延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式的護(hù)士資源整合策略演講人01延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式的護(hù)士資源整合策略02引言：延續(xù)護(hù)理的時(shí)代命題與護(hù)士資源整合的必然要求03延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式的核心特征與護(hù)士資源整合的內(nèi)涵04當(dāng)前延續(xù)護(hù)理服務(wù)中護(hù)士資源整合面臨的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)05延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式護(hù)士資源整合的核心策略06實(shí)踐案例：某三甲醫(yī)院延續(xù)護(hù)理資源整合的成效與啟示07總結(jié)與展望目錄01延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式的護(hù)士資源整合策略02引言：延續(xù)護(hù)理的時(shí)代命題與護(hù)士資源整合的必然要求引言：延續(xù)護(hù)理的時(shí)代命題與護(hù)士資源整合的必然要求在臨床一線工作的十余年間，我見證了無數(shù)患者從醫(yī)院走向家庭時(shí)的迷茫——一位剛接受心臟手術(shù)的老年患者，出院后因不知如何監(jiān)測(cè)傷口滲血、調(diào)整藥物劑量，深夜被緊急送回急診；一位糖尿病足患者，出院后缺乏專業(yè)指導(dǎo)，創(chuàng)面感染加重不得不再次截肢……這些案例反復(fù)叩問著我們：如何讓護(hù)理服務(wù)“出院不終結(jié)”？延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式（TransitionalCareModel，TCM）作為連接醫(yī)院與家庭的關(guān)鍵橋梁，其核心在于通過“以患者為中心”的連續(xù)性照護(hù)，降低再入院率、提升生活質(zhì)量。然而，在實(shí)踐中，延續(xù)護(hù)理的推廣常面臨護(hù)士資源“碎片化、短缺化、低效化”的困境——醫(yī)院護(hù)士忙于臨床一線，社區(qū)護(hù)士延續(xù)護(hù)理能力不足，家庭照護(hù)者缺乏專業(yè)支持，導(dǎo)致“想做卻沒人做、有人卻不會(huì)做”的矛盾突出。引言：延續(xù)護(hù)理的時(shí)代命題與護(hù)士資源整合的必然要求護(hù)士作為延續(xù)護(hù)理的核心執(zhí)行者，其資源的整合與效能發(fā)揮，直接決定延續(xù)護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量與可及性。所謂“資源整合”，并非簡(jiǎn)單的人員疊加，而是通過系統(tǒng)性設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)人力資源、信息資源、技術(shù)資源、管理資源的協(xié)同優(yōu)化，讓“合適的護(hù)士在合適的時(shí)間用合適的方法為合適的患者提供合適的照護(hù)”?；诖?，本文將從延續(xù)護(hù)理的內(nèi)涵特征出發(fā)，剖析當(dāng)前護(hù)士資源整合的痛點(diǎn)，提出分層級(jí)、多維度、系統(tǒng)化的整合策略，以期為延續(xù)護(hù)理服務(wù)的規(guī)范化、可持續(xù)發(fā)展提供實(shí)踐參考。03延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式的核心特征與護(hù)士資源整合的內(nèi)涵延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式的核心特征延續(xù)護(hù)理起源于20世紀(jì)80年代，由美國(guó)學(xué)者M(jìn)aryNaylor提出，旨在通過跨學(xué)科協(xié)作、跨場(chǎng)景銜接，解決患者從醫(yī)院到家庭過渡期的“照護(hù)斷層”問題。其核心特征可概括為“四個(gè)連續(xù)性”：1.照護(hù)主體的連續(xù)性：打破醫(yī)院與社區(qū)、醫(yī)生與護(hù)士的壁壘，建立以護(hù)士為核心的“多學(xué)科團(tuán)隊(duì)+家庭照護(hù)者”協(xié)同照護(hù)體系。例如，我院心臟術(shù)后延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)由心內(nèi)科?？谱o(hù)士、社區(qū)家庭醫(yī)生、康復(fù)師及患者家屬組成，共同制定照護(hù)計(jì)劃。2.照護(hù)內(nèi)容的連續(xù)性：從疾病治療拓展至健康管理，涵蓋用藥指導(dǎo)、傷口護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練、心理支持、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)等全維度需求。一位腦卒中患者出院后，護(hù)士需同時(shí)指導(dǎo)其肢體功能鍛煉（康復(fù)）、吞咽功能訓(xùn)練（營(yíng)養(yǎng)）、降壓藥服用（用藥）及抑郁情緒疏導(dǎo)（心理）。延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式的核心特征3.照護(hù)時(shí)間的連續(xù)性：從院內(nèi)延伸至院外，實(shí)現(xiàn)“住院-出院-居家-康復(fù)”全周期覆蓋。例如，我院對(duì)COPD患者實(shí)施“出院前24小時(shí)評(píng)估-出院后72小時(shí)電話隨訪-出院后7天家庭訪視-出院后每月門診復(fù)查”的遞進(jìn)式照護(hù)。4.照護(hù)信息的連續(xù)性：通過信息化平臺(tái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)、護(hù)理記錄、患者反饋的實(shí)時(shí)共享，避免“信息孤島”。如糖尿病患者出院后，社區(qū)護(hù)士可通過平臺(tái)調(diào)取住院期間的血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，調(diào)整居家胰島素注射方案。護(hù)士資源整合的內(nèi)涵與外延護(hù)士資源整合是指以延續(xù)護(hù)理目標(biāo)為導(dǎo)向，對(duì)護(hù)士資源進(jìn)行系統(tǒng)性規(guī)劃、優(yōu)化配置與協(xié)同管理，實(shí)現(xiàn)“1+1>2”的效能提升。其內(nèi)涵包括三個(gè)層面：1.結(jié)構(gòu)整合：打破機(jī)構(gòu)壁壘，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院護(hù)士、社區(qū)護(hù)士、居家護(hù)士的“角色互補(bǔ)”。例如，醫(yī)院?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)復(fù)雜技術(shù)操作（如PICC維護(hù)），社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)常規(guī)隨訪與健康管理，居家護(hù)士負(fù)責(zé)生活照護(hù)指導(dǎo)，形成“金字塔式”人才梯隊(duì)。2.功能整合：明確不同層級(jí)護(hù)士的權(quán)責(zé)邊界，實(shí)現(xiàn)“專業(yè)的人做專業(yè)的事”。如延續(xù)護(hù)理護(hù)士需承擔(dān)“照護(hù)者-教育者-協(xié)調(diào)者-研究者”四重角色：為患者提供直接照護(hù)是“照護(hù)者”，教會(huì)家屬自我管理是“教育者”，協(xié)調(diào)多學(xué)科資源是“協(xié)調(diào)者”，總結(jié)實(shí)踐問題并優(yōu)化服務(wù)是“研究者”。護(hù)士資源整合的內(nèi)涵與外延3.價(jià)值整合：通過激勵(lì)機(jī)制與職業(yè)發(fā)展通道，激發(fā)護(hù)士參與延續(xù)護(hù)理的內(nèi)生動(dòng)力，將“完成任務(wù)”轉(zhuǎn)化為“價(jià)值實(shí)現(xiàn)”。我院對(duì)延續(xù)護(hù)理工作量單獨(dú)核算，將患者滿意度、再入院率等指標(biāo)納入護(hù)士績(jī)效考核，讓護(hù)士的付出與回報(bào)直接掛鉤。04當(dāng)前延續(xù)護(hù)理服務(wù)中護(hù)士資源整合面臨的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)當(dāng)前延續(xù)護(hù)理服務(wù)中護(hù)士資源整合面臨的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)盡管延續(xù)護(hù)理的重要性已成為共識(shí)，但在實(shí)踐中，護(hù)士資源整合仍面臨諸多結(jié)構(gòu)性、機(jī)制性障礙，這些問題若不解決，將嚴(yán)重制約服務(wù)質(zhì)量的提升。人力資源結(jié)構(gòu)性短缺：總量不足與分布失衡并存1.延續(xù)護(hù)理專職護(hù)士缺口大：根據(jù)《2022年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，全國(guó)注冊(cè)護(hù)士超500萬人，但從事延續(xù)護(hù)理的專職護(hù)士不足2%，且多集中在大三甲醫(yī)院?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)因編制有限、待遇偏低，難以吸引和留住延續(xù)護(hù)理人才。2.專科護(hù)士培養(yǎng)滯后：延續(xù)護(hù)理涉及傷口造口、老年護(hù)理、慢病管理等多個(gè)?？祁I(lǐng)域，但目前我國(guó)專科護(hù)士培養(yǎng)體系尚未完全覆蓋這些領(lǐng)域，且存在“重認(rèn)證輕實(shí)踐”問題——部分?？谱o(hù)士取得資質(zhì)后，因缺乏實(shí)踐平臺(tái)，技能逐漸退化。3.社區(qū)護(hù)士能力參差不齊：社區(qū)護(hù)士多由臨床護(hù)士轉(zhuǎn)崗而來，缺乏延續(xù)護(hù)理系統(tǒng)培訓(xùn)。據(jù)調(diào)查，僅38%的社區(qū)護(hù)士掌握“居家壓瘡評(píng)估”“管路維護(hù)”等核心技能，導(dǎo)致患者對(duì)社區(qū)護(hù)理信任度低，寧愿反復(fù)往返醫(yī)院。123資源碎片化：機(jī)構(gòu)壁壘與信息孤島阻礙協(xié)同1.“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”銜接不暢：醫(yī)院護(hù)士與社區(qū)護(hù)士分屬不同衛(wèi)生系統(tǒng)，缺乏常態(tài)化的溝通機(jī)制。例如，一位患者出院時(shí)，醫(yī)院護(hù)士未將護(hù)理計(jì)劃同步給社區(qū)醫(yī)院，導(dǎo)致社區(qū)護(hù)士對(duì)患者“既往史-當(dāng)前用藥-潛在風(fēng)險(xiǎn)”一無所知，無法提供針對(duì)性照護(hù)。2.信息平臺(tái)割裂：多數(shù)醫(yī)院使用HIS系統(tǒng)管理住院患者，社區(qū)使用基本公共衛(wèi)生系統(tǒng)，兩者數(shù)據(jù)不互通。護(hù)士需在多個(gè)系統(tǒng)間切換錄入信息，不僅效率低下，還易導(dǎo)致數(shù)據(jù)遺漏。3.多學(xué)科協(xié)作機(jī)制缺失：延續(xù)護(hù)理需醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、藥師等多學(xué)科參與，但目前多數(shù)機(jī)構(gòu)尚未建立標(biāo)準(zhǔn)化的協(xié)作流程。如患者出現(xiàn)用藥不良反應(yīng)時(shí)，護(hù)士需自行聯(lián)系藥師咨詢，缺乏快速響應(yīng)通道，延誤處理時(shí)機(jī)。激勵(lì)機(jī)制與保障機(jī)制不健全：護(hù)士參與積極性受挫11.績(jī)效考核導(dǎo)向偏差：傳統(tǒng)績(jī)效考核以“床位周轉(zhuǎn)率”“手術(shù)量”等指標(biāo)為主，延續(xù)護(hù)理的“隱性價(jià)值”（如患者生活質(zhì)量提升、再入院率降低）難以量化。某醫(yī)院調(diào)查顯示，78%的護(hù)士因“延續(xù)護(hù)理不計(jì)入工作量”而缺乏積極性。22.職業(yè)發(fā)展路徑模糊：延續(xù)護(hù)理護(hù)士在職稱晉升、進(jìn)修學(xué)習(xí)等方面缺乏傾斜。與臨床科室護(hù)士相比，他們參與科研、學(xué)術(shù)會(huì)議的機(jī)會(huì)較少，職業(yè)認(rèn)同感低。33.執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)與安全保障不足：居家護(hù)理中，護(hù)士面臨交通意外、職業(yè)暴露（如患者血液傳播疾病）、醫(yī)患糾紛等多重風(fēng)險(xiǎn)，但多數(shù)機(jī)構(gòu)未為其購(gòu)買執(zhí)業(yè)險(xiǎn)，缺乏應(yīng)急預(yù)案。社會(huì)認(rèn)知與政策支持不足：資源整合缺乏外部環(huán)境支撐1.患者對(duì)延續(xù)護(hù)理認(rèn)知偏差：部分患者認(rèn)為“出院即治愈”，無需額外護(hù)理；部分患者則因“不愿麻煩護(hù)士”或“擔(dān)心費(fèi)用”而拒絕服務(wù)。2.醫(yī)保政策覆蓋有限：目前延續(xù)護(hù)理項(xiàng)目（如居家訪視、電話隨訪）尚未全面納入醫(yī)保支付，患者自費(fèi)比例高，導(dǎo)致服務(wù)需求被抑制。3.缺乏頂層設(shè)計(jì)：延續(xù)護(hù)理涉及衛(wèi)健、醫(yī)保、民政等多部門，但目前尚未形成統(tǒng)一的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和政策規(guī)范，資源整合缺乏制度依據(jù)。05延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式護(hù)士資源整合的核心策略延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式護(hù)士資源整合的核心策略針對(duì)上述挑戰(zhàn)，護(hù)士資源整合需從“體系構(gòu)建-平臺(tái)支撐-能力提升-機(jī)制保障”四個(gè)維度入手，形成“可復(fù)制、可推廣”的實(shí)踐路徑。構(gòu)建“分層分類、協(xié)同聯(lián)動(dòng)”的人力資源整合體系明確護(hù)士角色定位與分層配置-醫(yī)院層面：設(shè)立“延續(xù)護(hù)理專科護(hù)士崗”，由具備5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)、取得專科護(hù)士資質(zhì)的護(hù)士擔(dān)任，負(fù)責(zé)復(fù)雜病例評(píng)估、跨學(xué)科協(xié)調(diào)、社區(qū)護(hù)士帶教。例如，我院在骨科設(shè)立“術(shù)后延續(xù)護(hù)理?？谱o(hù)士”，對(duì)關(guān)節(jié)置換患者出院前進(jìn)行功能評(píng)估，制定個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃。-社區(qū)層面：配備“延續(xù)護(hù)理全科護(hù)士崗”，要求持有社區(qū)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書，并通過延續(xù)護(hù)理專項(xiàng)考核，負(fù)責(zé)常規(guī)隨訪、健康檔案管理、簡(jiǎn)單技術(shù)操作（如血糖監(jiān)測(cè)）。-居家層面：培育“家庭照護(hù)護(hù)士崗”，通過“醫(yī)院培訓(xùn)+政府認(rèn)證”方式，吸納家政服務(wù)人員、退休護(hù)士等群體，負(fù)責(zé)生活照護(hù)協(xié)助、基礎(chǔ)生命體征監(jiān)測(cè)，在醫(yī)院護(hù)士指導(dǎo)下開展工作。構(gòu)建“分層分類、協(xié)同聯(lián)動(dòng)”的人力資源整合體系建立“跨機(jī)構(gòu)人才流動(dòng)”機(jī)制-柔性幫扶制度：醫(yī)院?？谱o(hù)士每周到社區(qū)坐診1-2次，開展病例討論、技能示教；社區(qū)護(hù)士定期到醫(yī)院輪訓(xùn)，學(xué)習(xí)專科護(hù)理新技術(shù)。例如，我院與周邊5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂“幫扶協(xié)議”，專科護(hù)士每月下沉社區(qū)開展“傷口造口護(hù)理工作坊”，培訓(xùn)社區(qū)護(hù)士200余人次。-“雙聘護(hù)士”試點(diǎn)：醫(yī)院與社區(qū)共同聘用護(hù)士，編制歸屬社區(qū)，由醫(yī)院負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)培訓(xùn)和績(jī)效考核，實(shí)現(xiàn)“身份在社區(qū)、服務(wù)在醫(yī)院”的雙向流動(dòng)。搭建“互聯(lián)互通、智能高效”的信息資源整合平臺(tái)構(gòu)建區(qū)域延續(xù)護(hù)理信息共享平臺(tái)整合醫(yī)院HIS系統(tǒng)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本公衛(wèi)系統(tǒng)、家庭醫(yī)生簽約系統(tǒng)，建立統(tǒng)一的電子健康檔案（EHR），實(shí)現(xiàn)“患者數(shù)據(jù)一次采集、多方共享”。例如，某省搭建的“延續(xù)護(hù)理云平臺(tái)”，患者出院后，住院醫(yī)囑、護(hù)理記錄、檢查結(jié)果自動(dòng)同步至社區(qū)端，社區(qū)護(hù)士可實(shí)時(shí)查看并調(diào)整照護(hù)計(jì)劃，使信息傳遞時(shí)間從平均48小時(shí)縮短至2小時(shí)。搭建“互聯(lián)互通、智能高效”的信息資源整合平臺(tái)開發(fā)“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理服務(wù)模塊-遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)功能：通過可穿戴設(shè)備（如智能血壓計(jì)、血糖儀）實(shí)時(shí)采集患者數(shù)據(jù)，自動(dòng)上傳至平臺(tái)，當(dāng)數(shù)據(jù)異常時(shí)系統(tǒng)預(yù)警，護(hù)士及時(shí)介入。01-在線咨詢功能：患者或家屬通過平臺(tái)文字、視頻向護(hù)士提問，護(hù)士在24小時(shí)內(nèi)響應(yīng)，常見問題（如“如何正確服用降壓藥”）由智能客服自動(dòng)解答，復(fù)雜問題轉(zhuǎn)接人工客服。01-護(hù)理路徑標(biāo)準(zhǔn)化：將糖尿病、高血壓等20種常見病的延續(xù)護(hù)理流程固化至平臺(tái)，護(hù)士按步驟執(zhí)行并記錄，確保服務(wù)同質(zhì)化。01搭建“互聯(lián)互通、智能高效”的信息資源整合平臺(tái)引入人工智能輔助決策系統(tǒng)基于大數(shù)據(jù)和人工智能算法，對(duì)患者再入院風(fēng)險(xiǎn)、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行預(yù)測(cè)，生成個(gè)性化照護(hù)建議。例如，AI系統(tǒng)通過對(duì)1000例COPD患者的數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)“出院后1周內(nèi)未進(jìn)行呼吸功能鍛煉”的患者再入院風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，護(hù)士可重點(diǎn)跟進(jìn)此類患者。完善“階梯式、全覆蓋”的護(hù)士能力提升體系構(gòu)建“理論-實(shí)踐-考核”一體化培訓(xùn)體系-基礎(chǔ)培訓(xùn)：面向所有護(hù)士開設(shè)《延續(xù)護(hù)理理論與實(shí)踐》課程，內(nèi)容包括延續(xù)護(hù)理理念、溝通技巧、法律法規(guī)、常見病護(hù)理規(guī)范等，采用“線上自學(xué)+線下集中授課”模式，學(xué)時(shí)不少于40學(xué)時(shí)。12-考核認(rèn)證：培訓(xùn)后進(jìn)行理論考試與技能考核，通過者頒發(fā)“延續(xù)護(hù)理護(hù)士資格證”，作為崗位聘任和績(jī)效考核的重要依據(jù)。3-?？婆嘤?xùn)：針對(duì)傷口造口、老年護(hù)理、慢病管理等?？品较?，開展“理論授課+工作坊+臨床實(shí)踐”培訓(xùn)，例如“傷口造口工作坊”通過豬皮模擬操作、案例討論，提升護(hù)士實(shí)操能力。完善“階梯式、全覆蓋”的護(hù)士能力提升體系建立“導(dǎo)師制”與“案例庫(kù)”相結(jié)合的實(shí)踐機(jī)制-導(dǎo)師制：由延續(xù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士擔(dān)任導(dǎo)師，采用“一帶一”方式帶教新護(hù)士，重點(diǎn)培養(yǎng)其病情觀察、應(yīng)急處理能力。例如，導(dǎo)師每周跟隨新護(hù)士進(jìn)行1次家庭訪視，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)“居家壓瘡換藥”技巧。-案例庫(kù)建設(shè)：收集延續(xù)護(hù)理典型案例（如“糖尿病足患者居家感染防控”“腦卒中患者誤吸預(yù)防”），制作成標(biāo)準(zhǔn)化教案，用于培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)分享。完善“階梯式、全覆蓋”的護(hù)士能力提升體系加強(qiáng)“繼續(xù)教育與學(xué)術(shù)交流”-與高校合作開設(shè)“延續(xù)護(hù)理”方向在職研究生課程，鼓勵(lì)護(hù)士提升學(xué)歷；-每年舉辦“延續(xù)護(hù)理學(xué)術(shù)論壇”，邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)外專家分享前沿動(dòng)態(tài)，組織護(hù)士開展科研項(xiàng)目，推動(dòng)理論與實(shí)踐創(chuàng)新。健全“激勵(lì)與保障并重”的資源整合長(zhǎng)效機(jī)制改革績(jī)效考核體系-量化延續(xù)護(hù)理工作量：將電話隨訪、家庭訪視、在線咨詢、健康教育等服務(wù)項(xiàng)目折算為“延續(xù)護(hù)理積分”，1次家庭訪視=5積分，1小時(shí)在線咨詢=2積分，積分與績(jī)效工資直接掛鉤。-注重質(zhì)量指標(biāo)考核：將患者滿意度、再入院率、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)納入考核，權(quán)重不低于30%。例如，某醫(yī)院規(guī)定，護(hù)士負(fù)責(zé)的患者再入院率每降低1%，績(jī)效工資增加5%。健全“激勵(lì)與保障并重”的資源整合長(zhǎng)效機(jī)制完善職業(yè)發(fā)展通道-設(shè)立延續(xù)護(hù)理專業(yè)職稱序列：在護(hù)士職稱晉升中，增加“延續(xù)護(hù)理實(shí)踐能力”“科研成果轉(zhuǎn)化”等評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)優(yōu)秀的延續(xù)護(hù)理護(hù)士破格晉升。-提供進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)：每年選派10%的延續(xù)護(hù)理護(hù)士赴國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，優(yōu)先安排其參加國(guó)際延續(xù)護(hù)理會(huì)議。健全“激勵(lì)與保障并重”的資源整合長(zhǎng)效機(jī)制強(qiáng)化執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)保障-購(gòu)買執(zhí)業(yè)責(zé)任險(xiǎn)：為所有延續(xù)護(hù)理護(hù)士購(gòu)買執(zhí)業(yè)險(xiǎn)，保障其在執(zhí)業(yè)過程中發(fā)生的人身傷害或醫(yī)患糾紛風(fēng)險(xiǎn)；-制定應(yīng)急預(yù)案：針對(duì)居家護(hù)理中的突發(fā)情況（如患者暈厥、交通意外），建立“醫(yī)院-社區(qū)-家屬”聯(lián)動(dòng)響應(yīng)機(jī)制，確保15分鐘內(nèi)啟動(dòng)救援。健全“激勵(lì)與保障并重”的資源整合長(zhǎng)效機(jī)制推動(dòng)政策與社會(huì)支持-爭(zhēng)取醫(yī)保政策支持：聯(lián)合醫(yī)保部門推動(dòng)將“居家訪視”“遠(yuǎn)程護(hù)理”等項(xiàng)目納入醫(yī)保支付，探索“按人頭付費(fèi)”“按服務(wù)單元付費(fèi)”的支付方式；-引入社會(huì)力量參與：與慈善組織、企業(yè)合作，設(shè)立“延續(xù)護(hù)理公益基金”，為經(jīng)濟(jì)困難患者提供免費(fèi)服務(wù)；與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、家政公司合作，構(gòu)建“醫(yī)療+養(yǎng)老+護(hù)理”一體化服務(wù)模式。06實(shí)踐案例：某三甲醫(yī)院延續(xù)護(hù)理資源整合的成效與啟示案例背景我院作為區(qū)域醫(yī)療中心，2019年起開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)，初期面臨護(hù)士“不愿做、不會(huì)做”、患者“找不到、不信任”等問題。2019年，我們通過實(shí)施護(hù)士資源整合策略，逐步構(gòu)建了“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”協(xié)同的延續(xù)護(hù)理服務(wù)體系。具體做法1.人力資源整合：組建由15名專科護(hù)士、20名社區(qū)護(hù)士、10名家政人員組成的延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，明確?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)復(fù)雜病例、社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)常規(guī)隨訪、家政人員負(fù)責(zé)生活照護(hù)的分工。2.信息平臺(tái)搭建：上線“延續(xù)護(hù)理云平臺(tái)”，整合住院與社區(qū)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)患者信息實(shí)時(shí)共享；開發(fā)微信小程序，提供在線咨詢、預(yù)約訪視、健康檔案查詢等功能。3.能力提升體系：開展“延續(xù)護(hù)理專項(xiàng)培訓(xùn)”，培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)60學(xué)時(shí)，考核通過率100%；建立“導(dǎo)師制”，5名?？谱o(hù)士帶教10名新護(hù)士。4.激勵(lì)機(jī)制完善：將延續(xù)護(hù)理積分占比提升至績(jī)效的20%，患者滿意度每提高1%，績(jī)效增加3%；為護(hù)士購(gòu)買執(zhí)業(yè)險(xiǎn)，制定家庭訪視應(yīng)急預(yù)案。成效分析經(jīng)過3年實(shí)踐，我院延續(xù)護(hù)理服務(wù)取得顯著成效：-服務(wù)覆蓋面擴(kuò)大：延續(xù)護(hù)理患者從2019年的320例增至2022年的2100例，服務(wù)半徑覆蓋周邊10個(gè)社區(qū)。-患者