第1篇第一章總則第一條為加強河南省醫(yī)療保險管理工作，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，提高醫(yī)療保險基金的使用效率，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《河南省醫(yī)療保險條例》等法律法規(guī)，結(jié)合河南省實際情況，制定本細則。第二條本細則適用于河南省行政區(qū)域內(nèi)參加醫(yī)療保險的單位和個人。第三條醫(yī)療保險制度堅持以下原則：（一）公平性原則：醫(yī)療保險待遇水平與參保人員繳費水平相匹配，保障參保人員的基本醫(yī)療需求。（二）適度性原則：醫(yī)療保險基金收支平衡，確保醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。（三）保障性原則：確保參保人員的基本醫(yī)療需求得到滿足。（四）效率性原則：提高醫(yī)療保險基金的使用效率，降低管理成本。第二章參保范圍和條件第四條參加醫(yī)療保險的人員包括：（一）國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等單位的職工和退休人員；（二）靈活就業(yè)人員；（三）城鄉(xiāng)居民。第五條參加醫(yī)療保險的人員應(yīng)當(dāng)符合以下條件：（一）具有河南省戶籍；（二）按照規(guī)定繳納醫(yī)療保險費；（三）按照規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。第三章醫(yī)療保險基金第六條醫(yī)療保險基金由以下部分組成：（一）單位和個人繳納的醫(yī)療保險費；（二）政府補貼；（三）利息收入；（四）其他收入。第七條醫(yī)療保險基金實行分級管理，分為省級統(tǒng)籌基金和市級統(tǒng)籌基金。第八條醫(yī)療保險基金的使用范圍：（一）支付參保人員的醫(yī)療費用；（二）支付醫(yī)療保險管理機構(gòu)的運行費用；（三）支付醫(yī)療保險基金的保值增值費用；（四）其他經(jīng)批準的費用。第九條醫(yī)療保險基金的使用應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：（一）?？顚Ｓ迷瓌t；（二）收支平衡原則；（三）安全可靠原則。第四章醫(yī)療保險待遇第十條參保人員按照規(guī)定享受以下醫(yī)療保險待遇：（一）基本醫(yī)療保險待遇；（二）大病保險待遇；（三）醫(yī)療救助待遇。第十一條基本醫(yī)療保險待遇包括：（一）門診醫(yī)療費用報銷；（二）住院醫(yī)療費用報銷；（三）特殊病種門診醫(yī)療費用報銷；（四）住院分娩醫(yī)療費用報銷。第十二條大病保險待遇包括：（一）住院醫(yī)療費用超過起付線部分的報銷；（二）特殊病種門診醫(yī)療費用超過起付線部分的報銷。第十三條醫(yī)療救助待遇包括：（一）對特困供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭成員、低收入家庭中的老年人、殘疾人、重病患者等困難群體的醫(yī)療救助；（二）對因病致貧的家庭給予一定的醫(yī)療救助。第五章醫(yī)療保險管理第十四條醫(yī)療保險管理實行分級管理，分為省級、市級、縣級醫(yī)療保險管理機構(gòu)。第十五條醫(yī)療保險管理機構(gòu)的主要職責(zé)：（一）組織實施醫(yī)療保險政策；（二）審核、支付醫(yī)療保險待遇；（三）管理醫(yī)療保險基金；（四）開展醫(yī)療保險宣傳、咨詢和服務(wù)；（五）監(jiān)督醫(yī)療保險基金的收支情況；（六）其他與醫(yī)療保險相關(guān)的職責(zé)。第十六條醫(yī)療保險基金的管理和使用應(yīng)當(dāng)接受審計、財政、紀檢監(jiān)察等部門的監(jiān)督。第十七條醫(yī)療保險管理機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部控制制度，確保醫(yī)療保險基金的安全、有效使用。第十八條醫(yī)療保險管理機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強對醫(yī)療保險經(jīng)辦人員的培訓(xùn)和管理，提高經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。第六章醫(yī)療保險經(jīng)辦第十九條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)辦理以下業(yè)務(wù)：（一）辦理參保登記；（二）審核、支付醫(yī)療保險待遇；（三）提供醫(yī)療保險咨詢和服務(wù)；（四）辦理醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)；（五）其他與醫(yī)療保險相關(guān)的業(yè)務(wù)。第二十條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)流程，提高經(jīng)辦效率，確保參保人員及時享受到醫(yī)療保險待遇。第七章監(jiān)督檢查第二十一條醫(yī)療保險管理部門應(yīng)當(dāng)加強對醫(yī)療保險工作的監(jiān)督檢查，對違反醫(yī)療保險法律法規(guī)的行為依法進行處理。第二十二條參保人員有權(quán)對醫(yī)療保險工作進行監(jiān)督，對醫(yī)療保險待遇的審核、支付等情況提出意見和建議。第八章法律責(zé)任第二十三條違反本細則規(guī)定，有下列行為之一的，由醫(yī)療保險管理部門責(zé)令改正，并依法給予行政處罰：（一）未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的；（二）偽造、變造醫(yī)療保險待遇憑證的；（三）騙取醫(yī)療保險待遇的；（四）其他違反醫(yī)療保險法律法規(guī)的行為。第二十四條醫(yī)療保險管理人員玩忽職守、濫用職權(quán)、徇私舞弊的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。第九章附則第二十五條本細則自發(fā)布之日起施行。第二十六條本細則由河南省醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。第二十七條本細則未盡事宜，按照國家有關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。（注：本細則為示例性質(zhì)，具體內(nèi)容以河南省醫(yī)療保障局發(fā)布的正式文件為準。）第2篇第一章總則第一條為加強河南省醫(yī)療保險管理工作，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，提高醫(yī)療保險基金使用效率，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《河南省醫(yī)療保險條例》等法律法規(guī)，結(jié)合河南省實際情況，制定本細則。第二條本細則適用于河南省行政區(qū)域內(nèi)參加醫(yī)療保險的單位和個人。第三條醫(yī)療保險管理工作應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：（一）公平、公正、公開原則；（二）保障基本醫(yī)療需求，兼顧個人負擔(dān)能力原則；（三）預(yù)防為主，防治結(jié)合原則；（四）持續(xù)改進，不斷提高服務(wù)水平原則。第四條河南省醫(yī)療保險基金實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得擠占、挪用。第二章參保范圍和條件第五條參加河南省醫(yī)療保險的人員包括：（一）機關(guān)、事業(yè)單位及其職工；（二）企業(yè)及其職工；（三）靈活就業(yè)人員；（四）城鄉(xiāng)居民。第六條參保人員應(yīng)當(dāng)符合以下條件：（一）具有河南省戶籍；（二）與用人單位簽訂勞動合同或者形成事實勞動關(guān)系；（三）按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費。第七條參保人員應(yīng)當(dāng)向所在地的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。第三章醫(yī)療保險基金第八條醫(yī)療保險基金由單位和個人共同繳納，具體繳納比例按照國家和河南省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第九條醫(yī)療保險基金主要用于以下支出：（一）參保人員的醫(yī)療費用；（二）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的運行費用；（三）醫(yī)療保險基金的保值增值；（四）其他按規(guī)定支出的費用。第十條醫(yī)療保險基金的管理和使用應(yīng)當(dāng)接受財政、審計、監(jiān)察等部門的監(jiān)督。第四章醫(yī)療保險待遇第十一條參保人員享受以下醫(yī)療保險待遇：（一）基本醫(yī)療保險待遇；（二）大病保險待遇；（三）補充醫(yī)療保險待遇。第十二條基本醫(yī)療保險待遇包括：（一）住院醫(yī)療費用報銷；（二）門診特殊病種醫(yī)療費用報銷；（三）門診一般疾病醫(yī)療費用報銷。第十三條大病保險待遇包括：（一）參保人員在一個結(jié)算年度內(nèi)，因住院治療發(fā)生的符合大病保險條件的醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險報銷后，由大病保險基金按規(guī)定給予報銷；（二）參保人員在一個結(jié)算年度內(nèi)，因住院治療發(fā)生的符合大病保險條件的醫(yī)療費用，超過基本醫(yī)療保險最高支付限額的，由大病保險基金按規(guī)定給予報銷。第十四條補充醫(yī)療保險待遇包括：（一）參保人員在一個結(jié)算年度內(nèi)，因住院治療發(fā)生的符合補充醫(yī)療保險條件的醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險和大病保險報銷后，由補充醫(yī)療保險基金按規(guī)定給予報銷；（二）參保人員在一個結(jié)算年度內(nèi)，因門診特殊病種治療發(fā)生的符合補充醫(yī)療保險條件的醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險報銷后，由補充醫(yī)療保險基金按規(guī)定給予報銷。第五章醫(yī)療保險經(jīng)辦第十五條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)醫(yī)療保險的登記、繳費、待遇支付、基金管理和監(jiān)督檢查等工作。第十六條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的網(wǎng)上辦理。第十七條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會公布醫(yī)療保險基金收支情況、待遇支付情況等信息。第十八條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)療保險基金的審核和監(jiān)管，確保醫(yī)療保險基金的安全、有效使用。第六章醫(yī)療保險監(jiān)督第十九條醫(yī)療保險基金的使用和管理應(yīng)當(dāng)接受財政、審計、監(jiān)察等部門的監(jiān)督。第二十條參保人員有權(quán)查詢本人醫(yī)療保險繳費、待遇支付等情況。第二十一條參保人員對醫(yī)療保險基金的使用和管理有異議的，可以向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或者有關(guān)部門投訴、舉報。第七章法律責(zé)任第二十二條違反本細則規(guī)定，有下列行為之一的，由醫(yī)療保險行政部門責(zé)令改正，并依法給予行政處罰：（一）未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的；（二）擠占、挪用醫(yī)療保險基金的；（三）未按規(guī)定支付醫(yī)療保險待遇的；（四）其他違反本細則規(guī)定的行為。第二十三條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員違反本細則規(guī)定，有下列行為之一的，由醫(yī)療保險行政部門責(zé)令改正，并依法給予行政處罰：（一）未按規(guī)定辦理醫(yī)療保險登記、繳費的；（二）未按規(guī)定支付醫(yī)療保險待遇的；（三）未按規(guī)定審核和監(jiān)管醫(yī)療保險基金的；（四）其他違反本細則規(guī)定的行為。第八章附則第二十四條本細則自發(fā)布之日起施行。第二十五條本細則由河南省醫(yī)療保險行政部門負責(zé)解釋。第二十六條本細則未盡事宜，按照國家和河南省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第一章總則第一條為加強河南省醫(yī)療保險管理工作，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，提高醫(yī)療保險基金使用效率，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《河南省醫(yī)療保險條例》等法律法規(guī)，結(jié)合河南省實際情況，制定本細則。第二條本細則適用于河南省行政區(qū)域內(nèi)參加醫(yī)療保險的單位和個人。第三條醫(yī)療保險管理工作應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：（一）公平、公正、公開原則；（二）保障基本醫(yī)療需求，兼顧個人負擔(dān)能力原則；（三）預(yù)防為主，防治結(jié)合原則；（四）持續(xù)改進，不斷提高服務(wù)水平原則。第四條河南省醫(yī)療保險基金實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得擠占、挪用。第二章參保范圍和條件第五條參加河南省醫(yī)療保險的人員包括：（一）機關(guān)、事業(yè)單位及其職工；（二）企業(yè)及其職工；（三）靈活就業(yè)人員；（四）城鄉(xiāng)居民。第六條參保人員應(yīng)當(dāng)符合以下條件：（一）具有河南省戶籍；（二）與用人單位簽訂勞動合同或者形成事實勞動關(guān)系；（三）按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費。第七條參保人員應(yīng)當(dāng)向所在地的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。第三章醫(yī)療保險基金第八條醫(yī)療保險基金由單位和個人共同繳納，具體繳納比例按照國家和河南省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第九條醫(yī)療保險基金主要用于以下支出：（一）參保人員的醫(yī)療費用；（二）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的運行費用；（三）醫(yī)療保險基金的保值增值；（四）其他按規(guī)定支出的費用。第十條醫(yī)療保險基金的管理和使用應(yīng)當(dāng)接受財政、審計、監(jiān)察等部門的監(jiān)督。第四章醫(yī)療保險待遇第十一條參保人員享受以下醫(yī)療保險待遇：（一）基本醫(yī)療保險待遇；（二）大病保險待遇；（三）補充醫(yī)療保險待遇。第十二條基本醫(yī)療保險待遇包括：（一）住院醫(yī)療費用報銷；（二）門診特殊病種醫(yī)療費用報銷；（三）門診一般疾病醫(yī)療費用報銷。第十三條大病保險待遇包括：（一）參保人員在一個結(jié)算年度內(nèi)，因住院治療發(fā)生的符合大病保險條件的醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險報銷后，由大病保險基金按規(guī)定給予報銷；（二）參保人員在一個結(jié)算年度內(nèi)，因住院治療發(fā)生的符合大病保險條件的醫(yī)療費用，超過基本醫(yī)療保險最高支付限額的，由大病保險基金按規(guī)定給予報銷。第十四條補充醫(yī)療保險待遇包括：（一）參保人員在一個結(jié)算年度內(nèi)，因住院治療發(fā)生的符合補充醫(yī)療保險條件的醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險和大病保險報銷后，由補充醫(yī)療保險基金按規(guī)定給予報銷；（二）參保人員在一個結(jié)算年度內(nèi)，因門診特殊病種治療發(fā)生的符合補充醫(yī)療保險條件的醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險報銷后，由補充醫(yī)療保險基金按規(guī)定給予報銷。第五章醫(yī)療保險經(jīng)辦第十五條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)醫(yī)療保險的登記、繳費、待遇支付、基金管理和監(jiān)督檢查等工作。第十六條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的網(wǎng)上辦理。第十七條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會公布醫(yī)療保險基金收支情況、待遇支付情況等信息。第十八條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)療保險基金的審核和監(jiān)管，確保醫(yī)療保險基金的安全、有效使用。第六章醫(yī)療保險監(jiān)督第十九條醫(yī)療保險基金的使用和管理應(yīng)當(dāng)接受財政、審計、監(jiān)察等部門的監(jiān)督。第二十條參保人員有權(quán)查詢本人醫(yī)療保險繳費、待遇支付等情況。第二十一條參保人員對醫(yī)療保險基金的使用和管理有異議的，可以向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或者有關(guān)部門投訴、舉報。第七章法律責(zé)任第二十二條違反本細則規(guī)定，有下列行為之一的，由醫(yī)療保險行政部門責(zé)令改正，并依法給予行政處罰：（一）未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的；（二）擠占、挪用醫(yī)療保險基金的；（三）未按規(guī)定支付醫(yī)療保險待遇的；（四）其他違反本細則規(guī)定的行為。第二十三條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員違反本細則規(guī)定，有下列行為之一的，由醫(yī)療保險行政部門責(zé)令改正，并依法給予行政處罰：（一）未按規(guī)定辦理醫(yī)療保險登記、繳費的；（二）未按規(guī)定支付醫(yī)療保險待遇的；（三）未按規(guī)定審核和監(jiān)管醫(yī)療保險基金的；（四）其他違反本細則規(guī)定的行為。第八章附則第二十四條本細則自發(fā)布之日起施行。第二十五條本細則由河南省醫(yī)療保險行政部門負責(zé)解釋。第二十六條本細則未盡事宜，按照國家和河南省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第3篇第一章總則第一條為加強河南省醫(yī)療保險管理，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，提高醫(yī)療保險基金使用效率，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《河南省醫(yī)療保險條例》等法律法規(guī)，結(jié)合河南省實際情況，制定本細則。第二條本細則適用于河南省行政區(qū)域內(nèi)參加基本醫(yī)療保險的單位和個人。第三條醫(yī)療保險制度遵循以下原則：（一）公平原則：參保人員享有平等的醫(yī)療保險待遇。（二）保障原則：保障參保人員的基本醫(yī)療需求。（三）效率原則：提高醫(yī)療保險基金使用效率。（四）可持續(xù)原則：確保醫(yī)療保險制度的長期穩(wěn)定運行。第四條省級醫(yī)療保障行政部門負責(zé)全省醫(yī)療保險工作的監(jiān)督管理；市級醫(yī)療保障行政部門負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險工作的監(jiān)督管理；縣級醫(yī)療保障行政部門負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險工作的具體實施。第五條醫(yī)療保險基金實行社會化統(tǒng)籌，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。第六條醫(yī)療保險基金的使用，應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：（一）合理用藥、合理檢查、合理治療。（二）控制醫(yī)療費用，提高基金使用效率。（三）保障參保人員的合法權(quán)益。第二章參保對象與繳費第七條參保對象：（一）國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織的人員。（二）無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員。（三）農(nóng)村居民。第八條參保人員應(yīng)當(dāng)按規(guī)定參加醫(yī)療保險，并按時足額繳納醫(yī)療保險費。第九條醫(yī)療保險費由單位和個人共同繳納。具體繳費比例由省人民政府根據(jù)國家規(guī)定和河南省實際情況確定。第十條醫(yī)療保險費繳納方式：（一）單位參保人員由單位統(tǒng)一繳納。（二）個體工商戶、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，可自行到指定的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)，按月繳納醫(yī)療保險費。（三）農(nóng)村居民由縣級醫(yī)療保障行政部門組織參保，按年度繳納醫(yī)療保險費。第十一條參保人員繳費后，自繳費次月起享受醫(yī)療保險待遇。第三章醫(yī)療保險待遇第十二條醫(yī)療保險待遇包括：（一）基本醫(yī)療保險待遇：參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險范圍的醫(yī)療費用，按照規(guī)定報銷。（二）大病保險待遇：參保人員在基本醫(yī)療保險報銷后，符合大病保險條件的，按照規(guī)定享受大病保險待遇。（三）醫(yī)療救助待遇：參保人員符合醫(yī)療救助條件的，按照規(guī)定享受醫(yī)療救助待遇。第十三條基本醫(yī)療保險待遇：（一）起付標準：參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險范圍的醫(yī)療費用，起付標準為每人每年一定金額。（二）報銷比例：參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險范圍的醫(yī)療費用，按照規(guī)定比例報銷。（三）最高支付限額：參保人員在一定期限內(nèi)，基本醫(yī)療保險基金支付的最高限額。第十四條大病保險待遇：（一）起付標準：參保人員在基本醫(yī)療保險報銷后，符合大病保險條件的，起付標準為每人每年一定金額。（二）報銷比例：參保人員在基本醫(yī)療保險報銷后，符合大病保險條件的，按照規(guī)定比例報銷。（三）最高支付限額：參保人員在一定期限內(nèi)，大病保險基金支付的最高限額。第十五條醫(yī)療救助待遇：（一）救助對象：農(nóng)村五保戶、城鄉(xiāng)低保對象、低收入家庭重病患者等符合醫(yī)療救助條件的參保人員。（二）救助標準：按照國家規(guī)定和河南省實際情況確定。第四章定點醫(yī)療機構(gòu)管理第十六條醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備以下條件：（一）具有合法的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。（二）具備基本醫(yī)療服務(wù)的條件。（三）嚴格執(zhí)行國家有關(guān)醫(yī)療收費標準。（四）按規(guī)定參加醫(yī)療保險。第十七條醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議管理，協(xié)議內(nèi)容包括：（一）服務(wù)范圍、