2025年主管護師考試案例分析與試題及答案患者男性，65歲，因“上腹部隱痛3月余，加重伴黑便1周”入院。既往有2型糖尿病病史10年，口服二甲雙胍0.5gtid控制，空腹血糖波動于6.8-8.2mmol/L；高血壓病史5年，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓維持在130-145/80-90mmHg。胃鏡檢查提示胃竇部潰瘍型腺癌（病理：低分化腺癌），CT提示腫瘤侵犯胃壁全層，周圍淋巴結腫大（短徑1.2cm），無遠處轉移。入院后完善術前準備，于入院第7天行“遠端胃癌根治術（BillrothⅡ式吻合）”，手術順利，術中出血約200ml，術后安返病房。術后第1天腹腔引流管引出淡血性液體約150ml，術后第2天轉為淡紅色滲液約80ml，術后第3天拔除胃管，開始少量流質飲食（米湯50mlq2h），術后第4天進半流質飲食（稀粥100mltid）。術后第5日晨，患者主訴“全腹持續(xù)性脹痛，惡心未嘔吐”，測體溫38.9℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓135/85mmHg（基礎血壓）；查體見腹部膨隆，全腹壓痛（+），以吻合口區(qū)域（臍上3cm偏左）為著，反跳痛（+），腹肌輕度緊張；腹腔引流管引出渾濁黃色液體約200ml，帶有少量食物殘渣及糞臭味；急查血常規(guī)：白細胞18×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細胞百分比89%（參考值40-75%），C反應蛋白（CRP）120mg/L（參考值0-10mg/L）；血生化：空腹血糖10.5mmol/L，血鉀3.2mmol/L（參考值3.5-5.3mmol/L）；腹部CT平掃提示“胃空腸吻合口周圍見條片狀低密度影，邊界不清，最大截面約5cm×4cm，鄰近腸管擴張”。試題1：結合病史及檢查結果，該患者術后第5日出現(xiàn)的最可能并發(fā)癥是什么？請列出判斷依據(jù)。答案1：最可能的并發(fā)癥是“吻合口瘺合并腹腔感染”。判斷依據(jù)包括：①時間特點：胃癌術后5日（吻合口瘺多發(fā)生于術后5-7日，為高發(fā)期）；②癥狀體征：持續(xù)性腹痛、發(fā)熱（體溫38.9℃）、腹部壓痛反跳痛及肌緊張（腹膜刺激征）；③引流液異常：腹腔引流液由淡紅色轉為渾濁黃色，含食物殘渣及糞臭味（提示消化液漏出并繼發(fā)感染）；④實驗室檢查：白細胞及中性粒細胞顯著升高，CRP升高（提示感染）；⑤影像學證據(jù)：腹部CT顯示吻合口周圍積液（符合吻合口瘺導致的局限性腹膜炎表現(xiàn)）。試題2：針對該患者目前病情，列出至少4個主要的護理診斷（需包含潛在并發(fā)癥）。答案2：主要護理診斷包括：①體溫過高與腹腔感染、吻合口瘺導致的炎癥反應有關；②急性疼痛與腹腔感染、消化液刺激腹膜有關；③潛在并發(fā)癥：感染性休克（與腹腔感染未控制、毒素入血有關）；④營養(yǎng)失調：低于機體需要量與術后禁食/飲食限制、消化液丟失、感染導致代謝增加有關；⑤有電解質紊亂的風險與消化液丟失（引流液含消化液）、鉀攝入不足有關（血鉀3.2mmol/L已提示低鉀）。試題3：為明確吻合口瘺的診斷及評估嚴重程度，需進一步完善哪些檢查？請說明每項檢查的意義。答案3：需完善的檢查及意義：①口服泛影葡胺造影：經(jīng)口服用泛影葡胺后行X線或CT檢查，可直接觀察吻合口是否有造影劑外漏，明確瘺口位置及漏出量（需注意：若患者存在嚴重腹脹或懷疑完全性腸梗阻，需謹慎選擇）；②腹腔引流液淀粉酶測定：若引流液淀粉酶顯著升高（>血淀粉酶3倍），提示漏出液含胰液（可能合并十二指腸殘端瘺或胰瘺）；③血降鈣素原（PCT）檢測：PCT是細菌感染的特異性指標，升高程度可反映感染嚴重程度，指導抗生素調整；④腹部超聲引導下穿刺：若CT提示吻合口周圍積液較多，可在超聲引導下穿刺抽取積液做細菌培養(yǎng)+藥敏，明確致病菌及敏感抗生素。試題4：針對該患者當前的腹腔感染及吻合口瘺，需立即采取哪些護理措施？請分點闡述。答案4：立即采取的護理措施包括：①禁食水+胃腸減壓：暫停經(jīng)口進食，留置胃管持續(xù)胃腸減壓，減少胃內容物繼續(xù)漏入腹腔，降低吻合口壓力；②腹腔引流管護理：保持引流管通暢，避免折疊/受壓，觀察并記錄引流液的量、顏色、性狀（如出現(xiàn)引流量突然減少但腹痛加重，需警惕引流管堵塞或瘺口被大網(wǎng)膜包裹）；標記引流管刻度，每日更換引流袋時嚴格無菌操作，防止逆行感染；③控制感染：遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素（如三代頭孢+抗厭氧菌藥物），觀察用藥后體溫、白細胞、CRP的變化；④體溫管理：物理降溫（溫水擦浴、冰袋置于大血管處），必要時遵醫(yī)囑使用退熱藥物（避免大量出汗導致血容量不足）；監(jiān)測體溫q4h，記錄降溫效果；⑤液體復蘇與電解質糾正：根據(jù)血生化結果（血鉀3.2mmol/L）補充氯化鉀（見尿補鉀，每小時尿量>30ml時，靜脈補鉀濃度不超過0.3%，速度不超過1.5g/h）；根據(jù)血壓、心率、尿量（目標尿量>0.5ml/kg/h）、中心靜脈壓（CVP，目標8-12cmH?O）調整補液量，維持有效循環(huán)血容量；⑥血糖管理：患者既往有2型糖尿病，當前應激狀態(tài)下血糖升高（10.5mmol/L），需監(jiān)測指尖血糖q4h，遵醫(yī)囑使用胰島素皮下注射或靜脈泵入（目標空腹血糖6-8mmol/L，餐后2小時血糖8-10mmol/L），避免高血糖加重感染；⑦疼痛管理：評估疼痛程度（采用數(shù)字評分法NRS），遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物（如哌替啶、曲馬多），觀察用藥后鎮(zhèn)痛效果及不良反應（如呼吸抑制、惡心嘔吐）；⑧心理護理：患者術后出現(xiàn)并發(fā)癥易產(chǎn)生焦慮、恐懼情緒，需主動溝通，解釋病情及治療方案，鼓勵表達感受，必要時請家屬陪伴支持。試題5：若患者2小時后出現(xiàn)血壓進行性下降至85/50mmHg，心率135次/分，意識模糊，皮膚濕冷，尿量10ml/h（近2小時），此時最可能發(fā)生了什么并發(fā)癥？需立即采取哪些急救護理措施？答案5：最可能發(fā)生了“感染性休克”（由腹腔嚴重感染導致的膿毒癥休克）。立即采取的急救護理措施：①體位：取中凹臥位（頭胸部抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°），增加回心血量；②快速補液：建立2條以上靜脈通路（必要時中心靜脈置管），遵醫(yī)囑快速輸注晶體液（如生理鹽水、乳酸林格液），初始30分鐘內輸入500-1000ml（根據(jù)患者體重調整），目標是在1-2小時內糾正組織低灌注；③監(jiān)測生命體征：持續(xù)心電監(jiān)護，每15分鐘記錄血壓、心率、呼吸、血氧飽和度；④氧療：給予高流量吸氧（6-8L/min），維持血氧飽和度>95%，必要時準備氣管插管機械通氣；⑤血管活性藥物：若補液后血壓仍不回升，遵醫(yī)囑使用去甲腎上腺素（起始劑量0.03-0.1μg/kg/min）靜脈泵入，維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg；⑥控制感染源：緊急聯(lián)系醫(yī)生，做好急診手術準備（如腹腔膿腫切開引流、吻合口瘺修補或造瘺術）；⑦實驗室復查：急查血氣分析（評估酸堿平衡及乳酸水平，乳酸>2mmol/L提示組織缺氧）、凝血功能（感染性休克易并發(fā)DIC）、血培養(yǎng)（使用抗生素前采集）；⑧記錄出入量：每小時記錄尿量，必要時留置導尿管，監(jiān)測每小時尿量（目標>0.5ml/kg/h）。試題6：經(jīng)積極治療后，患者病情穩(wěn)定（體溫37.5℃，血壓110/70mmHg，腹腔引流液轉為少量澄清液體，無食物殘渣），準備出院。針對預防再次發(fā)生吻合口瘺，需對患者進行哪些針對性健康教育？答案6：針對性健康教育內容包括：①飲食指導：出院后1個月內繼續(xù)遵循“少量多餐、循序漸進”原則，從流質（米湯、藕粉）→半流質（粥、軟面條）→軟食（蒸蛋、豆腐）→普食過渡，避免生冷、堅硬、辛辣、高糖（易產(chǎn)氣）及高脂肪食物；每次進食量不超過200ml，每日6-8餐；②活動指導：避免劇烈運動（如彎腰、提重物、劇烈咳嗽）1-2個月，防止腹內壓突然升高影響吻合口愈合；可進行散步等低強度活動，促進胃腸蠕動；③癥狀監(jiān)測：教會患者及家屬觀察腹部癥狀（如突發(fā)劇烈腹痛、發(fā)熱、嘔吐）、引流管口（若帶管出院）及大便性狀（如黑便、血便提示上消化道出血，腹瀉或便秘需及時就醫(yī)）；④用藥指導：嚴格遵醫(yī)囑服用抗