癲癇持續(xù)狀態(tài)合并電解質(zhì)紊亂個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，58歲，因“突發(fā)意識喪失、肢體抽搐40分鐘”于2025年3月15日14:30由急救車送入我院急診科?；颊呒韧邪d癇病史10年，長期口服“丙戊酸鈉緩釋片0.5gbid”治療，近1個月自行停藥；高血壓病史8年，血壓最高達(dá)160/100mmHg，長期口服“硝苯地平控釋片30mgqd”，血壓控制尚可；2型糖尿病病史5年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gtid”，空腹血糖波動在7-8mmol/L。否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，吸煙30年，每日20支，飲酒20年，每日約250ml白酒。（二）入院病情描述患者入院時呈昏迷狀態(tài)，GCS評分6分（E1V1M4），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。全身肌肉強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，表現(xiàn)為四肢強(qiáng)直、抽搐，牙關(guān)緊閉，口吐白沫，頭后仰，眼球上翻，發(fā)作持續(xù)約3-5分鐘緩解，間隔2-3分鐘再次發(fā)作，已持續(xù)40分鐘。查體：體溫38.5℃，脈搏128次/分，呼吸26次/分，血壓180/110mmHg，血氧飽和度90%（未吸氧狀態(tài)）。皮膚黏膜干燥，彈性差，無黃染及出血點。頸軟，無抵抗。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心率128次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，移動性濁音陰性。四肢肌張力增高，雙側(cè)巴氏征陽性。（三）輔助檢查結(jié)果1.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88.2%，淋巴細(xì)胞百分比9.5%，紅細(xì)胞計數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。2.生化檢查：血鉀2.8mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯92mmol/L，血鈣2.0mmol/L，血鎂0.7mmol/L；血糖15.8mmol/L；尿素氮9.8mmol/L，肌酐135μmol/L；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶58U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶45U/L；乳酸3.5mmol/L；肌酸激酶2800U/L，肌酸激酶同工酶35U/L。3.血氣分析（未吸氧）：pH7.25，PaO?65mmHg，PaCO?55mmHg，BE-6mmol/L，HCO??18mmol/L。4.腦電圖：可見彌漫性慢波，夾雜大量棘波、尖波發(fā)放，以額顳葉為主。5.頭顱CT：未見明顯出血灶及占位性病變，腦溝、腦回增寬，提示腦萎縮。6.心電圖：竇性心動過速，心率128次/分，ST-T段壓低（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)）。（四）入院診斷1.癲癇持續(xù)狀態(tài)（全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作型）2.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥、低氯血癥、低鈣血癥、低鎂血癥）3.2型糖尿病4.高血壓病2級（很高危組）5.肺部感染？6.代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒二、護(hù)理問題與診斷（一）意識障礙：與癲癇持續(xù)發(fā)作導(dǎo)致腦缺氧、腦水腫有關(guān)患者入院時呈昏迷狀態(tài)，GCS評分6分，癲癇持續(xù)發(fā)作40分鐘，腦缺氧缺血明顯，腦電圖提示彌漫性慢波，存在腦功能障礙，故提出此護(hù)理診斷。（二）清理呼吸道無效：與癲癇發(fā)作時牙關(guān)緊閉、口吐白沫、意識障礙導(dǎo)致咳嗽反射減弱有關(guān)患者發(fā)作時口吐白沫，昏迷狀態(tài)下咳嗽反射、吞咽反射減弱，無法有效清除呼吸道分泌物，雙肺可聞及散在濕啰音，血氧飽和度90%（未吸氧），存在呼吸道梗阻風(fēng)險，因此確立該護(hù)理問題。（三）有受傷的風(fēng)險：與癲癇持續(xù)發(fā)作、肢體抽搐、意識障礙有關(guān)患者持續(xù)出現(xiàn)全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，肢體不自主抽搐，意識喪失，無法自我保護(hù)，易發(fā)生舌咬傷、墜床、肢體擦傷或骨折等意外傷害，故存在此風(fēng)險。（四）電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥、低鈉血癥、低氯血癥、低鈣血癥、低鎂血癥：與患者可能存在的進(jìn)食差、嘔吐、出汗多及藥物影響有關(guān)實驗室檢查示血鉀2.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L）、血鈉130mmol/L（正常135-145mmol/L）、血氯92mmol/L（正常96-108mmol/L）、血鈣2.0mmol/L（正常2.2-2.7mmol/L）、血鎂0.7mmol/L（正常0.8-1.2mmol/L），均低于正常范圍，考慮與患者近期可能進(jìn)食不佳、癲癇發(fā)作時出汗多及自行停藥等因素相關(guān)，因此診斷為電解質(zhì)紊亂。（五）體溫過高：與癲癇持續(xù)發(fā)作導(dǎo)致肌肉產(chǎn)熱增加、感染有關(guān)患者入院時體溫38.5℃，白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高，提示可能存在感染，同時癲癇持續(xù)發(fā)作時肌肉持續(xù)強(qiáng)直抽搐，產(chǎn)熱增加，散熱減少，導(dǎo)致體溫升高。（六）體液不足：與發(fā)熱、出汗多、進(jìn)食少有關(guān)患者皮膚黏膜干燥，彈性差，體溫升高致出汗增多，意識障礙導(dǎo)致進(jìn)食飲水減少，生化檢查示尿素氮、肌酐輕度升高，提示存在體液不足。（七）潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常、腎功能衰竭、腦水腫、癲癇持續(xù)狀態(tài)復(fù)發(fā)患者高血壓病史8年，目前血壓180/110mmHg，心率128次/分，心電圖示ST-T段壓低，存在心肌缺血風(fēng)險；電解質(zhì)紊亂（尤其是低鉀、低鎂）易誘發(fā)心律失常；體液不足、感染等因素可能加重腎功能損害；癲癇持續(xù)發(fā)作可導(dǎo)致腦水腫；若抗癲癇藥物使用不當(dāng)或誘因未去除，癲癇持續(xù)狀態(tài)可能復(fù)發(fā)。（八）知識缺乏：與患者自行停用抗癲癇藥物、對疾病認(rèn)知不足有關(guān)患者近1個月自行停用丙戊酸鈉緩釋片，未意識到擅自停藥的嚴(yán)重后果，對癲癇的治療、誘因及自我管理知識缺乏，導(dǎo)致癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)作。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院24小時內(nèi)）1.癲癇發(fā)作得到有效控制，發(fā)作頻率減少至停止發(fā)作。2.呼吸道保持通暢，血氧飽和度維持在95%以上，雙肺濕啰音減少或消失。3.未發(fā)生舌咬傷、墜床、肢體損傷等意外傷害。4.電解質(zhì)紊亂逐漸糾正，血鉀升至3.0mmol/L以上，血鈉升至132mmol/L以上。5.體溫降至38℃以下。6.體液不足得到改善，皮膚黏膜彈性恢復(fù)，尿量維持在30ml/h以上。7.生命體征相對穩(wěn)定，血壓控制在150/90mmHg以下，心率降至100次/分以下，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。（二）長期目標(biāo)（入院7-14天）1.意識狀態(tài)逐漸恢復(fù)，GCS評分提高至12分以上，最終清醒。2.電解質(zhì)水平恢復(fù)正常，血鉀3.5-5.5mmol/L，血鈉135-145mmol/L，血氯96-108mmol/L，血鈣2.2-2.7mmol/L，血鎂0.8-1.2mmol/L。3.感染得到有效控制，體溫恢復(fù)正常，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)正常。4.患者及家屬掌握癲癇疾病的相關(guān)知識，了解抗癲癇藥物的重要性，能夠遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，避免擅自停藥或調(diào)整劑量。5.患者營養(yǎng)狀況改善，血糖、血壓控制在目標(biāo)范圍，未發(fā)生新的并發(fā)癥。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測1.意識狀態(tài)監(jiān)測：每15-30分鐘評估一次GCS評分，記錄意識變化情況。使用多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測腦電圖變化，觀察棘波、尖波發(fā)放情況，及時發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作先兆。入院后1小時，患者GCS評分仍為6分，癲癇發(fā)作間隔縮短至1-2分鐘；入院后2小時，經(jīng)抗癲癇藥物治療后，發(fā)作間隔延長至5-10分鐘；入院后4小時，癲癇發(fā)作停止，GCS評分升至8分（E2V2M4）；入院后12小時，GCS評分10分（E3V3M4）；入院后24小時，GCS評分12分（E4V3M5）。2.生命體征監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，每15-30分鐘記錄一次。體溫超過38.5℃時，給予物理降溫（冰袋冷敷額頭、腋窩、腹股溝處），必要時遵醫(yī)囑給予藥物降溫。入院時體溫38.5℃，經(jīng)物理降溫后，入院后3小時體溫降至37.8℃；入院后6小時體溫37.5℃；入院后12小時體溫恢復(fù)至37.2℃。血壓入院時180/110mmHg，遵醫(yī)囑給予硝酸甘油微泵泵入（5μg/min開始，根據(jù)血壓調(diào)整），入院后1小時血壓降至160/95mmHg；入院后3小時血壓150/90mmHg，停用硝酸甘油微泵；入院后24小時血壓維持在140-150/85-90mmHg。心率入院時128次/分，隨著癲癇發(fā)作控制及血壓下降，入院后4小時心率降至105次/分；入院后12小時心率88次/分；入院后24小時心率78次/分。血氧飽和度入院時90%（未吸氧），立即給予經(jīng)鼻高流量吸氧（氧濃度40%，流量50L/min），入院后30分鐘血氧飽和度升至95%；入院后2小時血氧飽和度維持在96-98%；入院后12小時改為鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量2L/min），血氧飽和度97-99%。3.其他病情觀察：觀察患者抽搐發(fā)作的頻率、持續(xù)時間、發(fā)作形式，記錄抽搐部位、強(qiáng)度及有無大小便失禁。觀察皮膚黏膜顏色、彈性，記錄尿量、尿色，評估體液不足改善情況。觀察有無惡心、嘔吐、嘔血、黑便等消化道癥狀，有無呼吸困難加重、咳粉紅色泡沫痰等心力衰竭表現(xiàn)。（二）癲癇持續(xù)狀態(tài)的急救護(hù)理1.保持呼吸道通暢：立即將患者頭偏向一側(cè)，抬起下頜，清除口腔分泌物及嘔吐物，防止窒息。使用開口器撐開口腔，放置牙墊，防止舌咬傷。必要時行氣管插管，連接呼吸機(jī)輔助通氣。患者入院后因口吐白沫較多，立即給予吸痰，吸出約10ml白色泡沫樣分泌物，隨后放置牙墊，頭偏向一側(cè)。入院后2小時，患者呼吸仍急促，血氧飽和度波動在92-94%，遵醫(yī)囑行氣管插管，呼吸機(jī)模式設(shè)置為SIMV+PSV，潮氣量500ml，呼吸頻率16次/分，吸入氧濃度40%，呼氣末正壓5cmH?O。氣管插管后血氧飽和度穩(wěn)定在97-99%，入院后24小時，患者意識狀態(tài)改善，自主呼吸逐漸恢復(fù)，遵醫(yī)囑脫機(jī)拔管，改為鼻導(dǎo)管吸氧。2.控制癲癇發(fā)作：遵醫(yī)囑迅速建立靜脈通路，給予抗癲癇藥物治療。首選地西泮注射液，成人首次劑量10-20mg，緩慢靜脈注射（速度不超過2mg/min），若15分鐘后發(fā)作未控制，可重復(fù)注射10mg，總量不超過30mg。隨后給予苯巴比妥鈉注射液0.1g肌內(nèi)注射，每6-8小時一次，維持療效。同時給予丙戊酸鈉注射液靜脈泵入，負(fù)荷劑量15-20mg/kg，隨后以1-2mg/（kg·h）的速度維持?；颊呷朐汉罅⒓唇陕缝o脈通路，一路給予地西泮注射液10mg緩慢靜脈注射，注射過程中患者抽搐稍減輕，15分鐘后再次發(fā)作，遵醫(yī)囑再次靜脈注射地西泮注射液10mg，抽搐停止。隨后給予苯巴比妥鈉注射液0.1g肌內(nèi)注射，每8小時一次。丙戊酸鈉注射液負(fù)荷劑量800mg（患者體重65kg，約12mg/kg）靜脈泵入，30分鐘泵完，之后以1mg/（kg·h）的速度（65mg/h）持續(xù)泵入。入院后4小時患者未再發(fā)作，入院后24小時改為口服丙戊酸鈉緩釋片0.5gbid。3.降低顱內(nèi)壓，防止腦水腫：癲癇持續(xù)發(fā)作易導(dǎo)致腦水腫，遵醫(yī)囑給予20%甘露醇注射液125ml快速靜脈滴注，每8小時一次，同時給予呋塞米注射液20mg靜脈注射，每12小時一次，減輕腦水腫。用藥期間觀察患者尿量、腎功能及電解質(zhì)變化，防止出現(xiàn)腎功能損害及電解質(zhì)紊亂加重。入院后立即給予20%甘露醇注射液125ml快速靜脈滴注，呋塞米注射液20mg靜脈注射，用藥后2小時尿量約300ml，腎功能檢查示尿素氮9.0mmol/L，肌酐130μmol/L，較入院時略有下降。（三）電解質(zhì)紊亂的糾正與護(hù)理1.低鉀血癥的糾正：遵醫(yī)囑給予氯化鉀注射液補(bǔ)充，根據(jù)血鉀水平及尿量調(diào)整補(bǔ)鉀速度和劑量。血鉀2.8mmol/L時，給予0.9%氯化鈉注射液500ml+氯化鉀注射液1.5g靜脈滴注，滴速控制在20-40滴/分（鉀濃度不超過0.3%，滴速不超過20mmol/h）。補(bǔ)鉀過程中密切監(jiān)測血鉀水平，每4-6小時復(fù)查一次電解質(zhì)，觀察患者有無心律失常、肌無力等低鉀表現(xiàn)。入院后4小時復(fù)查血鉀3.0mmol/L，調(diào)整為0.9%氯化鈉注射液500ml+氯化鉀注射液1.0g靜脈滴注；入院后12小時復(fù)查血鉀3.3mmol/L，改為口服氯化鉀緩釋片1.0gtid；入院后24小時復(fù)查血鉀3.6mmol/L，繼續(xù)口服氯化鉀緩釋片，逐漸減量。2.低鈉血癥的糾正：給予等滲鹽水或高滲鹽水補(bǔ)充，根據(jù)血鈉水平調(diào)整。血鈉130mmol/L時，給予0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注，每日補(bǔ)液量根據(jù)患者體液情況調(diào)整。避免血鈉糾正過快，防止發(fā)生滲透性脫髓鞘綜合征。入院后12小時復(fù)查血鈉132mmol/L；入院后24小時復(fù)查血鈉134mmol/L；入院后48小時復(fù)查血鈉136mmol/L，恢復(fù)正常。3.低氯血癥、低鈣血癥、低鎂血癥的糾正：低氯血癥隨著補(bǔ)鈉、補(bǔ)鉀過程中氯離子的補(bǔ)充逐漸糾正。低鈣血癥遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣注射液10ml+50%葡萄糖注射液20ml緩慢靜脈注射，每日一次，注射過程中觀察患者有無心律失常、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。低鎂血癥給予25%硫酸鎂注射液10ml+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注，每日一次。入院后24小時復(fù)查血氯94mmol/L，血鈣2.1mmol/L，血鎂0.8mmol/L；入院后48小時復(fù)查血氯96mmol/L，血鈣2.3mmol/L，血鎂0.9mmol/L，均恢復(fù)正常。（四）感染的預(yù)防與護(hù)理1.呼吸道感染的預(yù)防：加強(qiáng)呼吸道管理，定時翻身、拍背，每2小時一次，促進(jìn)痰液排出。氣管插管期間嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每日更換呼吸機(jī)管道、濕化器，濕化液使用無菌蒸餾水，溫度保持在37-38℃。吸痰時使用一次性吸痰管，吸痰前后給予高濃度吸氧，每次吸痰時間不超過15秒。遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉注射液3.0g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注，每12小時一次，預(yù)防感染。入院后3天，患者體溫恢復(fù)正常，雙肺濕啰音消失，血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)9.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比72%，停用抗生素。2.皮膚感染的預(yù)防：保持皮膚清潔干燥，每2小時翻身一次，避免局部皮膚長期受壓。使用氣墊床，在骨隆突處放置軟枕，防止壓瘡發(fā)生。患者入院后皮膚完整，未發(fā)生壓瘡及皮膚感染。（五）安全護(hù)理1.防止舌咬傷：放置牙墊于患者上下磨牙之間，避免抽搐時咬傷舌頭。牙墊每日更換，保持清潔。2.防止墜床：將患者床欄拉起，固定好約束帶（松緊適宜，以能伸入一指為宜），防止患者抽搐時墜床或肢體受傷。約束帶每2小時放松一次，觀察局部皮膚情況。3.防止肢體損傷：抽搐發(fā)作時，避免強(qiáng)行按壓肢體，防止骨折或關(guān)節(jié)脫位。將患者肢體置于功能位，墊軟枕保護(hù)。（六）體液平衡的維持根據(jù)患者脫水程度、尿量及生化檢查結(jié)果，遵醫(yī)囑制定補(bǔ)液計劃。每日補(bǔ)液量約2000-2500ml，以晶體液為主，適當(dāng)補(bǔ)充膠體液。記錄24小時出入量，觀察尿量變化，維持尿量在30ml/h以上。入院后12小時，患者皮膚黏膜彈性改善，尿量約1500ml；入院后24小時，尿量約2000ml，體液不足得到糾正。（七）營養(yǎng)支持護(hù)理患者意識障礙期間，遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食，插入胃管后妥善固定，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)后方可喂食。鼻飼液選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如能全力），初始劑量500ml/d，分4-6次給予，每次100-150ml，逐漸增加至1500-2000ml/d。鼻飼前后用20-30ml溫開水沖洗胃管，防止胃管堵塞。觀察患者有無腹脹、腹瀉、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。入院后第3天，患者意識逐漸清醒，開始嘗試經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食。同時監(jiān)測血糖變化，根據(jù)血糖調(diào)整鼻飼液種類及胰島素用量，將血糖控制在7-10mmol/L。（八）用藥護(hù)理1.抗癲癇藥物：嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時按量給藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。丙戊酸鈉可能引起胃腸道反應(yīng)、肝功能損害等，定期復(fù)查肝功能；苯巴比妥鈉可能引起嗜睡、頭暈等，觀察患者意識狀態(tài)變化。2.降壓藥物：繼續(xù)口服硝苯地平控釋片30mgqd，監(jiān)測血壓變化，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，避免血壓過低。3.降糖藥物：意識障礙期間，遵醫(yī)囑給予胰島素注射液靜脈泵入，根據(jù)血糖調(diào)整泵速；意識清醒后改為口服二甲雙胍緩釋片0.5gtid，監(jiān)測空腹及餐后血糖。4.其他藥物：甘露醇注射液快速滴注時觀察患者有無頭痛、頭暈、惡心等不良反應(yīng)；呋塞米注射液觀察尿量及電解質(zhì)變化；抗生素觀察有無過敏反應(yīng)及胃腸道反應(yīng)。（九）心理護(hù)理與健康指導(dǎo)1.心理護(hù)理：患者清醒后，因疾病發(fā)作及住院環(huán)境陌生，可能出現(xiàn)焦慮、恐懼等情緒。護(hù)士主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的感受，給予心理支持和安慰，向患者解釋疾病的治療過程及預(yù)后，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。2.健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解癲癇的病因、誘因、發(fā)作時的急救措施及預(yù)防方法。強(qiáng)調(diào)抗癲癇藥物的重要性，告知患者不可自行停藥、減藥或換藥，需遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，定期復(fù)查腦電圖、肝功能等。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，避免勞累、情緒激動、飲酒、吸煙等誘發(fā)因素?？刂蒲獕?、血糖，定期監(jiān)測血壓、血糖變化。告知患者隨身攜帶癲癇診療卡，注明姓名、年齡、疾病診斷、聯(lián)系方式及急救藥物，以便發(fā)作時他人及時救助。出院前為患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的健康指導(dǎo)，并進(jìn)行提問反饋，確保其掌握相關(guān)知識。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.癲癇持續(xù)狀態(tài)急救及時：入院后迅速采取保持呼吸道通暢、控制發(fā)作、降低顱內(nèi)壓等急救措施，及時使用地西泮、丙戊酸鈉等抗癲癇藥物，有效控制了癲癇發(fā)作，避免了病情進(jìn)一步惡化。2.電解質(zhì)紊亂糾正有序：根據(jù)患者電解質(zhì)檢查結(jié)果，制定了合理的補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉、補(bǔ)鈣、補(bǔ)鎂方案，密切監(jiān)測電解質(zhì)變化，及時調(diào)整補(bǔ)液速度和劑量，使電解質(zhì)紊亂逐漸糾正，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。3.呼吸道管理到位：加強(qiáng)氣管插管期間的護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操