醫(yī)學(xué)老年心衰診療案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為心內(nèi)科工作十余年的護(hù)理組長(zhǎng)，我常說：“老年心衰患者的每一次呼吸，都是一場(chǎng)與生命的‘拉鋸戰(zhàn)’。”隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程加快，老年人心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）的發(fā)病率逐年攀升。據(jù)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2022》數(shù)據(jù)，70歲以上人群心衰患病率已突破10%，且因老年人多合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)病，心功能儲(chǔ)備差，病情更易急轉(zhuǎn)直下。記得去年冬天夜班，一位被家屬用輪椅推進(jìn)病房的78歲老人，嘴唇發(fā)紺、呼吸急促，手緊緊攥著老伴的衣角小聲說：“喘得睡不著，拖累你們了……”那一刻，我深切感受到：老年心衰的診療護(hù)理，不僅要關(guān)注“病”，更要讀懂“人”——他們的恐懼、他們的牽掛、他們對(duì)尊嚴(yán)的渴望。今天，我就以去年管過的一位典型病例為切入點(diǎn)，和大家分享老年心衰患者的全流程護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹患者王XX，男，78歲，2023年11月15日因“反復(fù)胸悶、氣促5年，加重伴夜間不能平臥3天”入院。主訴與現(xiàn)病史：患者5年前確診“高血壓性心臟病”，日常規(guī)律服用“厄貝沙坦150mgqd”，血壓控制在140/85mmHg左右。3天前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏痰，夜間平臥時(shí)感胸悶氣促明顯，需高枕臥位，伴雙下肢水腫（按之凹陷），尿量減少（約500ml/日）。家屬訴其近1周食欲差，自述“胸口像壓了塊石頭”。既往史：高血壓病史12年，否認(rèn)糖尿病、甲亢；吸煙40年（20支/日），已戒5年；無手術(shù)史。病例介紹查體：T36.8℃，P112次/分（律齊），R24次/分（淺快），BP158/92mmHg；神志清，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈怒張；雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2cm（輕壓痛），移動(dòng)性濁音（-）；雙下肢脛前凹陷性水腫（++），皮膚溫涼。輔助檢查：血常規(guī)：WBC10.2×10?/L（中性粒細(xì)胞78%）；BNP（腦鈉肽）：3200pg/ml（正常＜100pg/ml）；心電圖：竇性心動(dòng)過速，左心室肥大伴ST-T改變；心臟超聲：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）38%，左房增大，室間隔增厚（13mm）；血生化：血鉀3.3mmol/L（偏低），血鈉132mmol/L（偏低）。病例介紹初步診斷：慢性心力衰竭急性加重（NYHA心功能Ⅳ級(jí)）；高血壓性心臟病；肺部感染；低鉀低鈉血癥。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接診王大爺后，我們立即啟動(dòng)了“生理-心理-社會(huì)”三維評(píng)估——這是老年心衰護(hù)理的關(guān)鍵，因?yàn)槔先说牟∏橥恰安?老+社會(huì)因素”的疊加。生理評(píng)估癥狀與體征：呼吸困難（夜間陣發(fā)性、高枕臥位）、乏力（家屬訴其“走兩步就喘”）、水腫（雙下肢+肝大）、尿量減少（＜400ml/日），符合心衰“容量超負(fù)荷”核心表現(xiàn)；生命體征：心率快（代償性）、呼吸頻率增快（肺淤血）、血壓偏高（可能與容量負(fù)荷有關(guān)）；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：BNP顯著升高（提示心衰嚴(yán)重程度）、低鉀低鈉（長(zhǎng)期利尿劑使用或攝入不足）、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高（合并感染，可能是本次加重誘因）；活動(dòng)耐力：6分鐘步行試驗(yàn)僅完成120米（重度心功能不全）。心理評(píng)估王大爺入院時(shí)反復(fù)說“我是不是快不行了？別治了，花錢”，眼神閃躲不敢看家屬。老伴偷偷告訴我：“他以前是家里頂梁柱，現(xiàn)在連上廁所都要扶，覺得自己成累贅了?！边@反映出老年心衰患者常見的“病恥感”與焦慮，尤其當(dāng)自理能力下降時(shí)，自尊受損會(huì)加重心理負(fù)擔(dān)。社會(huì)支持評(píng)估子女均在外地工作，老伴75歲，有高血壓病史，日常照顧能力有限；居住環(huán)境為6樓無電梯，近期因水腫爬樓困難；經(jīng)濟(jì)來源為退休工資，無醫(yī)保顧慮，但擔(dān)心長(zhǎng)期治療費(fèi)用。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評(píng)估結(jié)果，我們整理出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：氣體交換受損：與肺淤血、肺部感染導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)（依據(jù)：呼吸24次/分、雙肺濕啰音、口唇發(fā)紺）；體液過多：與心輸出量減少、腎灌注不足、水鈉潴留有關(guān)（依據(jù)：雙下肢水腫++、肝大、尿量減少、BNP升高）；020304活動(dòng)無耐力：與心輸出量減少、組織灌注不足有關(guān)（依據(jù)：6分鐘步行試驗(yàn)120米、自述“乏力”）；潛在并發(fā)癥：急性肺水腫、電解質(zhì)紊亂（低鉀/低鈉）、深靜脈血栓；焦慮：與病情反復(fù)、自理能力下降、擔(dān)心家庭負(fù)擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：患者自述“別治了”、眼神閃躲）。050605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“72小時(shí)-1周-出院前”分階段目標(biāo)，并落實(shí)到具體護(hù)理行動(dòng)中。首要目標(biāo)：改善氣體交換（72小時(shí)內(nèi)）目標(biāo)：患者呼吸頻率≤20次/分，血氧飽和度≥95%，能平臥30分鐘無明顯氣促。措施：體位管理：初始取半臥位（床頭抬高30-45），雙腿下垂減少回心血量；待癥狀緩解后，協(xié)助翻身拍背（每2小時(shí)1次），促進(jìn)排痰；氧療護(hù)理：鼻導(dǎo)管低流量吸氧（2-4L/min），監(jiān)測(cè)指脈氧，若SpO?＜92%或血?dú)夥治鎏崾镜脱?，遵醫(yī)囑調(diào)整為面罩吸氧；抗感染與排痰：協(xié)助完成痰培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果使用抗生素（本例為社區(qū)獲得性肺炎，予頭孢呋辛）；霧化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸）每日2次，指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后屏氣2秒，用力咳出）；用藥觀察：靜注呋塞米20mg（監(jiān)測(cè)用藥后30分鐘尿量，本例30分鐘排尿150ml），同時(shí)注意心率、血壓變化（避免過度利尿?qū)е碌脱獕海?。關(guān)鍵目標(biāo)：控制體液過多（1周內(nèi)）目標(biāo)：雙下肢水腫減輕至+，24小時(shí)尿量≥1500ml，體重每日下降0.5-1kg（避免脫水）。措施：出入量管理：精確記錄24小時(shí)尿量（使用量杯），入量=前1日尿量+500ml（約1500-2000ml/日）；限制鈉鹽（＜3g/日），避免腌制品、醬油；利尿劑使用：口服氫氯噻嗪25mgbid+螺內(nèi)酯20mgqd（保鉀+排鉀利尿劑聯(lián)用，減少電解質(zhì)紊亂風(fēng)險(xiǎn)），建議上午服用（避免夜間頻繁起夜影響休息）；皮膚護(hù)理：水腫部位墊軟枕，每日檢查皮膚有無壓紅（本例脛前皮膚菲薄，已貼水膠體敷料預(yù)防壓瘡）；每日體重監(jiān)測(cè)：固定晨起空腹、排尿后測(cè)量，若單日體重增加＞1kg，提示容量超負(fù)荷加重，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。基礎(chǔ)目標(biāo)：提升活動(dòng)耐力（貫穿住院全程）目標(biāo)：出院前6分鐘步行試驗(yàn)達(dá)250米以上，能獨(dú)立完成進(jìn)食、如廁等日?；顒?dòng)。措施：階梯式活動(dòng)計(jì)劃：急性期（前3天）：床上被動(dòng)肢體活動(dòng)（家屬或護(hù)士協(xié)助）→床邊靜坐（每次10分鐘，每日2次）；恢復(fù)期（4-7天）：床邊站立（扶床欄）→室內(nèi)慢走（5-10步/次，每日3次）；出院前：走廊步行（30-50步/次，每日2次）；能量管理：指導(dǎo)患者“三短一慢”——說話短、進(jìn)食短、如廁短，動(dòng)作慢（起身時(shí)先坐30秒再站）；營(yíng)養(yǎng)支持：高蛋白、高維生素、易消化飲食（如魚肉、雞蛋羹、蔬菜泥），少量多餐（每日5-6餐），避免飽餐增加心臟負(fù)擔(dān)。心理支持：緩解焦慮（全程）目標(biāo)：患者能表達(dá)內(nèi)心感受，主動(dòng)配合治療，家屬參與護(hù)理。措施：個(gè)體化溝通：晨間護(hù)理時(shí)坐在床旁說：“大爺，昨天您咳得少了，這說明治療有效果！”；傾聽他的“嘮叨”（如回憶年輕時(shí)工作），適時(shí)回應(yīng)：“您以前能扛這么多家事，現(xiàn)在也一定能扛過這關(guān)”；家屬教育：?jiǎn)为?dú)和子女視頻，強(qiáng)調(diào)“老人需要的不是錢，是你們的‘在乎’”，指導(dǎo)他們每天視頻5分鐘，說“爸，我們明天給您帶點(diǎn)軟和的包子”；成功案例分享：安排同病房病情好轉(zhuǎn)的患者“現(xiàn)身說法”，王大爺后來悄悄說：“看老張能自己走路了，我也想試試。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理老年心衰患者并發(fā)癥隱匿性強(qiáng)，需“眼觀六路、耳聽八方”。急性肺水腫（最危急）觀察要點(diǎn)：突然端坐呼吸、呼吸＞30次/分、咳粉紅色泡沫痰、心率＞120次/分、煩躁不安。護(hù)理對(duì)策：立即取端坐位，雙腿下垂；高流量吸氧（6-8L/min），濕化瓶?jī)?nèi)加20%-30%乙醇（降低肺泡表面張力，減少泡沫）；遵醫(yī)囑靜推嗎啡3mg（鎮(zhèn)靜、減少耗氧）、呋塞米40mg（快速利尿）；準(zhǔn)備除顫儀、氣管插管包（本例未發(fā)生，但我們每日床頭交接時(shí)都會(huì)檢查這些設(shè)備）。電解質(zhì)紊亂（最常見）觀察要點(diǎn)：低鉀（乏力、腹脹、心電圖U波）、低鈉（嗜睡、惡心、肌肉痙攣）。護(hù)理對(duì)策：每日復(fù)查電解質(zhì)（本例前3天每日查，后改為隔日查）；低鉀時(shí)指導(dǎo)食用香蕉、橙子（王大爺說“我不愛吃酸的”，就換成了土豆泥）；低鈉時(shí)適當(dāng)增加鹽攝入（但需與限鹽平衡，本例予淡鹽水漱口+少量咸菜）；監(jiān)測(cè)利尿劑效果，若尿量＞2000ml/日，及時(shí)提醒醫(yī)生補(bǔ)鉀（本例第2天尿量2200ml，加服氯化鉀緩釋片1gbid）。深靜脈血栓（易被忽視）0102030405觀察要點(diǎn)：?jiǎn)蝹?cè)下肢腫脹、皮溫升高、疼痛（Homan征陽(yáng)性）。01護(hù)理對(duì)策：02使用抗血栓壓力帶（王大爺覺得“勒得慌”，就調(diào)整松緊度至能插入2指）；04急性期被動(dòng)按摩下肢（從足背向大腿方向，每次10分鐘，每日3次）；03鼓勵(lì)早期活動(dòng)（如前述階梯式計(jì)劃）。0507健康教育健康教育出院前3天，我們啟動(dòng)了“一對(duì)一+家屬參與”的健康教育，用“口訣+卡片”幫助老人記憶?！叭洝笨谠E：記癥狀、記用藥、記監(jiān)測(cè)記癥狀：“夜間憋醒要注意，腿腫加重快就醫(yī)；咳嗽變粉是警報(bào)，及時(shí)打120”（針對(duì)急性加重信號(hào)）；01記監(jiān)測(cè)：“每天晨起稱體重，尿量至少一千五；血壓心率記小本，復(fù)查帶上給醫(yī)生”（發(fā)放記錄卡，示例如下：03|---|---|---|---|---|---|05記用藥：“利尿藥，早上吃，補(bǔ)鉀食物不能遲；降壓藥，要規(guī)律，突然停藥很危險(xiǎn)”（重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)利尿劑時(shí)間、補(bǔ)鉀、降壓藥依從性）；02|日期|晨起體重（kg）|血壓（mmHg）|心率（次/分）|尿量（ml）|癥狀（√）|04|11.25|62.3|135/80|88|1600|無氣促|(zhì)）06“三不”原則：不貪嘴、不偷懶、不硬撐不硬撐：“胸口壓得慌，別忍別扛；兒女不在家，鄰居電話貼墻上”（王大爺老伴說：“我把護(hù)士電話存成‘救命1號(hào)’了”）。03不偷懶：“每天走走路，累了就歇著；大便別用力，必要用開塞露”（指導(dǎo)家屬準(zhǔn)備座椅式馬桶）；02不貪嘴：“鹽＜3克，水＜1.5升，油膩辛辣要遠(yuǎn)離”（展示食物模型，告訴王大爺“一塊醬豆腐≈1克鹽，您每天最多吃3塊”）；01隨訪計(jì)劃出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月門診復(fù)查（BNP、心電圖、心臟超聲）；建立微信隨訪群（護(hù)士+家屬+患者），每日群內(nèi)報(bào)“體重+癥狀”，異常情況2小時(shí)內(nèi)響應(yīng)。08總結(jié)總結(jié)送走王大爺那天，他扶著老伴站在病房門口，