邊緣區(qū)淋巴瘤結內(nèi)的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者女性，62歲，因“發(fā)現(xiàn)右側頸部淋巴結腫大3月余，加重伴乏力1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgqd”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術、輸血史，否認藥物及食物過敏史?；颊哂?子1女，均體健，家庭關系和睦，經(jīng)濟狀況良好，醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前無意間發(fā)現(xiàn)右側頸部有一“黃豆”大小淋巴結，質(zhì)地偏硬，無壓痛，活動度可，未予重視。此后淋巴結逐漸增大，1月前增至“核桃”大小，伴輕微壓痛，遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，行頸部淋巴結超聲提示：右側頸部多發(fā)淋巴結腫大，最大約2.5-×1.8-，皮髓質(zhì)分界不清，血流信號豐富。行右側頸部淋巴結穿刺活檢，病理提示：考慮邊緣區(qū)淋巴瘤，建議進一步行免疫組化檢查。為求進一步診治來我院，門診以“淋巴瘤待查”收入院。入院前1周患者自覺乏力明顯，活動后加重，伴食欲減退，體重較3月前下降約5kg，無發(fā)熱、盜汗，無皮膚瘙癢，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹脹等不適。（三）既往史與個人史既往史：高血壓病史8年，規(guī)律服藥，血壓控制可。否認肝炎、結核等傳染病史。個人史：生于原籍，無長期外地旅居史，無吸煙、飲酒史，無職業(yè)暴露史，無放射性物質(zhì)及化學毒物接觸史。月經(jīng)史：14歲初潮，50歲絕經(jīng)，月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)量正常，無異常陰道出血史。家族史：否認家族性腫瘤病史及遺傳性疾病史。（四）體格檢查體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓135/82mmHg，身高158-，體重52kg，BMI20.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，右側頸部可觸及多個腫大淋巴結，最大約3.0-×2.0-，質(zhì)地硬，有壓痛，活動度欠佳，左側頸部及雙側腋窩、腹gu溝未觸及明顯腫大淋巴結。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙側呼吸動度一致，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，關節(jié)無紅腫，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.2×10?/L，中性粒細胞比例65%，淋巴細胞比例28%，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)230×10?/L；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白32g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸340μmol/L，血糖5.4mmol/L，電解質(zhì)正常；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，F(xiàn)IB2.8g/L；腫瘤標志物：CEA1.2ng/mL，CA12525U/mL，CA19918U/mL，均在正常范圍；乳酸脫氫酶180U/L，β?-微球蛋白2.1mg/L。2.影像學檢查：頸部增強CT：右側頸部多發(fā)淋巴結腫大，最大約3.2-×2.1-，增強掃描呈輕度強化，邊界欠清，周圍脂肪間隙模糊；胸部CT：雙肺野清晰，未見明顯結節(jié)及腫塊影，縱隔及雙側腋窩未見腫大淋巴結；腹部+盆腔增強CT：肝脾未見腫大，腹膜后及盆腔未見腫大淋巴結，未見腹水及腹腔積液。3.病理及免疫組化檢查：右側頸部淋巴結切除活檢病理示：邊緣區(qū)淋巴瘤（結內(nèi)型），腫瘤細胞呈彌漫性或濾泡間浸潤，細胞形態(tài)溫和，核圓形或橢圓形，染色質(zhì)細膩，核仁不明顯，胞質(zhì)豐富淡染。免疫組化：CD20(+)，CD79a(+)，CD5(-)，CD10(-)，CyclinD1(-)，Bcl-6(-)，Ki-67x約20%，CD23(-)，CD43(-)，CD3(-)。4.骨髓穿刺及活檢：骨髓增生明顯活躍，粒系占58%，紅系占25%，粒紅比2.32:1，巨核細胞可見，數(shù)量及形態(tài)正常，未見腫瘤細胞浸潤。5.心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。（六）護理評估1.生理功能評估：患者存在乏力、食欲減退癥狀，活動耐力下降，日?；顒尤缟⒉?0分鐘即感疲勞；右側頸部淋巴結腫大伴壓痛，影響患者舒適度；營養(yǎng)狀況中等，近3月體重下降5kg，BMI20.8kg/m2，存在輕度營養(yǎng)風險；睡眠質(zhì)量尚可，每晚睡眠約6-7小時；二便正常。2.心理狀態(tài)評估：患者得知診斷為淋巴瘤后，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，擔心疾病預后及治療效果，表現(xiàn)為情緒低落、易煩躁，對治療方案存在疑慮，主動與醫(yī)護人員溝通較少，依賴家屬陪伴。采用焦慮自評x（SAS）評分58分，提示中度焦慮；抑郁自評x（SDS）評分52分，提示輕度抑郁。3.社會支持評估：患者家庭關系和睦，家屬對其照顧周到，經(jīng)濟狀況良好，醫(yī)保能覆蓋大部分治療費用；患者有一定的社會交往，但生病后與朋友聯(lián)系減少；對疾病相關知識了解較少，缺乏自我護理能力。二、護理計劃與目標（一）總體目標通過全面、系統(tǒng)的護理干預，緩解患者臨床癥狀，減輕患者痛苦，提高患者舒適度；預防和減少治療相關并發(fā)癥的發(fā)生；改善患者心理狀態(tài)，減輕焦慮、恐懼情緒；提高患者及家屬對疾病的認知水平和自我護理能力；促進患者康復，提高生活質(zhì)量。（二）具體目標1.生理功能維度：（1）患者乏力癥狀明顯改善，活動耐力提高，能獨立完成日?；顒樱ㄈ缟⒉?0分鐘）無明顯疲勞感。（2）右側頸部淋巴結壓痛緩解，患者舒適度提高，疼痛評分由入院時的3分降至1分以下。（3）患者食欲恢復，體重穩(wěn)定或略有增加，每周體重增長不少于0.5kg，BMI維持在21-23kg/m2。（4）治療期間無感染、出血、靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生。2.心理狀態(tài)維度：（1）患者焦慮、恐懼情緒減輕，SAS評分降至50分以下，SDS評分降至50分以下。（2）患者能主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療和護理，對疾病預后有合理的認知和期望。3.社會功能維度：（1）患者及家屬掌握邊緣區(qū)淋巴瘤的疾病知識、治療方案及自我護理要點，知曉率達90%以上。（2）患者能積極參與社會交往，恢復與朋友的聯(lián)系，社會支持系統(tǒng)完善。三、護理過程與干預措施（一）病情觀察與基礎護理1.病情觀察：密切監(jiān)測患者生命體征，每4小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，記錄于體溫單；觀察右側頸部淋巴結大小、質(zhì)地、壓痛情況及活動度變化，每日測量并記錄淋巴結最大徑；監(jiān)測患者乏力、食欲減退癥狀的改善情況，每日評估患者活動耐力，記錄患者日?；顒油瓿汕闆r；定期復查血常規(guī)、血生化、凝血功能等實驗室指標，觀察指標變化趨勢，及時發(fā)現(xiàn)異常并報告醫(yī)生；觀察患者有無發(fā)熱、盜汗、皮膚瘙癢、咳嗽、腹痛等新出現(xiàn)的癥狀，警惕疾病x或并發(fā)癥發(fā)生。2.基礎護理：保持病室環(huán)境整潔、安靜、舒適，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%，每日開窗通風2次，每次30分鐘；協(xié)助患者做好個人衛(wèi)生，每日溫水擦浴1次，更換清潔衣物，保持皮膚清潔干燥；指導患者養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習慣，每日早晚刷牙，飯后漱口，使用軟毛牙刷，避免口腔黏膜損傷；保持床單位整潔、平整，協(xié)助患者定時翻身，每2小時1次，預防壓瘡發(fā)生；鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，促進代謝產(chǎn)物排出。（二）癥狀護理1.乏力護理：評估患者乏力程度，采用P-er疲乏x進行評分，根據(jù)評分制定個性化的活動計劃；指導患者合理安排休息與活動，避免過度勞累，保證充足的睡眠，每晚睡眠時間不少于7小時；鼓勵患者進行適當?shù)幕顒樱绱采戏?、坐起、床邊站立、散步等，活動強度由弱到強，逐漸增加活動時間和頻率，如從每日散步10分鐘開始，逐漸增加至30分鐘；給予患者營養(yǎng)支持，保證能量和蛋白質(zhì)的攝入，改善營養(yǎng)狀況，減輕乏力癥狀；心理疏導，告知患者乏力是疾病常見癥狀，隨著治療的進行會逐漸改善，減輕患者的心理負擔。2.疼痛護理：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每日評估患者頸部淋巴結壓痛程度，記錄疼痛評分；對于疼痛評分≤3分的患者，采用非藥物干預措施，如*局部冷敷（每次15-20分鐘，每日3-4次），減輕淋巴結炎癥反應，緩解疼痛；指導患者采用放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂、冥想等，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感受；若疼痛評分＞3分，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥，如布洛芬緩釋膠囊0.3gpoq12h，用藥后觀察疼痛緩解情況及藥物不良反應，如胃腸道不適、頭暈等。3.營養(yǎng)護理：評估患者營養(yǎng)狀況，采用主觀全面評定法（SGA）進行營養(yǎng)評估，患者為B級，存在輕度營養(yǎng)風險；與營養(yǎng)師共同制定個性化的營養(yǎng)支持方案，保證患者每日攝入足夠的能量、蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)，能量需求約為25-30kcal/kg/d，蛋白質(zhì)需求約為1.2-1.5g/kg/d；指導患者進食高熱量、高蛋白、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、奶制品、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，少食多餐，避免油膩、辛辣刺激性食物；對于食欲減退的患者，可給予開胃食物，如山楂、陳皮等，或在餐前半小時給予胃腸動力藥，如多潘立酮10mgpotid；定期監(jiān)測患者體重、白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標，每周測量體重1-2次，根據(jù)指標變化調(diào)整營養(yǎng)方案。（三）治療護理患者入院后完善相關檢查，排除治療禁忌證，于2025年3月15日開始行R-CHOP方案化療（利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+阿霉素+長春新堿+潑尼松），具體化療方案及護理如下：1.化療前護理：向患者及家屬詳細介紹R-CHOP方案的治療目的、藥物作用、用法用量及可能出現(xiàn)的不良反應，簽署化療知情同意書；評估患者的身體狀況，檢查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等指標，確保患者無化療禁忌證；建立靜脈通路，選擇粗直、彈性好的靜脈，如貴要靜脈、肘正中靜脈等，采用中心靜脈置管（PICC），避免藥物外滲引起組織損傷；準備好化療藥物及急救藥品，如抗過敏藥物、止吐藥物等。2.化療藥物護理：（1）利妥昔單抗：為一種單克隆抗體，輸注前需給予預處理，如地塞米松5mgiv、苯海拉明20mgim、西咪替丁0.4giv，預防過敏反應；輸注時嚴格控制輸注速度，初始速度為50mg/h，觀察30分鐘無不良反應后，每30分鐘增加50mg/h，最大速度不超過400mg/h；密切觀察患者有無過敏反應，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、呼吸困難、血壓下降等，一旦出現(xiàn)過敏反應，立即停止輸注，給予抗過敏治療，如腎上腺素、地塞米松等。（2）環(huán)磷酰胺：為烷化劑類藥物，具有骨髓抑制、胃腸道反應、出血性膀胱炎等不良反應；輸注時嚴格按照醫(yī)囑劑量給藥，避免藥物外滲；指導患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，同時給予美司鈉解救，預防出血性膀胱炎，美司鈉劑量為環(huán)磷酰胺劑量的20%，在環(huán)磷酰胺輸注前15分鐘、輸注后4小時、8小時各靜脈注射1次；觀察患者有無血尿、尿頻、尿急、尿痛等癥狀，定期復查尿常規(guī)。（3）阿霉素：為蒽環(huán)類藥物，具有心臟毒性、骨髓抑制、胃腸道反應等不良反應；輸注時嚴格控制輸注速度，避免藥物外滲，外滲可引起組織壞死；監(jiān)測患者心率、心律、血壓等心血管指標，定期行心電圖、心臟超聲檢查，評估心臟功能；觀察患者有無惡心、嘔吐、脫發(fā)等不良反應。（4）長春新堿：為生物堿類藥物，具有神經(jīng)毒性、骨髓抑制等不良反應；輸注時嚴格按照醫(yī)囑劑量給藥，避免藥物外滲；觀察患者有無四肢麻木、感覺異常、腱反射減弱等神經(jīng)毒性癥狀，告知患者注意保暖，避免接觸冷水，減少神經(jīng)毒性的發(fā)生。（5）潑尼松：為糖皮質(zhì)激素，具有胃腸道反應、血糖升高、血壓升高、骨質(zhì)疏松等不良反應；指導患者飯后服用，以減少胃腸道刺激；監(jiān)測患者血糖、血壓變化，定期復查電解質(zhì)；告知患者長期服用糖皮質(zhì)激素的注意事項，如避免感染、適當補充鈣劑和維生素D等。3.化療后護理：密切觀察患者化療后的不良反應，如骨髓抑制、胃腸道反應、肝腎功能損害等；監(jiān)測血常規(guī)，化療后第3、5、7天復查血常規(guī)，觀察白細胞、血小板計數(shù)變化，若白細胞計數(shù)＜2.0×10?/L，給予粒細胞集落刺激因子（G-CSF）皮下注射，同時采取保護性隔離措施，如限制探視、病室紫外線消毒等，預防感染；若血小板計數(shù)＜50×10?/L，指導患者臥床休息，避免劇烈活動，防止出血，必要時輸注血小板；對于胃腸道反應，如惡心、嘔吐，遵醫(yī)囑給予止吐藥物，如昂丹司瓊8mgivq8h，指導患者清淡飲食，少食多餐；定期復查肝腎功能，觀察有無肝腎功能損害，若出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生，給予保肝、保腎治療。（四）心理護理1.建立良好的護患關系：主動與患者溝通交流，傾聽患者的內(nèi)心感受和需求，給予患者關心、支持和鼓勵，讓患者感受到醫(yī)護人員的關愛和尊重，增強患者對醫(yī)護人員的信任。2.認知干預：向患者及家屬講解邊緣區(qū)淋巴瘤的疾病知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方案、預后等，讓患者了解疾病并非絕癥，通過積極治療可以控制病情，提高生活質(zhì)量，減輕患者對疾病的恐懼和焦慮；發(fā)放疾病知識手冊，讓患者及家屬隨時查閱。3.情緒疏導：鼓勵患者表達自己的情緒，對于患者的焦慮、恐懼情緒，給予理解和共情，采用放松訓練、音樂療法、冥想等方法幫助患者緩解情緒；組織患者與其他淋巴瘤患者交流經(jīng)驗，讓患者在相互支持中減輕心理負擔。4.家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持和生活上的照顧，讓患者感受到家庭的溫暖；指導家屬如何與患者溝通交流，如何幫助患者緩解情緒，共同促進患者的心理康復。（五）并發(fā)癥預防與護理1.感染預防與護理：保持病室環(huán)境清潔，每日用含氯消毒劑擦拭地面、床頭柜、床欄等物品表面，病室紫外線消毒2次，每次30分鐘；限制探視人員，探視者需戴口罩、帽子，嚴格執(zhí)行無菌操作技術，如靜脈穿刺、導尿等操作時嚴格消毒；加強患者皮膚、口腔、肛周護理，保持皮膚清潔干燥，每日口腔護理2次，便后用溫水清洗肛周，預防皮膚感染和口腔黏膜炎癥；監(jiān)測患者體溫變化，每日測量體溫4次，若體溫＞38.5℃，及時報告醫(yī)生，完善相關檢查，如血常規(guī)、血培養(yǎng)等，遵醫(yī)囑給予抗感染治療。2.出血預防與護理：觀察患者有無皮膚瘀斑、瘀點、牙齦出血、鼻出血、嘔血、黑便等出血癥狀；指導患者避免劇烈活動，防止外傷，避免食用堅硬、刺激性食物，防止口腔黏膜損傷；保持大便通暢，避免用力排便，防止顱內(nèi)出血；若患者血小板計數(shù)＜50×10?/L，遵醫(yī)囑給予止血藥物，如氨甲環(huán)酸0.5givqd，必要時輸注血小板。3.靜脈炎預防與護理：采用PICC置管，減少化療藥物對外周靜脈的刺激；置管后定期更換敷料，每周更換1-2次，觀察穿刺部位有無紅、腫、熱、痛等靜脈炎癥狀；輸注化療藥物前后用生理鹽水沖洗導管，避免藥物殘留；若出現(xiàn)靜脈炎，給予*局部熱敷、理療或涂抹多磺酸粘多糖乳膏，促進炎癥消退。（六）健康教育1.疾病知識教育：向患者及家屬講解邊緣區(qū)淋巴瘤的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案及預后，讓患者及家屬對疾病有全面的認識。2.治療相關教育：告知患者化療的周期、每次化療的時間、化療藥物的不良反應及應對措施；指導患者按時服藥，不可自行增減藥量或停藥；告知患者定期復查的重要性，化療期間每周復查血常規(guī)1-2次，每周期化療結束后復查肝腎功能、腫瘤標志物、影像學檢查等，以便醫(yī)生評估治療效果和調(diào)整治療方案。3.自我護理教育：指導患者注意休息，避免過度勞累，保證充足的睡眠；合理飲食，進食高熱量、高蛋白、易消化的食物，避免油膩、辛辣刺激性食物；保持皮膚清潔干燥，避免皮膚損傷；注意保暖，避免受涼，預防感染；出現(xiàn)乏力、發(fā)熱、出血、淋巴結腫大加重等癥狀時，及時就醫(yī)。4.心理調(diào)適教育：指導患者學會自我調(diào)節(jié)情緒，采用放松訓練、音樂療法、冥想等方法緩解焦慮、恐懼情緒；鼓勵患者積極參與社會活動，保持良好的心態(tài)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化護理方案：根據(jù)患者的具體病情、心理狀態(tài)和營養(yǎng)狀況，制定了個性化的護理方案，如針對患者的乏力癥狀制定了循序漸進的活動計劃，針對患者的輕度營養(yǎng)風險與營養(yǎng)師共同制定了營養(yǎng)支持方案，提高了護理的針對性和有效性。2.精細化的化療護理：在化療過程中，嚴格按照化療藥物的特性進行護理，如利妥昔單抗的預處理和輸注速度控制，環(huán)磷酰胺的美司鈉解救等，密切觀察患者的不良反應，及時采取有效的應對措施，預防了嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。3.全面的心理護理：通過建立良好的護患關系、認知干預、情緒疏導和家庭支持等多種心理護理措施，有效緩解了患者的焦慮、恐懼情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強：