2025年新農(nóng)合工作自查報告為全面落實國家及省、市關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）工作的決策部署，切實保障農(nóng)村居民基本醫(yī)療權(quán)益，我單位嚴格對照《2025年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作要點》《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范》等文件要求，對本年度新農(nóng)合參保覆蓋、基金征繳、待遇支付、服務(wù)管理等核心環(huán)節(jié)開展全方位自查?，F(xiàn)將自查情況匯報如下：一、工作開展情況（一）參保覆蓋精準推進。2025年，我轄區(qū)新農(nóng)合參保目標任務(wù)為42.3萬人。通過建立“政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、村（社區(qū)）落實”的三級聯(lián)動機制，以脫貧人口、低保對象、特困人員、重度殘疾人等12類特殊群體為重點，逐戶核查參保狀態(tài)，動態(tài)更新參保臺賬。截至2025年12月底，實際參保人數(shù)達41.7萬人，參保率98.6%，較上年提升0.3個百分點；特殊群體參保率100%，實現(xiàn)“應(yīng)保盡保”。針對流動人口、外出務(wù)工人員，創(chuàng)新“線上推送+親屬代辦+駐外聯(lián)絡(luò)”模式，通過微信公眾號、村（社區(qū)）微信群發(fā)送參保提醒3.2萬條，委托親屬代辦參保2100人次，聯(lián)系駐外務(wù)工人員集中參保450人，有效破解“人戶分離”參保難題。（二）基金征繳規(guī)范有序。嚴格執(zhí)行“個人繳費+政府補貼”籌資機制，2025年個人繳費標準為每人380元，財政補貼標準為每人720元。通過“線上為主、線下兜底”征繳模式，開通“電子稅務(wù)局APP、微信社保繳費小程序、支付寶市民中心”等8種線上渠道，設(shè)立村（社區(qū)）便民服務(wù)站、銀行網(wǎng)點等線下繳費點268個，配備移動POS機120臺，覆蓋所有行政村。全年累計征繳個人繳費1.58億元，完成率99.2%；財政補貼資金2.99億元全額到位，無截留、挪用情況。針對特殊群體，嚴格落實分類資助政策，為低保對象、特困人員等6類群體全額代繳3200人，為脫貧不穩(wěn)定戶等5類群體定額代繳1.2萬人，累計資助金額480萬元，確保困難群眾“零負擔”參保。（三）待遇保障提質(zhì)增效。一是門診保障擴面升級。全面落實“普通門診+門診慢特病+“兩病”（高血壓、糖尿?。ｍ棻Ｕ稀比亻T診待遇，普通門診政策范圍內(nèi)報銷比例由65%提高至70%，年度封頂線由800元提高至1000元；門診慢特病病種擴大至45種，報銷比例統(tǒng)一為75%；“兩病”患者在基層醫(yī)療機構(gòu)用藥報銷比例達85%，年度封頂線提高至1200元。2025年，累計支付門診待遇1.1億元，惠及32.6萬人次，政策范圍內(nèi)實際報銷比例68.2%，較上年提升2.1個百分點。二是住院保障精準托底。住院報銷起付線按醫(yī)療機構(gòu)級別差異化設(shè)置（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院200元、縣級醫(yī)院500元、市級醫(yī)院1000元），政策范圍內(nèi)報銷比例分別為85%、75%、65%，年度封頂線提高至25萬元。全年住院報銷2.8萬人次，支付基金2.3億元，實際報銷比例62.5%，較上年提升1.8個百分點。三是大病保險傾斜幫扶。對特困人員、低保對象等困難群體，大病保險起付線降低50%（由1.5萬元降至0.75萬元），報銷比例提高5個百分點（至75%），不設(shè)封頂線。全年大病保險賠付3200人次，支付金額4800萬元，其中困難群體賠付占比45%，人均減負0.8萬元。四是異地就醫(yī)便捷結(jié)算。全面取消異地就醫(yī)備案戶籍限制，推行“線上自主備案、線下即時備案”雙軌制，備案渠道覆蓋“國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、微信小程序、參保地經(jīng)辦窗口”等6種方式。2025年，異地就醫(yī)直接結(jié)算1.2萬人次，結(jié)算率89%，較上年提升12個百分點；住院費用跨省直接結(jié)算率78%，平均減少群眾墊資1.2萬元/人次。（四）服務(wù)管理優(yōu)化升級。一是強化定點機構(gòu)監(jiān)管。建立“日常巡查+專項檢查+智能審核”三位一體監(jiān)管體系，全年開展現(xiàn)場巡查21輪，覆蓋所有128家定點醫(yī)療機構(gòu)；針對“掛床住院”“虛記費用”等高頻問題開展專項整治，抽查病歷1.2萬份，約談違規(guī)機構(gòu)8家，追回違規(guī)基金62萬元；上線智能審核系統(tǒng)，設(shè)置200條審核規(guī)則，自動攔截不合理費用120萬元，攔截率較上年提升30%。二是提升經(jīng)辦服務(wù)效能。在縣、鄉(xiāng)、村三級設(shè)立醫(yī)保服務(wù)窗口186個，推行“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”，實現(xiàn)參保登記、費用報銷等15項高頻業(yè)務(wù)“當場辦”；開發(fā)“醫(yī)保服務(wù)小助手”微信小程序，集成參保查詢、備案申請、報銷進度查詢等功能，注冊用戶達8.2萬人，線上辦理業(yè)務(wù)占比45%；在30個偏遠村設(shè)立“醫(yī)保代辦點”，由村醫(yī)、網(wǎng)格員兼任代辦員，累計代辦參保登記、報銷材料收寄等業(yè)務(wù)2300件，群眾跑腿次數(shù)減少60%。三是規(guī)范基金安全管理。嚴格執(zhí)行基金“收支兩條線”管理，每月與財政、銀行對賬，確保賬賬相符、賬實相符；建立基金運行風險預(yù)警機制，設(shè)置基金累計結(jié)存、月支出增長率等5項監(jiān)測指標，2025年基金累計結(jié)存3.1億元，可支付月數(shù)10.5個月，處于安全區(qū)間；開展基金審計自查，未發(fā)現(xiàn)擠占挪用、虛報冒領(lǐng)等違規(guī)問題。二、存在的問題（一）參保動員仍有短板。部分流動人口、年輕群體參保意識薄弱，存在“隨用隨參”“斷保再續(xù)”現(xiàn)象，尤其是20-35歲參保率僅95.8%，低于整體水平2.8個百分點；少數(shù)群眾對“連續(xù)參保享待遇”政策理解不深，因短期未就醫(yī)選擇斷保，導(dǎo)致年度內(nèi)突發(fā)疾病無法報銷，引發(fā)矛盾糾紛。（二）基金征繳存在堵點。線上繳費雖便捷，但部分老年群體、文化程度較低群眾仍依賴線下渠道，個別偏遠村代辦點服務(wù)時間與群眾務(wù)工時間沖突，導(dǎo)致繳費延遲；基層經(jīng)辦人員多為兼職，業(yè)務(wù)培訓(xùn)覆蓋不足，偶發(fā)參保信息錄入錯誤、繳費到賬不及時等問題。（三）待遇落實存在偏差。部分基層醫(yī)療機構(gòu)診療行為不規(guī)范，存在“過度檢查、超量開藥”現(xiàn)象，導(dǎo)致群眾自付費用增加；異地就醫(yī)備案仍有“跑腿”情況，少數(shù)老年人因不會操作手機，需委托他人代辦，便捷性有待提升。（四）服務(wù)能力有待加強。智能審核系統(tǒng)對中醫(yī)特色診療、康復(fù)治療等復(fù)雜病例的識別精準度不足，人工復(fù)核壓力較大；村（社區(qū)）醫(yī)保代辦員業(yè)務(wù)水平參差不齊，部分人員對慢特病認定、異地就醫(yī)政策等掌握不牢，影響服務(wù)質(zhì)效。三、改進措施（一）強化參保動員，鞏固覆蓋成效。針對流動人口，依托公安戶籍數(shù)據(jù)、務(wù)工信息平臺，建立動態(tài)跟蹤清單，通過“節(jié)前提醒+節(jié)后核查”方式，在春節(jié)、秋收等返鄉(xiāng)高峰期開展集中參保宣傳；針對年輕群體，聯(lián)合團委、學(xué)校開展“醫(yī)保進校園、進企業(yè)”活動，通過案例講解、情景模擬等方式，強化“早參保、早受益”意識；針對斷保人員，建立“一對一”聯(lián)系機制，由村（社區(qū)）干部、家庭醫(yī)生上門宣講政策，重點說明斷保期間醫(yī)療費用自負風險，推動應(yīng)保盡保。（二）優(yōu)化征繳服務(wù)，提升繳費效率。在保留線下代辦點的基礎(chǔ)上，延長服務(wù)時間（工作日早8點至晚6點、周末上午9點至12點），增設(shè)流動繳費車，每月到偏遠村集中收繳費；加強基層經(jīng)辦人員培訓(xùn)，每季度開展1次業(yè)務(wù)輪訓(xùn)，重點培訓(xùn)信息錄入、系統(tǒng)操作等技能，建立“縣-鄉(xiāng)-村”三級聯(lián)絡(luò)群，實時解答繳費疑問；優(yōu)化線上繳費界面，增加“老年模式”，簡化操作步驟，同步制作“掃碼繳費指南”短視頻，通過村廣播、微信群循環(huán)播放，幫助老年群體掌握線上繳費。（三）嚴管診療行為，規(guī)范待遇支付。加強定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，將“次均費用、藥占比、檢查占比”等指標納入考核，與基金支付掛鉤；推行臨床路徑管理，在基層醫(yī)療機構(gòu)推廣100種常見病標準化診療方案，減少過度醫(yī)療；升級智能審核系統(tǒng)，增加中醫(yī)、康復(fù)等?？茖徍艘?guī)則，將審核范圍從費用明細擴展至診療過程，提升違規(guī)行為識別精準度；簡化異地就醫(yī)備案流程，在村（社區(qū)）服務(wù)中心設(shè)置“備案幫辦崗”，由工作人員協(xié)助老年人完成線上備案，實現(xiàn)“零跑腿”。（四）加強能力建設(shè)，提升服務(wù)質(zhì)效。開展“醫(yī)保服務(wù)標兵”評選活動，每季度對村（社區(qū)）代辦員業(yè)務(wù)能力、服務(wù)態(tài)度進行考核，優(yōu)秀者給予獎勵；組織縣級專家團隊下沉，每半年開展1次“面對面”業(yè)務(wù)培訓(xùn)，重點講解慢特病認定標準、異地就醫(yī)政策等難點內(nèi)容；建立“群眾滿意度”評價機制，在服務(wù)窗口、微信小程序設(shè)置評價功能，每月匯總?cè)罕娨庖姡槍π愿倪M服務(wù)流程；加強數(shù)據(jù)安全管