%（吸氧下），PaCO?≤50mmHg措施：氣道管理：立即予面罩高流量吸氧（15L/min，F(xiàn)iO?60%），監(jiān)測SpO?變化；備氣管插管包于床旁（若SpO?持續(xù)＜90%或PaCO?＞60mmHg，需緊急插管）；呼吸支持：協(xié)助醫(yī)生行無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），初始參數(shù)：IPAP12cmH?O，EPAP4cmH?O，逐步上調(diào)至IPAP16cmH?O（以患者能耐受且SpO?≥95%為準(zhǔn)）；護(hù)理目標(biāo)與措施藥物干預(yù)配合：遵醫(yī)囑予甲潑尼龍琥珀酸鈉500mg靜滴（沖擊治療抑制免疫），同時補鉀（10%氯化鉀10ml入液）預(yù)防激素性低鉀；維持溴吡斯的明60mgq4h（鼻飼給藥，避免口服嗆咳）；呼吸功能訓(xùn)練：每2小時指導(dǎo)患者做“腹式呼吸+縮唇呼吸”（一手放腹部，吸氣時鼓起，呼氣時縮唇緩慢呼出，持續(xù)5分鐘），增強(qiáng)膈肌力量。目標(biāo)2：住院期間不發(fā)生誤吸措施：飲食管理：急性期嚴(yán)格禁食，予鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)（能全力500mlq6h，泵入速度50ml/h）；體位護(hù)理：鼻飼時抬高床頭30-45，鼻飼后保持半臥位30分鐘；吞咽功能訓(xùn)練：待病情穩(wěn)定（呼吸平穩(wěn)、肌力恢復(fù)至4級）后，予冰棉簽刺激腭弓、咽后壁（每日3次，每次5分鐘），促進(jìn)吞咽反射恢復(fù)；吸痰時機(jī)：按需吸痰（聽診有痰鳴音或SpO?突然下降時），吸痰前予純氧2分鐘，吸痰管深度不超過氣管隆突（約15cm），避免刺激迷走神經(jīng)引發(fā)心律失常。目標(biāo)3：24小時內(nèi)焦慮評分降至7分以下（輕度焦慮）措施：目標(biāo)2：住院期間不發(fā)生誤吸情感支持：握住患者的手說：“張姐，我們在您身邊，呼吸機(jī)會幫您，您慢慢跟著機(jī)器的節(jié)奏呼吸?！?；信息透明：用簡單語言解釋“為什么需要無創(chuàng)呼吸機(jī)”（幫您減輕呼吸肌負(fù)擔(dān)）、“激素治療的作用”（控制體內(nèi)異常免疫反應(yīng)）；家屬教育：單獨與家屬溝通：“阿姨，您現(xiàn)在最需要做的是保持冷靜，您的情緒會影響患者。我們會每小時跟您匯報病情?！蹦繕?biāo)4：出院前掌握MG規(guī)范用藥及危象預(yù)防知識措施：用藥卡片：制作“溴吡斯的明服用時間表”（標(biāo)注具體時間：6:00、10:00、14:00、18:00），強(qiáng)調(diào)“漏服1次需立即補服，漏服2次以上要聯(lián)系醫(yī)生”；目標(biāo)2：住院期間不發(fā)生誤吸誘因清單：用紅色字體列出“必須避免的因素”：感染（感冒、肺炎）、疲勞（連續(xù)活動＞1小時）、情緒激動、妊娠、氨基糖苷類抗生素（如慶大霉素）；自我監(jiān)測表：發(fā)放“癥狀日記卡”，要求記錄每日：眼瞼下垂程度（0-3分）、吞咽情況（能吃干飯/稀粥/流質(zhì)/不能）、呼吸頻率（靜息時）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理肺部感染（最常見并發(fā)癥）觀察要點：每4小時監(jiān)測體溫，聽診雙肺呼吸音（若出現(xiàn)濕啰音或痰量增多、變黃），復(fù)查血常規(guī)（WBC＞10×10?/L或中性粒細(xì)胞比例＞80%）；護(hù)理措施：每日2次口腔護(hù)理（0.9%氯化鈉+碳酸氫鈉交替），預(yù)防真菌定植；每2小時翻身拍背（從下往上，避開脊柱），促進(jìn)排痰；指導(dǎo)患者有效咳嗽（深吸氣后屏氣3秒，用力咳出）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點：每日測量雙下肢髕骨上15cm、下10cm周徑（差值＞2cm提示DVT），觀察皮膚溫度、顏色（單側(cè)紅腫、皮溫高需警惕）；護(hù)理措施：使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日3次，每次30分鐘；病情允許時，協(xié)助患者做踝泵運動（勾腳-伸腳-旋轉(zhuǎn)腳踝，每組10次，每日5組）。激素相關(guān)并發(fā)癥（如低鉀、血糖升高）觀察要點：監(jiān)測血鉀（每日1次，目標(biāo)3.5-5.0mmol/L）、空腹血糖（目標(biāo)4.4-7.0mmol/L）；護(hù)理措施：鼓勵患者多吃香蕉、橙子（低鉀時），避免高糖飲食（如甜粥、蛋糕）；遵醫(yī)囑予枸櫞酸鉀顆粒2gtid口服。07健康教育健康教育經(jīng)過7天的治療，張女士的呼吸逐漸平穩(wěn)（停用無創(chuàng)呼吸機(jī)，鼻導(dǎo)管2L/min吸氧下SpO?98%），肌力恢復(fù)至頸部4級、四肢近端4級，準(zhǔn)備出院。出院前1天，我們進(jìn)行了“一對一”健康教育：急性期后自我管理重點用藥“三不”：不自行增減劑量、不漏服超過2次、不突然停藥（如需調(diào)整需門診隨訪）；1感染“三早”：早發(fā)現(xiàn)（咽痛、咳嗽、發(fā)熱）、早就診（體溫＞38℃或癥狀持續(xù)2天未緩解）、早治療（避免使用禁用藥物）；2活動“三限”：限制連續(xù)活動時間（＜1小時）、限制重體力勞動（如提重物＞5kg）、限制劇烈運動（如跑步、爬山）。3危象先兆識別“張姐，如果您發(fā)現(xiàn)以下情況，必須立即來醫(yī)院：呼吸變快（靜息時＞24次/分）或變淺（感覺‘氣不夠用’）；吞咽時頻繁嗆咳（吃稀粥也嗆）；說話聲音越來越?。ㄏ瘛疀]力氣發(fā)音’）；眼瞼下垂突然加重（遮蓋瞳孔超過1/2）。”家庭支持要點對張女士的丈夫說：“大叔，您是她最重要的‘監(jiān)護(hù)員’。記得提醒她按時吃藥，家里備個體溫計和指脈氧儀（測SpO?），如果她晚上睡覺呼吸聲重，或者白天總說‘累得不想動’，一定要警惕?！?8總結(jié)總結(jié)回顧張女士的急救過程，我最深的體會是：重癥肌無力危象的救治，是“時間-分型-支持”的三重賽跑。從入院到明確肌無力危象類型用了30分鐘（關(guān)鍵時間窗），從無創(chuàng)通氣到激素沖擊的無縫銜接，從呼吸支持到心理護(hù)理的全程關(guān)注，每個環(huán)節(jié)都考驗著團(tuán)隊的專業(yè)素養(yǎng)。