醫(yī)學(xué)肺炎合并深靜脈血栓案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊盡頭305病房的門，我總會(huì)想起張叔的故事。那是去年深秋，呼吸科收進(jìn)一位72歲的肺炎患者，入院時(shí)家屬急得直搓手：“大夫，他咳嗽發(fā)燒5天，今早突然說左腿腫得沒法動(dòng)……”后來的檢查證實(shí)，老人不僅有重癥肺炎，左腿腘靜脈至股靜脈還形成了大范圍血栓——這是我從業(yè)12年來，第一次在同一患者身上如此直觀地看到“肺炎”與“深靜脈血栓（DVT）”的交織。肺炎與DVT，看似分屬呼吸與血管系統(tǒng)的疾病，實(shí)則在臨床中常“相伴而生”。肺炎患者因感染導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)、發(fā)熱脫水致血容量不足、咳嗽或胸痛限制活動(dòng)、高齡基礎(chǔ)疾病多等因素，DVT風(fēng)險(xiǎn)較普通人群高2-4倍；而DVT一旦脫落引發(fā)肺栓塞（PE），死亡率可驟升至30%。這種“雙重打擊”不僅考驗(yàn)醫(yī)生的診療能力，更對(duì)護(hù)理工作提出了極高要求：既要關(guān)注肺部感染的控制、氧合的維持，又要警惕血栓進(jìn)展與出血風(fēng)險(xiǎn)；既要做好軀體護(hù)理，更要安撫患者因“雙重疾病”產(chǎn)生的焦慮。前言今天，我想以張叔的案例為線索，和大家一起梳理這類患者的護(hù)理要點(diǎn)——因?yàn)槊恳粋€(gè)細(xì)節(jié)，都可能是阻止病情惡化的關(guān)鍵。02病例介紹病例介紹張叔，72歲，退休教師，2023年10月15日入院。主訴：“發(fā)熱、咳嗽伴左側(cè)下肢腫脹3天”?，F(xiàn)病史：10天前受涼后出現(xiàn)鼻塞、咽痛，未重視；5天前發(fā)熱（最高38.9℃），咳黃色黏痰，活動(dòng)后氣促，自服“感冒藥”無效；3天前晨起發(fā)現(xiàn)左小腿腫脹、疼痛，行走困難，家屬察覺其呼吸頻率加快（約30次/分），遂急診入院。既往史：高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg左右）；2型糖尿病5年（口服二甲雙胍，空腹血糖6-7mmol/L）；否認(rèn)手術(shù)、外傷史，無吸煙史，偶飲酒。病例介紹入院查體：T38.5℃，P110次/分，R28次/分，BP145/90mmHg，SpO?90%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。神志清，精神萎靡，口唇輕度發(fā)紺；左下肺可聞及濕啰音，心率齊，無雜音；左下肢較右下肢周徑增粗（髕骨上15cm：左48cmvs右42cm；髕骨下10cm：左38cmvs右33cm），皮膚溫度升高，腓腸肌壓痛（+），Homan征（+）。輔助檢查：血常規(guī)：WBC14.2×10?/L，中性粒細(xì)胞89%；C反應(yīng)蛋白128mg/L；降鈣素原2.1ng/mL（正常＜0.5）；D-二聚體3.8μg/mL（正常＜0.5）；動(dòng)脈血?dú)猓簆H7.45，PaO?68mmHg，PaCO?32mmHg；胸部CT：左肺下葉大片實(shí)變影，可見支氣管充氣征；下肢靜脈超聲：左腘靜脈至股淺靜脈管腔內(nèi)實(shí)性低回聲充填，加壓不可壓扁，考慮急性血栓形成。病例介紹診療經(jīng)過：入院后予頭孢哌酮舒巴坦抗感染、氨溴索祛痰、低分子肝素抗凝（4100IUq12h）、吸氧（維持SpO?≥92%）等治療。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張叔這樣的患者，護(hù)理評(píng)估需要“雙維度”——既要圍繞肺炎的呼吸功能展開，又要聚焦DVT的血栓風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥。身體狀況評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)：左下肢腫脹、皮溫高、壓痛（+），超聲證實(shí)DVT；心率110次/分（可能與發(fā)熱、低氧、疼痛相關(guān)）；D-二聚體顯著升高，提示血栓活動(dòng)。呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率28次/分（正常12-20），存在氣促；SpO?90%（吸氧3L/min）提示低氧血癥；左下肺濕啰音，結(jié)合CT提示肺部感染重，需關(guān)注痰液引流與氧合改善。其他：體溫38.5℃（感染未控制）；血糖空腹7.2mmol/L（略高于目標(biāo)值，需警惕感染應(yīng)激致血糖波動(dòng)）；血壓145/90mmHg（較平時(shí)偏高，可能與疼痛、焦慮相關(guān)）。010203心理社會(huì)評(píng)估張叔入院時(shí)反復(fù)說：“我怎么會(huì)得兩個(gè)??？是不是治不好了？”家屬也因擔(dān)心血栓脫落“要了命”而頻繁詢問風(fēng)險(xiǎn)?？梢姡颊吲c家屬存在明顯的焦慮與疾病認(rèn)知不足。DVT高危因素評(píng)估結(jié)合Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（針對(duì)住院患者DVT風(fēng)險(xiǎn)的常用工具），張叔評(píng)分：年齡＞70歲（2分）、肺炎（2分）、活動(dòng)受限（3分）、糖尿?。?分）、高血壓（1分），總分9分（≥5分為極高危），符合DVT高發(fā)特征。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出以下核心護(hù)理診斷：氣體交換受損：與肺部感染致肺泡-毛細(xì)血管膜損傷、通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)（依據(jù)：PaO?68mmHg，SpO?90%）。急性疼痛（下肢）：與深靜脈血栓致靜脈回流障礙、血管壁炎癥有關(guān)（依據(jù)：左下肢腫脹、腓腸肌壓痛（+））。體溫過高：與肺部感染有關(guān)（依據(jù)：T38.5℃，WBC及炎癥指標(biāo)升高）。有出血的風(fēng)險(xiǎn)：與抗凝治療（低分子肝素）有關(guān)（依據(jù)：患者高齡、存在糖尿病血管病變基礎(chǔ)）。焦慮：與疾病復(fù)雜性、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢問“是否治得好”）。知識(shí)缺乏：缺乏肺炎與DVT的防治知識(shí)（依據(jù)：家屬不了解“為什么肺炎會(huì)引發(fā)腿腫”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“分階段、雙重點(diǎn)”的護(hù)理計(jì)劃——前3天以控制感染、改善氧合、穩(wěn)定血栓為主；3天后逐步過渡到康復(fù)指導(dǎo)與出血風(fēng)險(xiǎn)防范。氣體交換受損目標(biāo)：3天內(nèi)SpO?維持≥95%（吸氧3L/min），7天內(nèi)動(dòng)脈血?dú)饣謴?fù)正常。措施：氧療管理：持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)SpO?，若＜92%則調(diào)高至4L/min或改用面罩；每日復(fù)查血?dú)?，?dòng)態(tài)調(diào)整氧流量。體位與呼吸訓(xùn)練：取半臥位（抬高床頭30-45），促進(jìn)膈肌下移、肺擴(kuò)張；指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后屏氣2秒，用力咳嗽2-3次），每2小時(shí)協(xié)助拍背（從下至上、由外向內(nèi)），必要時(shí)予霧化吸入（生理鹽水2mL+乙酰半胱氨酸300mg）稀釋痰液。感染控制配合：遵醫(yī)囑按時(shí)輸注抗生素（頭孢哌酮舒巴坦需每8小時(shí)給藥，保證血藥濃度），觀察用藥反應(yīng)（如皮疹、腹瀉等過敏或腸道菌群失調(diào)表現(xiàn)）。急性疼痛（下肢）目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分（NRS）由6分降至3分以下。措施：體位與制動(dòng)：左下肢抬高20-30（高于心臟水平），促進(jìn)靜脈回流；絕對(duì)臥床，禁止按摩、熱敷患肢（避免血栓脫落）。疼痛評(píng)估：每4小時(shí)用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估疼痛（張叔初始評(píng)分6分，描述“脹痛像灌了鉛”），若＞4分及時(shí)報(bào)告醫(yī)生（排除PE可能）。物理緩解：用軟枕墊托下肢，減少壓迫；冰袋冷敷（每次15分鐘，間隔1小時(shí)）減輕局部炎癥水腫（注意避免凍傷）。體溫過高目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)體溫降至38℃以下，3天內(nèi)恢復(fù)正常。措施：體溫監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)T、P、R，高熱時(shí)（＞38.5℃）每2小時(shí)監(jiān)測(cè)；觀察熱型（張叔為弛張熱，符合細(xì)菌感染特征）。物理降溫：溫水擦?。ū荛_心前區(qū)、腹部），冰袋置于腋窩、腹股溝等大血管處；及時(shí)更換汗?jié)褚挛?，避免受涼。補(bǔ)液管理：鼓勵(lì)飲水（每日1500-2000mL），必要時(shí)靜脈補(bǔ)液（0.9%氯化鈉1000mL+維生素C2g），維持尿量＞1500mL/日（避免脫水加重血液高凝）。有出血的風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)：住院期間無皮膚黏膜、消化道、顱內(nèi)等出血表現(xiàn)。措施：抗凝監(jiān)測(cè)：低分子肝素需皮下注射（腹部臍周2cm外，左右交替），注射后按壓5分鐘（避免皮下瘀斑）；觀察注射部位有無血腫（張叔注射第2天出現(xiàn)2cm×2cm瘀青，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整按壓時(shí)間至10分鐘后未再加重）。出血觀察：每日檢查口腔黏膜、牙齦有無出血點(diǎn)；觀察尿液（有無血尿）、糞便（有無黑便）；詢問有無頭痛、嘔吐（警惕顱內(nèi)出血）?；A(chǔ)防護(hù)：使用軟毛牙刷，避免摳鼻；修剪指甲防抓傷；避免碰撞（病房加床欄，地面防滑）。焦慮目標(biāo)：3天內(nèi)患者焦慮評(píng)分（GAD-7）由12分降至7分以下。措施：認(rèn)知干預(yù)：用通俗語(yǔ)言解釋“肺炎為何會(huì)引發(fā)血栓”（感染讓血液變稠，躺著不動(dòng)血流變慢，就容易長(zhǎng)血栓），強(qiáng)調(diào)“及時(shí)抗凝能控制血栓，配合治療預(yù)后良好”。情感支持：每日晨間護(hù)理時(shí)陪張叔聊5分鐘（比如問“昨晚睡得怎么樣？今天痰顏色變淺了嗎？”）；家屬溝通時(shí)肯定其照護(hù)（“您昨晚幫他拍背很及時(shí)，痰液排出來對(duì)肺恢復(fù)有好處”），減輕自責(zé)。環(huán)境調(diào)節(jié)：保持病房安靜（夜間噪音＜40分貝），減少探視（每日不超過2人），避免情緒波動(dòng)。知識(shí)缺乏目標(biāo)：出院前患者及家屬能復(fù)述“肺炎護(hù)理要點(diǎn)”“DVT預(yù)防措施”“抗凝藥注意事項(xiàng)”。措施：個(gè)性化宣教：制作圖文手冊(cè)（用漫畫畫“拍背手法”“下肢抬高姿勢(shì)”），重點(diǎn)標(biāo)注“絕對(duì)臥床期不能按摩腿”“出院后要穿彈力襪”等關(guān)鍵信息。情景模擬：讓家屬演示“如何協(xié)助拍背”“如何觀察下肢腫脹變化”，現(xiàn)場(chǎng)糾正錯(cuò)誤（比如家屬一開始拍背是“從上往下”，指導(dǎo)后改為“從下往上”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理這類患者的并發(fā)癥可能來自肺炎（如呼吸衰竭、膿毒癥）或DVT（如肺栓塞、血栓后綜合征），需“眼觀六路，耳聽八方”。肺栓塞（PE）——最危險(xiǎn)的并發(fā)癥觀察要點(diǎn)：若患者突然出現(xiàn)胸痛、呼吸困難加重（R＞30次/分）、SpO?驟降（＜90%）、咯血、意識(shí)改變，需立即警惕PE。張叔住院第2天凌晨，我巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)他呼吸急促（32次/分）、面色蒼白，立即報(bào)告醫(yī)生，急查D-二聚體升至5.2μg/mL，CTPA（CT肺動(dòng)脈造影）提示右肺下葉小動(dòng)脈栓塞，經(jīng)調(diào)整抗凝方案（低分子肝素加量）后好轉(zhuǎn)。護(hù)理措施：立即取半臥位，高流量吸氧（6-8L/min）；建立靜脈通路，準(zhǔn)備溶栓藥物（如尿激酶）；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、血壓、SpO?；安撫患者（“我們?cè)谌μ幚?，您盡量放松呼吸”）。呼吸衰竭觀察要點(diǎn)：若PaO?＜60mmHg或PaCO?＞50mmHg，伴意識(shí)模糊、球結(jié)膜水腫，提示呼吸衰竭。護(hù)理措施：遵醫(yī)囑改用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（模式S/T，IPAP12cmH?O，EPAP4cmH?O）；觀察面罩密閉性（避免漏氣），每2小時(shí)檢查面部壓痕；若無創(chuàng)通氣無效，配合氣管插管（準(zhǔn)備吸痰管、呼吸囊等）。出血觀察要點(diǎn)：皮下瘀斑擴(kuò)大（＞5cm）、牙齦出血不止、黑便（隱血試驗(yàn)陽(yáng)性）、血尿（尿色變紅）。護(hù)理措施：立即停用抗凝藥物，報(bào)告醫(yī)生；抽取血常規(guī)、凝血功能（PT、APTT）；準(zhǔn)備魚精蛋白（低分子肝素拮抗劑）；消化道出血者暫禁食，予冰鹽水+去甲腎上腺素胃管注入。07健康教育健康教育出院前1天，張叔拉著我的手說：“小周，我現(xiàn)在知道了，咳嗽發(fā)燒不能硬扛，腿腫了也得趕緊看?！边@讓我意識(shí)到，健康教育的關(guān)鍵是“把專業(yè)知識(shí)變成患者能記住的‘土話’”。疾病知識(shí)向患者及家屬解釋“肺炎與DVT的關(guān)聯(lián)”：感染會(huì)讓血液變“黏”，躺著不動(dòng)血流變慢，就像“一潭死水容易長(zhǎng)青苔”，所以即使肺炎好了，也要注意活動(dòng)下肢。用藥指導(dǎo)抗凝藥（利伐沙班20mgqd）：需餐后服用（減少胃刺激），漏服不補(bǔ)（避免過量）；若出現(xiàn)牙齦出血、黑便，立即停藥并就診?？股兀ǔ鲈汉罄^續(xù)口服莫西沙星7天）：需按時(shí)服用，不可自行停藥（避免耐藥）?；顒?dòng)指導(dǎo)急性期（出院后2周）：避免久站、久坐（每1小時(shí)活動(dòng)下肢5分鐘：勾腳、伸膝）；穿醫(yī)用二級(jí)壓力彈力襪（晨起穿，睡前脫）。恢復(fù)期（2周后）：逐步增加活動(dòng)（從床邊站立→室內(nèi)行走→小區(qū)散步），以不感疲勞為度（心率不超過110次/分）。復(fù)診提醒2周后復(fù)查下肢靜脈超聲（看血栓是否縮?。-二聚體（評(píng)估血栓活動(dòng)）；01每月查血常規(guī)、凝血功能（INR維持1.5-2.5）；02出現(xiàn)“胸痛、呼吸困難、咯血”立即急診。0308總結(jié)總結(jié)送走張叔那天，他左下肢周徑已恢復(fù)至與右側(cè)基本一致，復(fù)查胸部CT炎癥吸收了80%。站在病房門口看他柱著拐杖慢慢走遠(yuǎn)，我想起護(hù)理記錄里的一句話：“肺炎與DVT的交織，本質(zhì)是‘炎癥-高