低丙種球蛋白血癥靜脈丙球輸注反應(yīng)個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，65歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴發(fā)熱2月，加重3天”于2025年3月10日入院?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳白色黏痰，伴低熱，體溫波動在37.5-38.0℃，在外院予“頭孢類抗生素”治療后癥狀稍緩解，但停藥后反復(fù)發(fā)作。3天前上述癥狀加重，咳黃色膿痰，體溫升至38.8℃，伴乏力、納差，為求進(jìn)一步診治收入我院?；颊呒韧?型糖尿病病史10年，血糖控制尚可（空腹血糖6.5-7.5mmol/L，餐后2小時血糖8.0-10.0mmol/L）；高血壓病史8年，最高血壓160/95mmHg，長期口服“纈沙坦80mgqd”，血壓控制在130-140/80-85mmHg。否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)輸血史，無煙酒不良嗜好。（二）入院病情評估1.癥狀與體征：體溫38.6℃，脈搏92次/分，呼吸22次/分，血壓135/82mmHg，體重62kg，身高170cm，BMI21.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大。頸軟，無抵抗。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。2.實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.3%，淋巴細(xì)胞百分比12.1%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)256×10?/L。C反應(yīng)蛋白（CRP）65mg/L，降鈣素原（PCT）0.8ng/mL。免疫功能檢查：免疫球蛋白G（IgG）3.2g/L（正常參考值7-16g/L），免疫球蛋白A（IgA）0.8g/L（正常參考值0.7-4.0g/L），免疫球蛋白M（IgM）0.5g/L（正常參考值0.5-2.2g/L），補(bǔ)體C30.9g/L（正常參考值0.9-1.8g/L），補(bǔ)體C40.2g/L（正常參考值0.1-0.4g/L），T淋巴細(xì)胞亞群：CD3?T細(xì)胞65%（正常參考值60%-80%），CD4?T細(xì)胞32%（正常參考值35%-50%），CD8?T細(xì)胞28%（正常參考值20%-35%），CD4?/CD8?比值1.14（正常參考值1.2-2.0）。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，總膽紅素15μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖7.2mmol/L。痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌（對頭孢曲松敏感）。胸部CT：雙肺下葉可見斑片狀模糊影，考慮支氣管肺炎。3.疾病診斷：根據(jù)患者反復(fù)感染病史、免疫功能檢查提示IgG顯著降低，結(jié)合胸部CT及痰培養(yǎng)結(jié)果，入院診斷為：①低丙種球蛋白血癥；②社區(qū)獲得性肺炎（細(xì)菌性，肺炎克雷伯菌感染）；③2型糖尿?。虎芨哐獕翰?級（很高危組）。二、護(hù)理問題與診斷（一）有感染加重的風(fēng)險與低丙種球蛋白血癥導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下、肺部感染未控制有關(guān)?；颊逫gG僅3.2g/L，遠(yuǎn)低于正常范圍，機(jī)體抗感染能力減弱，目前已存在支氣管肺炎，若感染控制不佳，可能進(jìn)一步發(fā)展為重癥肺炎、膿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。（二）潛在并發(fā)癥：靜脈丙種球蛋白輸注反應(yīng)包括過敏反應(yīng)、發(fā)熱反應(yīng)、頭痛、惡心嘔吐等。靜脈丙球?yàn)檠褐破?，雖經(jīng)過嚴(yán)格篩查和處理，但仍存在發(fā)生輸注反應(yīng)的風(fēng)險?；颊邽槔夏昊颊撸掖嬖诨A(chǔ)疾病，身體耐受性較差，發(fā)生輸注反應(yīng)的可能性相對較高。（三）焦慮與患者對疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心治療效果及反復(fù)住院有關(guān)?；颊咭蚍磸?fù)咳嗽、發(fā)熱2月余，病情遷延不愈，對低丙種球蛋白血癥的治療方案及預(yù)后不了解，容易產(chǎn)生焦慮情緒，影響睡眠和治療依從性。（四）知識缺乏與患者及家屬對低丙種球蛋白血癥的病因、治療方法、自我護(hù)理及預(yù)防感染知識了解不足有關(guān)?；颊呒凹覍俅饲拔唇佑|過此類疾病，對靜脈丙球輸注的目的、注意事項(xiàng)及出院后的護(hù)理要點(diǎn)缺乏認(rèn)識。（五）體溫過高與肺部細(xì)菌感染有關(guān)?；颊呷朐簳r體溫38.6℃，為感染性發(fā)熱，需及時采取降溫措施，防止體溫進(jìn)一步升高對機(jī)體造成損害。（六）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的風(fēng)險與感染導(dǎo)致機(jī)體消耗增加、納差有關(guān)。患者近3天出現(xiàn)納差，進(jìn)食量減少，而感染狀態(tài)下機(jī)體能量消耗增加，若不及時干預(yù)，可能導(dǎo)致營養(yǎng)不良，影響機(jī)體恢復(fù)。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）短期護(hù)理目標(biāo)（入院1-7天）1.患者感染得到有效控制，體溫降至正常范圍（36.3-37.2℃），咳嗽、咳痰癥狀減輕，雙肺濕性啰音減少或消失。2.靜脈丙球輸注過程順利，無嚴(yán)重輸注反應(yīng)發(fā)生，若出現(xiàn)輕微反應(yīng)能及時有效處理。3.患者焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，睡眠質(zhì)量改善。4.患者及家屬掌握低丙種球蛋白血癥的基本知識、靜脈丙球輸注的注意事項(xiàng)及預(yù)防感染的要點(diǎn)。5.患者進(jìn)食量逐漸增加，營養(yǎng)狀況得到改善，體重?zé)o明顯下降。（二）長期護(hù)理目標(biāo)（出院后1-3個月）1.患者IgG水平逐漸提升至接近正常范圍，感染頻率明顯減少。2.患者及家屬能熟練掌握出院后的自我護(hù)理方法，包括基礎(chǔ)病管理、感染預(yù)防及定期復(fù)查的重要性。3.患者營養(yǎng)狀況良好，體重穩(wěn)定，生活質(zhì)量得到提高。4.患者情緒穩(wěn)定，積極配合長期治療和護(hù)理。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）感染控制護(hù)理1.遵醫(yī)囑抗感染治療：根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，予頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100mL中靜脈滴注，q12h。嚴(yán)格按照醫(yī)囑時間、劑量給藥，確保藥物療效。輸注前嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，輸注過程中觀察患者有無藥物不良反應(yīng)，如皮疹、惡心、嘔吐等。2.病情觀察：密切監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，每4小時測量一次體溫并記錄，觀察體溫變化趨勢。注意患者咳嗽、咳痰的性質(zhì)、量及顏色，若痰液由黃色膿痰轉(zhuǎn)為白色黏痰，量減少，提示感染有所控制。每日聽診雙肺呼吸音，觀察濕性啰音的變化情況。定期復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT等炎癥指標(biāo)，評估感染控制效果。入院第3天，患者體溫降至37.3℃，咳嗽、咳痰癥狀減輕，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)9.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比75.2%，CRP32mg/L，提示感染控制有效。3.呼吸道護(hù)理：指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰，協(xié)助患者取舒適體位，如半坐臥位或坐位，拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中，促進(jìn)痰液排出。每日給予超聲霧化吸入2次，霧化液為0.9%氯化鈉注射液20mL加入布地奈德混懸液2mg及氨溴索注射液15mg，每次霧化時間15-20分鐘，霧化后協(xié)助患者漱口、拍背咳痰，保持呼吸道通暢。4.環(huán)境管理：保持病室清潔、安靜，空氣流通，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘。病室溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%。限制探視人員，避免交叉感染。每日用含氯消毒劑擦拭床頭柜、床欄、地面等物體表面，定期進(jìn)行空氣消毒。（二）靜脈丙種球蛋白輸注護(hù)理1.輸注前準(zhǔn)備：①評估患者：詳細(xì)詢問患者過敏史、既往輸血史及靜脈丙球輸注史，檢查患者外周靜脈條件，選擇粗直、彈性好的靜脈，如貴要靜脈、肘正中靜脈等，避免在關(guān)節(jié)部位及細(xì)小靜脈穿刺。②物品準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑抽取靜脈丙種球蛋白（規(guī)格：5%100mL，含IgG5g），準(zhǔn)備0.9%氯化鈉注射液、輸液器、注射器、止血帶、消毒用品等。靜脈丙球需在2-8℃冰箱冷藏保存，輸注前從冰箱取出，室溫放置30分鐘左右，待藥液溫度接近室溫后再輸注，避免過冷刺激引起不良反應(yīng)。③患者教育：向患者及家屬解釋靜脈丙球輸注的目的、作用機(jī)制、輸注過程中的注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，告知患者若出現(xiàn)不適及時告知醫(yī)護(hù)人員，取得患者及家屬的配合。2.輸注過程護(hù)理：①輸注速度調(diào)節(jié)：靜脈丙球輸注速度宜慢，初始速度為1-2mL/min（約20-40滴/分），觀察15-30分鐘，若患者無任何不適，可逐漸增加速度，但最大速度不超過3mL/min（約60滴/分）。老年患者及有基礎(chǔ)疾病者，速度應(yīng)適當(dāng)減慢。②密切觀察不良反應(yīng)：輸注過程中密切觀察患者的意識狀態(tài)、生命體征及有無不適癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、皮疹、瘙癢、胸悶、氣促等。每15分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸，每30分鐘測量一次血壓，并做好記錄。③不良反應(yīng)處理：若患者出現(xiàn)輕微發(fā)熱（體溫＜38.0℃），可減慢輸注速度，給予物理降溫，如溫水擦浴，繼續(xù)觀察；若體溫＞38.0℃或出現(xiàn)寒戰(zhàn)，應(yīng)立即停止輸注，遵醫(yī)囑予異丙嗪25mg肌內(nèi)注射，地塞米松5mg靜脈推注，待癥狀緩解后，評估是否繼續(xù)輸注，若繼續(xù)輸注，速度應(yīng)調(diào)至更慢。若出現(xiàn)皮疹、瘙癢等過敏反應(yīng)，立即停止輸注，遵醫(yī)囑予抗過敏藥物，如氯雷他定10mg口服或地塞米松5mg靜脈推注，密切觀察皮疹變化及生命體征。本次患者輸注靜脈丙球過程中，在輸注30分鐘后出現(xiàn)體溫升至37.8℃，無寒戰(zhàn)、皮疹等其他不適，減慢輸注速度至1mL/min，給予溫水擦浴后，體溫逐漸降至37.2℃，繼續(xù)輸注至結(jié)束，未再出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。3.輸注后護(hù)理：輸注完畢后，用0.9%氯化鈉注射液沖洗輸液管道，避免藥液殘留。拔針后按壓穿刺點(diǎn)5-10分鐘，直至無出血為止，觀察穿刺部位有無腫脹、疼痛等情況。輸注后24小時內(nèi)繼續(xù)觀察患者有無遲發(fā)性不良反應(yīng)，如皮疹、發(fā)熱等。本次患者輸注后24小時內(nèi)體溫穩(wěn)定在36.8-37.1℃，無任何不適。（三）焦慮情緒護(hù)理1.溝通交流：主動與患者溝通，耐心傾聽患者的主訴和擔(dān)憂，給予情感支持和安慰。用通俗易懂的語言向患者解釋疾病的病因、治療方案及預(yù)后，告知患者低丙種球蛋白血癥通過規(guī)律輸注靜脈丙球可以有效控制病情，減少感染發(fā)生，增強(qiáng)患者治療信心。2.環(huán)境營造：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，保證患者充足的睡眠。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予家庭支持，緩解患者孤獨(dú)感和焦慮情緒。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行簡單的放松訓(xùn)練，如深呼吸、緩慢呼吸，每次10-15分鐘，每日2次，幫助患者緩解緊張情緒，改善睡眠質(zhì)量。入院第5天，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護(hù)人員交流病情，睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時間可達(dá)6-7小時。（四）健康教育1.疾病知識宣教：向患者及家屬發(fā)放低丙種球蛋白血癥健康教育手冊，講解疾病的定義、病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及常見并發(fā)癥。告知患者反復(fù)感染是低丙種球蛋白血癥的主要表現(xiàn)，規(guī)律輸注靜脈丙球是主要治療手段，不可自行停藥或調(diào)整劑量。2.靜脈丙球輸注知識宣教：告知患者及家屬靜脈丙球輸注的時間安排、輸注前的準(zhǔn)備、輸注過程中的注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)的觀察和處理方法。指導(dǎo)患者每次輸注前避免空腹，輸注過程中若出現(xiàn)不適及時告知醫(yī)護(hù)人員。3.感染預(yù)防知識宣教：指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，避免去人群密集的場所，外出時佩戴口罩。保持口腔清潔，每日早晚刷牙，飯后漱口。注意保暖，避免受涼，預(yù)防呼吸道感染。皮膚出現(xiàn)破損時及時處理，避免感染。飲食清淡易消化，避免食用生冷、不潔食物，預(yù)防消化道感染。4.基礎(chǔ)病管理宣教：指導(dǎo)患者繼續(xù)規(guī)律服用降糖、降壓藥物，監(jiān)測血糖、血壓變化，將血糖、血壓控制在理想范圍。告知患者糖尿病和高血壓的飲食注意事項(xiàng)，如低鹽、低脂、低糖飲食，控制總熱量攝入，適當(dāng)運(yùn)動。5.定期復(fù)查宣教：告知患者出院后需定期復(fù)查免疫功能（IgG、IgA、IgM）、血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，一般每3個月復(fù)查一次，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整靜脈丙球輸注劑量和頻率。若出現(xiàn)感染癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、咳痰等，應(yīng)及時就醫(yī)。（五）體溫過高護(hù)理1.物理降溫：患者入院時體溫38.6℃，給予溫水擦浴，擦浴部位為前額、頸部、腋窩、腹股溝、四肢等大血管豐富處，每次擦浴時間15-20分鐘，擦浴后及時為患者擦干身體，更換干凈衣物，避免受涼。同時給予冰袋冷敷前額，注意避免凍傷。2.藥物降溫：若物理降溫效果不佳，體溫持續(xù)＞38.5℃，遵醫(yī)囑予布洛芬混懸液10mL口服。用藥后觀察體溫變化及藥物不良反應(yīng)，如胃腸道不適等。3.補(bǔ)充水分：鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于1500mL，以補(bǔ)充發(fā)熱消耗的水分，促進(jìn)代謝產(chǎn)物和毒素的排出。若患者進(jìn)食困難，遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)液。4.休息與飲食：指導(dǎo)患者臥床休息，減少活動量，避免勞累。給予清淡、易消化、高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，如米粥、雞蛋羹、瘦肉湯、新鮮蔬菜水果等，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。經(jīng)過護(hù)理，患者入院第2天體溫降至37.5℃，第3天降至正常范圍。（六）營養(yǎng)支持護(hù)理1.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的口味和營養(yǎng)需求，制定個性化的飲食計劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如牛奶、雞蛋、魚肉、雞肉、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。少食多餐，避免暴飲暴食。指導(dǎo)患者進(jìn)食時細(xì)嚼慢咽，促進(jìn)消化吸收。2.食欲改善：若患者納差明顯，遵醫(yī)囑予胃腸動力藥，如莫沙必利5mg口服，tid。鼓勵患者家屬制作患者喜愛的食物，增加食物的色香味，刺激患者食欲。3.營養(yǎng)狀況監(jiān)測：定期監(jiān)測患者的體重、白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況改善情況。入院第7天，患者進(jìn)食量明顯增加，體重較入院時增加0.5kg，復(fù)查白蛋白39g/L，營養(yǎng)狀況得到改善。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效本次個案護(hù)理中，通過對患者實(shí)施全面的護(hù)理干預(yù)，患者的病情得到了有效控制。入院第7天，患者體溫穩(wěn)定在正常范圍，咳嗽、咳痰癥狀基本消失，雙肺濕性啰音消失，復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT等炎癥指標(biāo)均恢復(fù)正常，胸部CT提示雙肺下葉斑片狀影明顯吸收。靜脈丙球輸注過程中出現(xiàn)輕微發(fā)熱反應(yīng)，經(jīng)及時處理后緩解，無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生?；颊呓箲]情緒明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理，掌握了低丙種球蛋白血癥的相關(guān)知識及自我護(hù)理要點(diǎn)，營養(yǎng)狀況得到改善，達(dá)到了短期護(hù)理目標(biāo)。（二）存在問題1.對靜脈丙球輸注反應(yīng)的預(yù)見性不足：雖然在輸注前對患者進(jìn)行了評估，并告知了可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，但在輸注過程中對患者出現(xiàn)的輕微發(fā)熱反應(yīng)，初期處理不夠迅速，未能及時減慢輸注速度，提示對輸注反應(yīng)的觀察和處理經(jīng)驗(yàn)有待進(jìn)一步提高。2.健康教育的深度和廣度不夠：在健康教育過程中，雖然向患者及家屬講解了疾病知識、治療方法和自我護(hù)理要點(diǎn)，但對于患者出院后長期輸注靜脈丙球的具體安排、藥物儲存方法及應(yīng)急處理措施等方面的講解不夠詳細(xì)，患者及家屬可